Файл: endokrinologia.pdf

435

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Дефицит гормона роста органического происхождения: врож-

денная и приобретенная форма.

Другие причины низкорослости

Идиопатическая низкорослость: семейная, несемейная.

• 

Клинически определенные синдромы с хромосомной абер-

• 

рацией: Тернера, Дауна, дисгенезия гонад.
Клинически определенные синдромы без хромосомной абер-

• 

рации: Сильвера–Расселла, Нунан, Реклингхаузена, де Ланге, 
Вильямса, Блума, Прадера–Вилли, Рубинштейна.
Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос-

• 

лостью, без стигм.
Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос-

• 

лостью, со стигмами: вследствие перинатальных инфекций, 
приема матерью ЛС, курения или злоупотребления алкого-
лем и др.
Скелетные дисплазии: ахондроплазия, гипохондроплазия, 

• 

несовершенный остеогенез и др.
Болезни костного метаболизма: мукополисахаридоз, муко-

• 

липидоз и др.
Метаболические болезни: болезнь накопления гликогена, 

• 

болезнь накопления липидов, фенилкетонурия и др.
Ятрогенная низкорослость.

• 

Диагностика

См. «Измерение роста и его оценка».
Дефицит роста определяют по перцентильным таблицам вари-

антов нормального роста. Анализируют кривую роста ребенка с 
учетом границ его конечного роста, рассчитанного на основании 
среднего роста родителей:

прогнозируемый конечный рост для мальчика =

[(рост отца + рост матери + 13 см)/2] ± 10 см.

прогнозируемый конечный рост для девочки =

[(рост отца + рост матери – 13 см)/2] ± 10 см.

Если экстраполируемый конечный рост ребенка по данным ро-

ста в момент осмотра с учетом костного возраста находится ниже 
пределов рассчитанного интервала конечного роста, то следует 
говорить о патологически низком росте.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь 

для исключения различных форм скелетных дисплазий как при-
чин низкорослости. В частности, целесообразно вычислять коэф-
фициент «верхний/нижний сегмент», размах рук.

Степень оссификации эпифизарных зон роста — важный кри-

терий в диагностике нанизма и прогнозе конечного роста.

При первичном дефиците роста задержка костного созревания 

либо отсутствует, либо слабовыражена (скелетные дисплазии, 
синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста, 

436

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста, 
особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное 
отставание костного возраста от хронологического (>2 лет).

Рентгенологическое исследование черепа

 проводят в це-

лях визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния 
костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло не-
редко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла 
наблюдают при краниофарингиоме: истончение и порозность сте-
нок, расширение входа, супра- или интраселлярные очаги обыз-
вествления. При повышенном внутричерепном давлении видно 
усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

При 

КТ и МРТ головного мозга

 у пациентов с идиопатиче-

ским гипопитуитаризмом выявляют морфологические и струк-
турные изменения: гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение 
гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром пустого 
турецкого седла. КТ и МРТ головного мозга показаны при любом 
подозрении на внутричерепную патологию (объемный процесс).

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) и 

семейная низкорослость (или нормальная вариантная низкорос-
лость) укладываются в понятие вариантов нормального роста. 
Дети от родителей с низким ростом, как правило, низкорослы в 
той же степени, что и родители, за счет генетически запрограм-
мированных потенций роста. Дети от родителей, в анамнезе кото-
рых задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности 
унаследуют данный характер развития.

Дети с КЗРП имеют нормальные рост и массу тела при рожде-

нии, растут нормально до 1–2 лет, затем скорость роста снижа-
ется и кривая роста находится несколько ниже 3-го перцентиля 
и параллельна ему. Костный возраст, как правило, соответствует 
возрасту роста, скорость роста — не менее 5 см в год. В пробах на 
стимуляцию выявляют значительный выброс СТГ (>10 нг/мл), 
но интегрированная суточная секреция СТГ крови снижена. Пу-
бертат нормальный, но задержан на сроки отставания костно-
го возраста и наступает при достижении костного созревания у 
мальчиков 11,5–12, у девочек — 10,5–11 лет. Сроки достижения 
конечного роста сдвинуты во времени, конечный рост обычно 
нормальный и без гормональной терапии.

Лечение

Есть данные об эффективном лечении рекомбинантным гор-

моном роста человека детей с КЗРП, внутриутробной задержкой 
роста, семейной низкорослостью, синдромами Тернера, Расселла–
Сильвера, Прадера–Вилли, анемией Фанкони, болезнью Иценко–
Кушинга, гликогенозами, с состоянием после облучения по поводу 
лейкемии и опухолей мозга, после трансплантации почки, с ХПН, 
скелетными дисплазиями. Вместе с тем отсутствуют достоверные 
данные о более высоком конечном росте детей с КЗРП, получав-
ших лечение гормоном роста, чем не получавших его, несмотря на 

437

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

то что за определенный период времени (2–3 года) лечение СТГ 
существенно ускоряет скорость роста.

У мальчиков с КЗРП старше 12 лет с задержкой костного воз-

раста не менее чем на 2 года от хронологического возможно 
кратковременное лечение короткими курсами небольших доз 
анаболических стероидов (нероболила

♠

, ретаболила

♠

). При этом 

необходим строгий контроль за ростом ребенка (не реже 1 раза в 
6 мес). При быстром прогрессировании костного созревания ле-
чение прекращают.

Гипофизарная карликовость (соматотропная недостаточность)

Однократное измерение СТГ в крови для диагностики сомато-

тропной  недостаточности не имеет диагностического значения 
вследствие импульсного характера секреции СТГ и возможно-
сти получения крайне низких (нулевых) базальных значений 
СТГ даже у здоровых детей. В связи с этим изучают спонтанную 
секрецию гормона роста в крови, определяют пик выброса СТГ 
на фоне стимуляции, исследуют ИФР и их связывающие белки 
в крови.

Провокационные тесты основаны на способности различ-

ных фармакологических препаратов стимулировать секрецию 
и выброс СТГ соматотрофами. В клинической практике наибо-
лее широко используют пробы с инсулином, клонидином, СТГ 
рилизинг-гормоном, аргинином, леводопой, пиридостигмина 
бромидом (табл. 13-7).

Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют 

при пике выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частич-
ный дефицит — при пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих 

проб — эутиреоидное состояние ЩЖ. В случае гипотиреоза необ-
ходим предварительный курс лечения тиреоидными препаратами 
в течение 3–4 нед. Кроме того, дети с ожирением имеют снижен-
ную реакцию СТГ на стимуляцию.

Для одновременной оценки нескольких гипофизарных функ-

ций удобно проводить комбинированные тесты с различными ги-
поталамическими рилизинг-гормонами [инсулин + тиролиберин 
(TRH) + люлиберин (LHRH-тест), СТГ рилизинг-гормон + TRH + 
LHRH-тест, СТГ рилизинг-гормон + кортиколиберин (CRH) + 
LHRH + TRH-тест]. Например, при пробе с СТГ рилизинг-гор-
мон + тиролиберин + люлиберин во внутривенную канюлю 
последовательно вводят СТГ рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиро-
либерин (7 мкг/кг, максимально 400 мкг), люлиберин (100 мкг). 
Наличие базальных низких уровней ТТГ и свободного Т

4

 в соче-

тании с отсутствием или пролонгированной реакцией ТТГ на TRH 
свидетельствует о сопутствующем вторичном гипотиреозе. От-
сутствие реакции выброса гонадотропинов на LHRH (повышение 
более чем в 2 раза от базального уровня) в сочетании с низкими 
базальными уровнями половых гормонов указывает на вторич-
ный гипогонадизм.

438

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Таблица 13-7. 

Соматотропинстимулирующие тесты

Препарат

Механизм 

действия

Доза, метод 

введения

Время 

забора 

проб крови 

после 

введения, 

мин

Пик 

выброса 
СТГ, мин

Побочные 

эффекты

Инсулин

Активация 
гипоталамиче-
ских нейронов, 
стимулирующих 
секрецию СТГ 
рилизинг-
гормона

0,1 ЕД/кг, в/в 0, 15, 30, 

45, 60, 90, 
120

30–60

Гипогликемия

Клонидин

Нейротрансмит-
тер, адренерги-
ческий агонист

0,15 мг/м

2

, 

внутрь

0, 30, 60, 
90, 120, 
150

90–120

Артериальная 
гипотензия, 
сонливость

СТГ 
рили зинг-
гормон

Гипоталамиче-
ский рилизинг-
фактор

1 мкг/кг, в/в

0, 15, 30, 
45, 60, 90, 
120

30–60

–

Леводопа

Нейротрансмит-
тер, допаминер-
гический аго-
нист. Стимулиру-
ет освобождение 
СТГ рилизинг-
гормона

125 мг 
(масса тела 
<15 кг)
250 мг 
(масса тела 
15–30 кг)
500 мг 
(масса тела 
>30 кг), 
внутрь

0, 45, 60, 
120, 150

45–90

Тошнота, 
рвота, 
головная боль

L-аргинин 
гидрохло-
рид

Метаболический 
стимулятор, 
аминокислота. 
Стимулирует 
освобождение 
СТГ рилизинг-
гормона

0,5 г/кг 10% 
раствор, 
в 0,9% 
растворе 
натрия 
хлорида, 
в/в, инфузия 
в течение 
30 мин

0, 15, 30, 
45, 60, 90, 
120

30–60

Гипогликемия, 
покраснение 
лица

Глюкагон

Относительная 
гипогликемия

100 мкг/м

2

, 

максималь-
ная доза 
1 мг, в/м

0, 60, 90, 
120, 150, 
180

120–180

Тошнота, 
рвота, поздняя 
гипогликемия

Наиболее диагностически значимые константы в выявлении 

дефицита СТГ у детей — ИФР, в частности, ИФР-1 (соматоме-
дин С) и ИФР-2.

Для 

лечения

 гипофизарного нанизма в качестве ЗГТ исполь-

зуют генно-инженерные препараты гормона роста человека. В на-
стоящее время в России разрешены к использованию следующие 
препараты соматотропина:

генотропин

• 

♠

 (Genotropin

♠

);

нордитропин Симплекс

• 

♠

 (Norditropin Simplex

♠

);

сайзен

• 

♠

 (Saizen

♠

);

439

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

хуматроп

• 

♠

 (Humatrope

♠

);

растан

• 

♠

.

Рекомендуемая стандартная доза гормона роста при лечении 

классического дефицита СТГ составляет 0,033 мг/(кг

×

сут) под-

кожно ежедневно в 20:00–22:00.

Лечение необходимо продолжать до закрытия зон роста или до 

достижения социально приемлемого роста.

При сочетании гипофизарного нанизма с множественным де-

фицитом гормонов аденогипофиза проводят соответствующую 
ЗГТ тиреоидными препаратами (L-тироксином), глюкокортикои-
дами (гидрокортизоном), половыми стероидами.

Синдром Шерешевского–Тернера (дисгенезия гонад)

Низкорослость является наиболее частым клиническим про-

явлением синдрома  

Шерешевского–Тернера. Данный синдром 

должен быть заподозрен в первую очередь у девочек с необъясни-
мым отставанием в росте. Учитывая мозаичные формы синдро-
ма Шерешевского–Тернера (45 ХО/46 ХХ, 45 ХО/46 Х i(Хq), 46 
Xi(Xq), 45 ХО/46 Х, rX и др.) с минимальным набором типичных 
клинических симптомов или даже их отсутствием, всем девочкам 
с задержкой роста (SDS роста 

≤

2 SDS) обязательно исследование 

кариотипа на первом этапе диагностического поиска.

Характер роста у девочек с синдромом Шерешевского–Тернера 

представлен умеренной задержкой внутриутробного развития 
(средняя длина и масса тела новорожденных примерно на 1 SD 
ниже нормальных показателей и составляет в среднем 48,3 см и 
2800 г соответственно), относительно нормальной скоростью 
роста с рождения до 3 лет жизни, прогрессирующим снижением 
скорости роста с 3 до 14 лет и далее — низкой скоростью роста в 
течение нескольких лет с отсроченным закрытием зон роста. Ко-
нечный рост при синдроме Шерешевского–Тернера составляет в 
среднем 142,0–146,8 см.

Помимо задержки роста клиническая симптоматика включает 

лимфатический отек кистей и стоп в период новорожденности, 
короткую шею с крыловидными складками различной выражен-
ности, низкий уровень роста волос на шее сзади, птоз век (чаще 
двусторонний), микрогнатию, эпикант, готическое  нёбо, дефор-
мацию ушных раковин, бочкообразную грудную клетку с широко 
расставленными сосками, сколиоз, вальгусную девиацию локте-
вых суставов, деформацию Маделунга, укорочение и утолщение 
пальцев, типичную дерматоглифику, дисплазию ногтей, множе-
ственные пигментные невусы.

Провокационные тесты на стимуляцию гормона роста прово-

дят только у пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера, чья 
ростовая кривая отклоняется от таковой для данного синдрома. 
Большинство пациенток в детстве имеют нормальный ответ гор-
мона роста на стимуляцию. Сниженные уровни гормона роста в 
период пубертата связаны, вероятно, с низким уровнем половых 
стероидов.