Файл: endokrinologia.pdf

440

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Из сопутствующих патологий при синдроме Шерешевского–

Тернера часто встречаются врожденные пороки левых отделов 
сердца (аорты и аортальных клапанов), врожденные пороки по-
чек и мочевыводящей системы, НТГ, АИТ, средний отит. Также 
описаны АГ, алопеция, витилиго, патология ЖКТ [кровотечения 
вследствие сосудистых мальформаций (телеангиоэктазий), ге-
мангиом, флебэктазий; болезнь Крона].

Половой  инфантилизм — одна из наиболее общих черт у дево-

чек с синдромом Шерешевского–Тернера. Свыше 90% пациенток 
имеют дисгенезию гонад, проявляющуюся клинической симпто-
матикой первичного гипогонадизма и бесплодием. Гормональный 
профиль характеризуется выраженным повышением уровней го-
надотропинов в сыворотке крови, особенно ФСГ. У 10–20% па-
циенток степень секреции эстрогенов достаточна для индукции 
спонтанного пубертата, и у 2–5% — для спонтанного менархе и 
беременности без медицинского вмешательства. Такое бывает у 
девочек с мозаичным вариантом кариотипа (45 ХО/46 ХХ) или 
структурными нарушениями хромосом и отсутствием крыловид-
ных складок на шее.

Синдром Нунан

Клиническая симптоматика при синдроме  

Нунан сходна с 

таковой при синдроме Шерешевского–Тернера, однако при 
первом не описана патология половых хромосом и очевидный 
путь наследования — аутосомно-доминантный. Приблизитель-
но у 50% пациентов с синдромом Нунан выявляют гетерозигот-
ные миссенс-мутации гена 

PTPN11

  (

Protein

-

Tyrosine Phospatase

, 

Nonreceptor

-

type 11

), картированного на хромосоме 12q24). По-

ражаются дети обоих полов, что свидетельствует о неправомоч-
ности такого названия синдрома Нунан, как «мужской Тернер». 
Как и при синдроме Шерешевского–Тернера, дети имеют крыло-
видные складки на шее, низкий уровень роста волос на шее сзади, 
птоз, 

Cubitus valgus

, аномалию ушей.

Врожденная сердечная патология включает преимущественно 

вовлечение правых отделов сердца (клапанов легочного ствола), 
а не левых, как при синдроме Шерешевского–Тернера. Характер-
ны микропенис и крипторхизм, пубертат часто задержан или не-
полный. Задержку умственного развития наблюдают в 25–50% 
случаев.

Синдром Сильвера–Расселла

Для синдрома  Сильвера–Расселла характерны внутриутробная 

задержка роста с последующим постнатальным дефицитом роста 
и ряд типичных дисморфичных черт. Заболевание клинически и 
генетически гетерогенно. При синдроме Сильвера–Расселла опи-
саны нарушения, вовлекающие хромосомы 7, 8, 15, 17 и 18, однако 
наиболее вероятные кандидаты — хромосомы 7 и 17. Изменения 
включают сбалансированные транслокации с точками разры-
ва в 17q23,3–q25, гомозиготную делецию гена ХГЧ (

CSH1

) на 

441

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

17q24,1; материнскую юнипатентную дисомию для хромосомы 7 
[mUPD(7)]. Клиническая симптоматика включает низкую массу 
и длину тела при рождении, постнатальное отставание в росте. 
Треугольное лицо маленьких размеров, узкие губы с опущенными 
уголками («рыбий рот»), укорочение и искривление (клинодак-
тилия) V пальца кистей и стоп, врожденную гемигипертрофию, 
ведущую к асимметрии туловища и конечностей и нарушению по-
ходки, ППС у ряда пациентов.

Внутриутробная задержка роста

Внутриутробная задержка роста (IUGR

 — IntraUterine Growth 

Retardation

), или SGA

 (Small for Gestational Age

 — «малые для ге-

стационного возраста»), — клиническое состояние, характеризу-
ющееся недостаточным ростом плода: длина тела при рождении 
ниже 2 SD для гестационного возраста и пола и/или масса тела 
при рождении менее 2500 г при сроке беременности не менее 
37 нед.

Около трети случаев внутриутробной задержки роста вызыва-

ются генетическими изменениями, остальные 70% — следствие 
материнских и/или плацентарных факторов.

Фетальные факторы включают генетические нарушения, 

врожденные мальформации, метаболические нарушения, инфек-
ции и многоплодную беременность. Хромосомные аберрации 
встречаются у 5–7% детей с внутриутробной задержкой роста, из 
них трисомия 21, трисомия 18 и синдром Тернера — наиболее ча-
стые. Недостаточность плаценты — одна из наиболее общих при-
чин внутриутробной задержки роста. АГ, СД, системная красная 
волчанка, патология почек, коллагеновые сосудистые заболева-
ния — наиболее выраженные факторы риска для развития вну-
триутробной задержки роста. К факторам риска относят также 
инфекции (вирусную, бактериальную, протозойную), курение и 
прием алкоголя во время беременности.

Внутриутробная задержка роста встречается у 2,5–10% ново-

рожденных, из них у 8–20% отсутствует постнатальный скачок 
роста в первые 2 года жизни. Дети с внутриутробной задержкой 
роста имеют повышенный риск (~30%) низкорослости во взрос-
лом состоянии.

В большинстве случаев низкорослые дети с внутриутробной 

задержкой роста имеют нормальную секрецию гормона роста. 
Предполагают, что низкорослость при внутриутробной задержке 
роста — результат сниженной чувствительности к гормону роста. 
Однако у части детей с внутриутробной задержкой роста сниже-
на суточная секреция гормона роста и нарушен ее ритм, снижены 
уровни ИФР-1 и ИФР-связывающего белка-3.

Синдром Прадера–Вилли

Синдром  Прадера–Вилли — редкое генетическое заболевание, 

частота его составляет около 1:16 000 новорожденных. Синдром 
Прадера–Вилли представляет наиболее частую причину выра-

442

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

женного синдромального ожирения у детей. Молекулярной осно-
вой синдрома Прадера–Вилли является потеря генов короткого 
плеча отцовской хромосомы 15 как следствие делеции генов, ма-
теринской юнипатентной дисомии, ошибок импритинга.

В период новорожденности и раннего детства присутствуют 

мышечная гипотония, затруднение питания, низкая масса тела, 
у мальчиков — микропенис и крипторхизм. В возрасте 2–4 лет 
развивается ожирение вследствие повышенного аппетита и не-
контролируемого приема пищи. Характерны задержка роста, 
маленькие размеры стоп и кистей, отставание в психомоторном 
развитии. Умеренная внутриутробная и постнатальная задержка 
роста сопровождается отсутствием пубертатного скачка роста и 
низкорослостью во взрослом состоянии: рост мужчин составляет 
152–162, рост женщин — 145–150 см. Характерны миндалевид-
ные глаза, косоглазие, треугольный рот. Психиатрические и по-
веденческие проблемы включают навязчивые страхи, депрессию, 
психозы. У взрослых пациентов с синдромом Прадера–Вилли от-
мечается повышенная частота дыхательных расстройств во время 
сна. Во избежание фатальных случаев рекомендуют тщательно 
контролировать функцию дыхательной системы у всех новорож-
денных с синдромом Прадера–Вилли и подозревать его у всех но-
ворожденных с мышечной гипотонией.

Основным доказанным нарушением на уровне гипоталамуса 

является гонадотропная недостаточность. Вместе с тем все боль-
ше данных указывает на то, что при синдроме Прадера–Вилли 
есть дефицит гормона роста вследствие гипоталамической дис-
регуляции, приводящий не только к нарушенному росту, но и к 
ожирению и дефициту общей массы тела. Ответ гормона роста на 
стимуляцию инсулином, аргинином, клонидином и леводопой

♠

находится на нижней границе нормы или снижен. Аналогичным 
образом снижена 24-часовая интегрированная концентрация 
гормона роста и секреция гормона роста, индуцированная сном. 
Уровни ИФР-1 в крови как снижены, так и нормальные. Есть дан-
ные о более высоких уровнях грелина в крови у детей с синдро-
мом Прадера–Вилли, чем у детей с ожирением без него.

Синдром Дауна (трисомия 21)

В среднем длина тела новорожденного на 2–3 см, а масса тела 

на 500 г меньше, чем в нормальной популяции. Отставание в 
росте ребенка сохраняется в постнатальном периоде и сопрово-
ждается задержкой скелетного созревания. Пубертатный скачок 
слабый и также задержан во времени. Конечный рост составляет 
135–170 см у мужчин и 127–158 см у женщин. Часто встречается 
гипотиреоз.

Патология костной системы

Врожденная патология костной системы — одна из распро-

страненных причин низкорослости у детей.

Остеохондродисплазии представляют гетерогенную группу 

заболеваний, характеризующихся патологией непосредственно 

443

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

хряща или кости или того и другого. Описано более 100 остеохон-
дродисплазий, классификация которых включает:

патологию длинных трубчатых костей и позвоночника, 

• 

проявляющуюся с рождения (танатоформную дисплазию, 
ахондроплазию, хондроэктодермальную дисплазию, ме-
замиелические дисплазии) или в более позднем возрасте 
(гипохондроплазию, дисхондростеоз, метафизарные хон-
дродисплазии);
дефекты развития хряща и фиброзного компонента скелета 

• 

(множественные хрящевые экзостозы, фиброзную диспла-
зию);
дефекты толщины кортикального слоя диафизов и/или 

• 

моделирование диафизов (несовершенный остеогенез, 
ювенильный идиопатический остеопороз, диафизарную 
дисплазию).

Клинические и рентгенологические данные являются ключе-

выми в диагностике остеохондродисплазий. Иногда диагноз мо-
жет быть поставлен уже при рождении или даже пренатально с 
помощью УЗИ. В диагностике важен семейный анамнез, хотя мно-
гие случаи представляют мутации 

de novo

. Необходимо тщатель-

ное измерение пропорций тела, таких как рост сидя, коэффициент 
«верхний/нижний сегмент», размах рук, окружность головы.

 Ахондроплазия

 — аутосомно-доминантное заболевание, одна 

из наиболее частых форм остеохондродисплазий. Молекулярной 
основой ахондроплазии является мутация в гене рецептора 3 фак-
тора роста фибробластов (

FGFR

3

), картированного на коротком 

плече хромосомы 4 (4p16,3).

Клиническая картина характерна уже при рождении: крупная 

голова с большой мозговой частью и резко увеличенными род-
ничками, диспропорциональное телосложение за счет ризоме-
лического укорочения конечностей, короткие широкие кисти и 
стопы. У детей первого года жизни отмечают разболтанность в 
коленных суставах. В дальнейшем характерны выраженная за-
держка роста за счет укорочения конечностей; крупная голова, 
нависающий лоб, седловидный нос, прогнатизм; укорочение и 
утолщение пальцев (кисть в виде трезубца), изодактилия; пояс-
ничный лордоз (размеры таза уменьшены, таз наклонен вперед); 
раскачивание при ходьбе. Половое развитие не нарушено. Интел-
лект сохранен. Конечный рост составляет у мужчин около 131, у 
женщин — около 124 см.

Характерный рентгенологический признак — сужение рассто-

яния между корнями дужек поясничных позвонков в каудальном 
направлении. Отмечается также укорочение диафизов длинных 
трубчатых костей, укорочение и утолщение фаланг пальцев, пяст-
ных костей, утолщение и чашеобразное расширение метафизов, 
деформация суставных поверхностей кистей, относительное уд-
линение малоберцовой кости. Крылья подвздошной кости укоро-
чены и развернуты, крыши вертлужных впадин горизонтальны. 

444

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Уменьшение размеров большого затылочного отверстия может 
вести к развитию гидроцефалии и компрессии спинного мозга в 
шейном отделе. Сужение спинномозгового канала может быть 
причиной компрессии спинного мозга, повреждения дисков и, со-
ответственно, неврологической симптоматики в зрелом возрасте.

 Гипохондроплазия

 — аутосомно-доминантное заболевание, 

высока частота спорадических случаев. Гипохондроплазия ха-
рактеризуется низким ростом, диспропорционально короткими 
конечностями ризомелического типа и поясничным лордозом. 
Характерные рентгенологические изменения: отсутствие увели-
чения расстояния между отростками позвонков в поясничном 
отделе позвоночника L

1

–L

5

 или уменьшение этого расстояния, 

уменьшение объема крыльев подвздошной кости, укорочение 
длинных трубчатых костей ризомелического типа, удлинение 
малоберцовой кости, неровность контуров метафизов трубчатых 
костей.

Задержка роста становится заметной у ребенка после 3–4-

летнего возраста и постепенно прогрессирует по мере взросления. 
Диспропорциональность скелета нередко проявляется только в 
пубертатном возрасте. Пубертатный скачок роста либо отсутству-
ет, либо выражен слабо. Пубертат не нарушен, интеллект сохра-
нен. Конечный рост составляет 130–150 см.

Несовершенный

остеогенез

 (

osteogenesis imperfecta

) относится 

к группе диафизарных дисплазий. Характерно аутосомно-доми-
нантное наследование с высокой пенетрантностью, значи тельна 
доля спорадических случаев. Отмечают частые переломы, серо-си-
ние склеры и тугоухость. Зубы прорезываются поздно, характерен 
кариес. Основной рентгенологический признак — распространен-
ный остеопороз всего скелета. Кортикальный слой истончен на 
всем протяжении костей. Поперечный размер диафизов костей 
уменьшен, кости истончены. Классификация согласно генетиче-
ским вариантам включает следующие типы.

Тип 1 (взрослый, умеренная тяжесть костных изменений) — 

• 

аутосомно-доминантный, переломы при рождении или в те-
чение первого десятилетия жизни. Конечный рост ниже, чем 
у здоровых родственников. Характерны голубые склеры, 
сколиоз, слабость в суставах, ранняя тугоухость с нормаль-
ным (тип 1А) или нарушенным (тип 1В) дентиногенезом.
Тип 2 (перинатально-летальная форма) — аутосомно-

• 

доминантный или рецессивный, характеризуется снижени-
ем минерализации скелета и компрессионными переломами 

in utero

.

Тип 3 (подростковый) — аутосомно-доминантный или ре-

• 

цессивный, характеризуется тяжелыми прогрессирующими 
деформациями длинных трубчатых костей вследствие ча-
стых переломов, кифосколиозом и низкорослостью. Также 
встречаются голубые склеры, исчезающие с возрастом, и на-
рушенный дентиногенез.