Файл: endokrinologia.pdf

445

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Тип 4 — доминантный, с широкой вариабельностью клини-

• 

ческой симптоматики.

Вторичная задержка роста

Нарушение питания

Причиной задержки роста может быть неадекватное питание 

ребенка как в количестве, так и в качестве. Нарушенный рост при 
этих состояниях (например, при  квашиоркоре) часто характери-
зуется повышенными концентрациями базального или стимули-
рованного гормона роста при сниженных концентрациях ИФР-1. 
Таким образом, данные состояния можно рассматривать как фор-
му нечувствительности к гормону роста.

Анорексия — типичная черта почечной недостаточности и вос-

палительных заболеваний кишечника, встречается при врожден-
ных («синих») пороках сердца, ХСН, заболеваниях ЦНС и других 
состояниях. Недостаточное поступление пищи наблюдают при 
соблюдении разнообразных диет, в основном у девочек в пери-
од пубертата. Нервная анорексия является крайним вариантом 
такого добровольного ограничения пищи, и при ее наличии до 
закрытия зон роста часто ведет к нарушенным процессам роста и 
задержке пубертата.

Нарушение всасывания

Заболевания кишечника, связанные с нарушенной абсорбцией 

белка, могут вызывать задержку роста у детей. Болезнь  Крона и 
 целиакию необходимо учитывать в дифференциальной диагно-
стике при необъяснимой низкорослости у ребенка. При болезни 
Крона в патогенез низкорослости вовлечена не только мальаб-
сорбция, но также хроническое воспаление, анорексия, неадек-
ватное поступление минералов, применение глюкокортикоидов.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Врожденные («синие») пороки сердца и застойная сердечная 

недостаточность могут быть причинами низкорослости у ребенка. 
Поскольку сердечные пороки у детей, как правило, врожденные, 
многие новорожденные имеют сопутствующие признаки дисмор-
фии и внутриутробной задержки роста. Постнатальная задержка 
роста связана в основном с гипоксией и повышенной потребно-
стью сердца в энергии. После хирургического вмешательства ча-
сто восстанавливается нормальный процесс роста.

Патология почек

Заболевания почек, сопровождающиеся нарушением функций, 

могут приводить к выраженной задержке роста. Как  уремия, так 
и почечный тубулярный  ацидоз могут проявляться низкоросло-
стью до появления других клинических симптомов. Факторы, во-
влеченные в патогенез низкорослости, включают потерю белка, 
неадекватное образование 1,25-дигидроксихолекальциферола, 
резистентность к инсулину, хроническую анемию, метаболиче-
ский ацидоз. Уровни ИФР-1 и -2, как правило, находятся в преде-

446

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

лах нормы, но повышение уровней ИФР-связывающих белков, 
особенно ИФР-связывающего белка-1, может приводить к по-
давлению их эффектов. ХПН ассоциирована с рядом изменений 
в системе «гормон роста–ИФР–ИФР-связывающий белок», а 
именно с повышенным пульсирующим освобождением гормона 
роста. При ХПН биоактивность ИФР-1 снижена в результате по-
вышенных уровней ИФР-связывающих белков-1, 2, 4 и 6.

Заболевания легких

Любое состояние, сопровождаемое хронической  

гипоксией, 

может приводить к задержке роста. Классическими примерами 
патологии легких, сочетанной с низкорослостью, служат кистоз-
ный фиброз и бронхиальная астма, длительно леченная глюко-
кортикоидами.

Заболевания крови

Хронические анемии могут сопровождаться задержкой ро-

ста ребенка. Нарушенное поступление кислорода в ткани, повы-
шенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, повышенные 
энергетические затраты на гемопоэз и нарушение питания рас-
сматривают как основные факторы, вовлеченные в патогенез 
низкорослости. При B-талассемии описаны нарушенный синтез 
ИФР-1, гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм.

Ревматоидный артрит

Задержка роста — частое осложнение ювенильного ревмато-

идного артрита у детей. Причины задержки роста включают хро-
нический воспалительный процесс, повреждения на уровне кости 
и суставов, а также нарушение питания. Осложнения активного 
ювенильного ревматоидного артрита в плане метаболических 
нарушений и задержки роста усугубляются терапией глюкокор-
тикоидами. Глюкокортикоиды — функциональные антагонисты 
гормона роста — оказывают влияние как на высвобождение, так и 
на эффекты гормона роста на органы-мишени.

Рахит

Недостаток витамина D в организме может быть важной 

причиной нарушенного роста скелета и, в конечном итоге, 
низкорослости. Часто гиповитаминоз D сочетается с другими 
причинами дефицита роста (неадекватным питанием, наруше-
нием всасывания в кишечнике, патологией печени и ХПН). При 
изолированном гиповитаминозе D (следствие пониженного 
поступления в организм витамина D и отсутствия адекватной 
инсоляции солнечными лучами) ребенок имеет типичную сим-
птоматику рахита.

Х-сцепленный витамин D-резистентный (гипофосфатеми-

ческий) рахит развивается вследствие сниженной реабсорбции 
фосфатов в канальцах почки. Клиническая симптоматика обыч-
но представлена значительным искривлением ног и низкорос-
лостью. Метаболические и скелетные нарушения не купируются 
приемом витамина D.

447

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Лечение включает прием фосфатов внутрь, но такая терапия 

часто приводит к нарушенной абсорбции кальция в кишечнике. 
Добавление витамина D к лечению фосфатами повышает аб-
сорбцию кальция в кишечнике и предотвращает гипокальцие-
мию.

Псевдогипопаратиреоз

Задержка роста — частое клиническое проявление манифе-

стации  псевдогипопаратиреоза. При классическом варианте за-
болевания присутствует сочетание низкорослости и характерных 
дисморфичных черт, гипокальциемии и гиперфосфатемии, вто-
ричной резистентности органов-мишеней к ПТГ. Дети с данным 
заболеванием помимо низкорослости имеют ожирение, округлое 
лицо, короткие пястные кости, подкожные кальцификаты и за-
держку умственного развития.

Врожденные нарушения метаболизма

Врожденные нарушения обмена белков, углеводов и липидов 

(болезнь накопления гликогена, мукополисахаридозы, мукопо-
лидозы) часто сопровождаются низкорослостью. Многие врож-
денные метаболические нарушения ассоциированы со скелетной 
дисплазией.

Патология эндокринной системы

Гипотиреоз

. Постнатальная задержка роста характерна для 

детей с врожденным  

гипотиреозом. Неонатальный скрининг 

врожденного гипотиреоза способствует его ранней диагностике 
и лечению, что предотвращает нарушение процессов роста и раз-
вития ребенка.

У ребенка с низким ростом, чей анамнез и антропометрия 

предполагают дефицит гормона роста, выявление дефицита гор-
мона роста/ИФР-1 требует проведения стимулирующих тестов 
и определения уровней ИФР-1/ИФР-связывающего белка-3, но 
после того как исключен гипотиреоз.

Задержка роста может быть симптомом манифестации гипо-

тиреоза, причиной которого в большинстве случаев может быть 
АИТ. Изолированный вторичный и третичный гипотиреоз вслед-
ствие дефицита ТТГ и тиролиберина соответственно — крайне 
редкая причина приобретенного гипотиреоза.

Терапия левотироксином способствует быстрому скачку ро-

ста в начале лечения, однако оно часто не приводит к полному 
восстановлению ростового потенциала в большинстве случаев 
вследствие быстрого прогрессирования скелетного созревания в 
первые 18 мес лечения.

Болезнь Иценко–Кушинга

.

У детей болезнь  Иценко–Кушинга 

может манифестировать исключительно снижением скорости ро-
ста и отсутствием характерных клинических симптомов (ожире-
ния, стрий, снижения мышечной массы, остеопороза).

448

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Сахарный диабет

. Задержку роста умеренной степени мож-

но наблюдать у детей с плохо контролируемым  СД. Выраженная 
низкорослость характерна для синдрома Мориака (СД, задержка 
роста и гепатомегалия вследствие избыточного накопления гли-
когена в печени). Факторы, вовлеченные в патогенез низкоросло-
сти, включают потерю белка, хронический ацидоз, повышенную 
продукцию глюкокортикоидов, хронический дефицит инсули-
на. Хронический дефицит инсулина приводит к повышенному 
уровню ИФР-связывающего белка-1, который, в свою очередь, 
подавляет эффекты ИФР. Следует отметить, однако, отсутствие 
жесткой корреляции между контролем уровня гликемии и скелет-
ным ростом.

Психосоциальный (депривационный) нанизм

В основе причин низкорослости могут быть неблагоприятные 

условия жизни ребенка, включая социальные условия и неблаго-
получные семьи (недостаточное питание, постоянные психоэмо-
циональные стрессы). Для данной категории детей характерно 
улучшение ростовых процессов при устранении факторов соци-
альной депривации. Нейроэндокринные механизмы деприваци-
онного нанизма до конца не изучены. Секреция гормона роста 
на фоне гормона ростстимулирующих тестов снижена, секреция 
АКТГ и ТТГ также может быть снижена. Лечение гормоном роста 
обычно неэффективно до тех пор, пока не будут исключены не-
благоприятные условия жизни ребенка.

АКРОМЕГАЛИЯ И ГИПОФИЗАРНЫЙ ГИГАНТИЗМ

Хроническая гиперпродукция СТГ и инсулиноподобных фак-

торов роста (ИФР) клинически выражается гигантизмом или 
акромегалией в зависимости от того, когда (до или после пуберта-
та) она развивается.

Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вызванное 

хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с законченным 
физиологическим ростом и характеризующееся патологическим 
диспропорциональным периостальным ростом костей, увеличе-
нием размеров мягких тканей и внутренних органов, а также со-
четанными системными и обменными нарушениями.

 Гипофизарный гигантизм — клинический синдром, характери-

зующийся ускоренным линейным ростом с пропорциональным 
увеличением костей скелета, мягких тканей и возникающий у 
детей и подростков с незавершенным физиологическим ростом 
(открытыми зонами роста). Патологическим считается рост, пре-
вышающий 97-ю перцентиль (выше 200 см для мужчин и 190 см

для женщин).

Код МКБ-10

Е22.0. Акромегалия и гипофизарный гигантизм.

449

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Скрининг

Обследуют высокорослых детей и подростков для исключения 

возможных эндокринных и генетических нарушений, а также 
взрослых с укрупненными чертами лица, макрогнатией, прогрес-
сирующим увеличением размеров кистей и стоп, остеоартропати-
ей.

Эпидемиология

Заболеваемость акромегалией по разным странам колеблется 

от 16 до 76 случаев на 1 млн жителей (в среднем 53,2 случая/млн). 
Ежегодно регистрируется 3–4 новых случая на 1 млн жителей. 
Средний возраст пациентов при диагностике заболевания состав-
ляет 40–50 лет. Заболевание с одинаковой частотой встречается 
как у мужчин, так и у женщин. Период от первых признаков за-
болевания до его диагностики (латентный период) составляет 
6–10 лет. Несмотря на небольшую распространенность заболева-
ния, смертность при акромегалии (при отсутствии своевременной 
диагностики и адекватного лечения) в 2–4 раза превышает тако-
вую в общей популяции, что прямо коррелирует с продолжитель-
ностью повышения уровней СТГ и инсулиноподобного фактора 
роста-1 (ИФР-1) в крови. Среди причин смерти выделяют кар-
диоваскулярные нарушения (60%), респираторные осложнения 
(25%), онкологические заболевания (15%). Достижение и под-
держание у больных нормальных концентраций СТГ и ИФР-1, 
коррекция имеющихся органных и обменных нарушений способ-
ствуют увеличению выживаемости до популяционных значений.

Этиология и патогенез

Более чем в 95% случаев акромегалия возникает спорадиче-

ски, причиной чего является формирование моноклональной 
аденомы гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ. При этом 
выделяют моноклональные опухоли (соматотропиномы), со-
стоящие из редко- или густогранулированных соматотропоци-
тов, и смешанные аденомы гипофиза, продуцирующие, помимо 
СТГ, пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, 

α

-субъединицу. В редких 

случаях (<2%) причиной акромегалии является эктопическая 
опухоль, состоящая из клеток APUD-системы и имеющая эн-
докраниальное (опухоль глоточного и сфеноидального синуса) 
или экстракраниальное (опухолевые процессы в легких, средо-
стении, ПЖ, гонадах, кишечнике) расположение. При этом опу-
холевые клетки продуцируют либо СТГ, либо соматолиберин. 
Описаны случаи ятрогенной акромегалии, вызванной многолет-
ним злоупотреблением препарата гормона роста. Примерно 1% 
СТГ-продуцирующих опухолей приходится на семейные формы и 
наследственно обусловленные эндокринные нарушения: синдром 
МЭН 1, синдром Мак-Кьюна–Олбрайта, комплекс Карни, изоли-
рованную семейную акромегалию (табл. 13-8).