Файл: endokrinologia.pdf

450

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Таблица 13-8. 

Генетические синдромы, ассоциированные с развитием СТГ-проду 

ци-

рующих опухолей гипофиза

Синдромы 

генетических 

нарушений

Клинические проявления

Синдром МЭН 1

Первичный гиперпаратиреоз (97%), островковоклеточные 
(80%) и опухоли аденогипофиза (54%). Описаны карциноидные 
опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые 
ангиофибромы, коллагеномы, подкожный и висцеральный 
липоматоз, злокачественные меланомы, лейомиомы пищевода, 
легких, прямой кишки, матки

Синдром Мак-
Кьюна–Олбрайта

ППС, костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия 
(появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль 
гипофиза

Комплекс Карни

Смешанные (СТГ-пролактинсекретирующие) опухоли, миксома 
сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия 
надпочечников, шванномы и т.д.

Изолированная 
семейная 
акромегалия

Регистрируют при выявлении в семье 2 и более случаев 
акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1 
или комплекса Карни. Отличается молодым возрастом дебюта 
заболевания, доминирующим проявлением у мужчин и быстрым 
ростом аденомы

Клиническая картина

Клиническая симптоматика акромегалии характеризуется, с 

одной стороны, признаками компрессионного воздействия опу-
холевой массы на окружающие ткани (головной болью, сужением 
полей зрения, гипопитуитаризмом, гидроцефалией, гипотала-
мическими расстройствами и т.д.), тогда как с другой — множе-
ственными проявлениями системных и обменных нарушений, 
вызванных продолжительной гиперпродукцией СТГ и ИФР-1.

Акромегалия характеризуется прогрессирующим течени-

ем и при отсутствии адекватного лечения неуклонно приводит 
к развитию системных и органных нарушений, существенно 
снижающих качество жизни больных и приводящих к ранней 
инвалидизации и преждевременной смерти. Как показывает 
практика, характер клинического лечения акромегалии зависит 
от возраста дебюта заболевания. Чем моложе возраст пациен-
та, тем выше функциональная активность опухоли и тем агрес-
сивнее осуществляется ее рост с выходом за пределы турецкого 
седла, развитием зрительных и неврологических нарушений. 
Напротив, если дебют заболевания возникает у лиц старше 
50 лет, то опухолевый рост происходит гораздо медленнее и про-
является относительно невысокой гормональной активностью. 
В этом случае ведущим негативным фактором является большая 
продолжительность латентного периода, которая приводит к 
формированию полиорганной недостаточности, негативно вли-
яющей на выживаемость пациентов. Эти особенности развития 
патологического процесса необходимо учитывать при выборе 
лечебной тактики.

451

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Больные акромегалией предъявляют жалобы на измение 

внешности, увеличение размеров кистей, стоп, головную боль, 
избыточную потливость, мышечную слабость, онемение пальцев 
рук и ног, нарушение прикуса, боли и уменьшение подвижности в 
суставах, ухудшение зрения.

При осмотре выявляют характерное укрупнение черт лица за 

счет увеличения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челю-
сти ( прогнатизм), гипертрофии мягких тканей (носа, губ, ушей). 
Отмечают прогрессирующий рост окружности головы, утолщение 
пальцев (сигарообразные пальцы), увеличение размеров кистей 
и стоп («ластообразные» кисти и стопы). Утолщение голосовых 
связок и расширение воздушных пазух приводит к появлению ха-
рактерного низкого грубого голоса.

Кожа плотная, утолщенная, с глубокими складками, более вы-

раженными на волосистой части головы. В области складок и в 
местах повышенного трения отмечают зоны гиперпигментации. 
Нередко выявляют  

гипертрихоз,  

гирсутизм, жирную  

себорею, 

acne vulgaris, acanthosis nigricans

, повышенную влажность кожных 

покровов (за счет избыточного образования сальных и потовых 
желез).

Патогномонично увеличение клеточной массы всех внутрен-

них органов ( спланхномегалия). По мере развития заболевания 
происходит поступательное замещение функционально активной 
ткани на соединительную с развитием полиорганных склеротиче-
ских изменений (кардио-, пневмосклероза, цирроза печени, фи-
броза ПЖ и др.).

Первично возникающая гипертрофия мышечной ткани в по-

следующем сменяется развитием проксимальной миопатии. 
Больных беспокоят слабость, снижение толерантности к физиче-
ским нагрузкам. Нередко выявляют деформацию позвоночника 
по типу кифосколиоза с образованием остеофитов и появлением 
радикулярных болей. Акромегалическая остеоартропатия прояв-
ляется дегенеративными изменениями, нарушением подвижно-
сти и дестабилизацией суставов.

Легочно-сердечная недостаточность развивается в результа-

те нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофи-
рованных внутренних органов. Характерны эмфизема легких и 
пневмосклероз. Вследствие разрастания челюстей и мягких тка-
ней языка и надгортанника у больных нередко возникают об-
структивные ночные апноэ, что в сочетании с прогрессирующей 
деформацией позвоночника и поражением дыхательной мускула-
туры приводит к развитию хронической гипоксии и рестриктив-
ных легочных заболеваний.

Возникновению акромегалической  

кардиомиопатии способ-

ствуют метаболические нарушения, микроангиопатия, гипоксия, 
а также АГ. У больных формируется концентрическая гипертро-
фия миокарда, которая в последующем сменяется дилатационной 
миокардиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной 

452

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

недостаточности. Гипертрофия желудочков приводит к наруше-
нию ритма и проводимости, а также клапанным нарушениям, 
которые сохраняются несмотря на ремиссию заболевания. Пора-
жение миокарда усугубляет присоединение атеросклероза коро-
нарных артерий с развитием хронической ишемии.

Развитие  АГ у больных акромегалией обусловлено задержкой 

натрия и воды в организме, снижением продукции предсердного 
натрийуретического пептида, повышением сосудистого тонуса, а 
также инсулинорезистентностью.

Поражение ЦНС и периферической нервной системы обуслов-

лено агрессивным ростом опухоли гипофиза и сдавлением пери-
ферических нервных стволов гиперплазированными и отечными 
мягкими тканями и костными образованиями. Повышение вну-
тричерепного давления и/или компрессия диафрагмы турецкого 
седла растущей опухолью обусловливает развитие головных бо-
лей, которые иногда носят упорный характер. Кроме того, невро-
логические нарушения проявляются:

потерей тактильной и болевой чувствительности пальцев 

• 

рук, развитием парестезий (в результате сдавления средин-
ного нерва в карпальном туннеле, а также сегментарной де-
миелинизации периферических нервов);
нарушением зрительных функций в связи с развитием хиаз-

• 

мального синдрома, проявляющегося битемпоральной геми-
анопсией, прогрессирующим сужением полей зрения, отеком 
и атрофией дисков ЗН;
появлением аносмии, диэнцефальной эпилепсии, лихорад-

• 

ки, изменений пищевого поведения, режима сна и бодрство-
вания (в связи с опухолевой компрессией гипоталамуса и 
вышележащих отделов ЦНС с нарушением гемо- и ликво-
родинамики);
поражением III–VI пары черепно-мозговых нервов с разви-

• 

тием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмопле-
гии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного 
нерва, снижения слуха.

Прорастание аденомы в третий желудочек может вызывать об-

структивную гидроцефалию и несахарный диабет. При поражении 
височных долей наблюдают сложные парциальные припадки, при 
вовлечении лобных долей — характерные изменения интеллекта и 
личности, а при локализации опухоли в задней ямке — стволовые на-
рушения.

Изменения со стороны других желез внутренней секреции.

Диффузное (или узловое) увеличение ЩЖ, что связано с из-

• 

бытком СТГ и повышением почечного клиренса для йода. 
Иногда развивается вторичный гипотиреоз.
Вторичный 

• 

 гипогонадизм проявляется у женщин наруше-

нием менструального цикла по типу олиго- и аменореи, 
галактореей, бесплодием, а у мужчин — гинекомастией, 
снижением либидо, эректильной дисфункцией. Причина — 

453

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

недостаток продукции гонадотропинов или сопутствующая 
гиперпролактинемия.
НТГ или манифестный СД, что связано с развитием инсули-

• 

норезистентности и гиперинсулинемии в результате прямо-
го липолитического действия гормона роста.
Патология фосфорно-кальциевого обмена, проявляющаяся 

• 

гиперкальциурией (часто нефролитиазом) и повышением 
уровня неорганического фосфора в сыворотке крови. По-
теря кальция с мочой компенсируется ускорением его вса-
сывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ. 
Описано сочетание акромегалии с третичным гиперпарати-
реозом и паратиреоидной аденомой.

Сочетанное пролиферативное и антиапоптотическое действие 

СТГ и ИФР при акромегалии проявляется склонностью к раннему 
развитию множественных доброкачественных или злокачествен-
ных пролиферативных процессов в организме. Распростра-
ненность рака ЩЖ и молочных желез и колоректального рака 
намного превышает таковую в общей популяции.

Степени тяжести акромегалии

 (критерии ВОЗ).

Легкая — больной способен переносить обычную физиче-

• 

скую нагрузку или ограничен в выполнении тяжелой, но не 
нуждается в госпитализации.
Средняя — больной способен обслуживать себя самостоя-

• 

тельно, но не в состоянии выполнять какую-либо работу. Ак-
тивен 50% времени бодрствования.
Тяжелая — больной ограничен в возможности самообслу-

• 

живания, осуществления какой-либо деятельности, нахо-
дится в положении сидя более 50% времени бодрствования 
или соблюдает постельный режим.

Диагностика

Лабораторные исследования

Критерии для диагноза активной акромегалии:

базальная однократная концентрация СТГ более 0,4 нг/мл;

• 

минимальная концентрация СТГ на фоне ОГТТ более 1 нг/мл 

• 

(>2,7 мЕД/л);
содержание ИФР в крови выше возрастных референсных 

• 

значений.

Обычно содержание СТГ определяют утром натощак путем 

троекратного взятия порции крови с помощью катетера каждые 
20 мин с последующим перемешиванием. Однократное опреде-
ление базального уровня гормона роста не представляет диагно-
стической ценности, поскольку многие стрессовые, физические и 
метаболические факторы, а также особенность ритмической се-
креции СТГ могут приводить к получению ложных результатов. 
Увеличение содержания в крови ИФР с учетом возрастной нор-
мы является практически достоверным интегральным критери-
ем, указывающим на гиперсекрецию СТГ и степень активности 

454

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

акромегалии. Содержание ИФР-1 в крови повышается во время 
беременности и снижается при плохо контролируемом СД, недо-
статочном питании, заболеваниях печени, почечной недостаточ-
ности.

Инструментальные исследования

С помощью 

боковой краниографии

 можно выявить уве-

личение размеров турецкого седла, локальный или тотальный 
остеопороз его стенок, двухконтурность, истончение передних и 
задних клиновидных отростков, утолщение костей свода черепа, 
гиперостоз внутренней пластинки лобной кости ( эндокраниоз), 
гиперпневматизацию придаточных пазух носа. Предпочтитель-
ным является использование

 МРТ

головного мозга с гипо-

физом

 с введением парамагнитных контрастирующих веществ 

(гадопентетовой кислоты, гадодиамида), которые с разной скоро-
стью накапливаются в здоровой и опухолево-измененной ткани. 
Возможность исследования в трех взаимно перпендикулярных 
проекциях позволяет получить дополнительную информацию об 
анатомо-топографических особенностях и изменениях в селляр-
ной области, что наряду с отсутствием лучевой нагрузки свиде-
тельствует о большей предпочтительности использования МРТ, в 
том числе и при повторных исследованиях.

Офтальмологическое исследование

 включает осмотр глаз-

ного дна и периметрию, что позволяет выявить хиазмальный 
синдром и патологию дисков ЗН.

Важным является проведение ЭхоКГ и колоноскопии в целях 

своевременного выявления признаков кардиомиопатии и исклю-
чения колоректального рака.

Дифференциальная диагностика

Акромегалию следует дифференцировать от акромегалоидных 

состояний (пахидермопериостоза, болезни Педжета, синдрома 
Мари–Бамбергера), при которых наблюдают сходные внешние 
проявления при нормальной концентрации СТГ и ИФР-1 в кро-
ви и при отсутствии опухоли гипофиза.

Гигантизм дифференцируют от других форм ускоренно-

го роста, наблюдаемых в перинатальном (синдромы Сотоса, 
Бекуита–Видемана) и постнатальном периодах жизни [семейная 
(конституциональная) высокорослость, ППС, первичный или 
вторичный гипогонадизм, синдромы Марфана и Пайла].

Лечение

Цели

Ликвидация (или блокирование) источника избыточной про-

дукции СТГ, снижение секреции СТГ и ИФР-1 до безопасного 
уровня, максимально возможное устранение клинических сим-
птомов и признаков заболевания, повышение качества жизни 
пациентов и профилактика рецедивов заболевания, скорейшее 
достижение клинико-биохимической ремиссии.