ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7866
Скачиваний: 16
455
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Критерии полной ремиссии акромегалии:
•
отсутствие клинических признаков активности;
✧
базальный уровень СТГ менее 2,5 нг/мл;
✧
минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл
✧
(2,7 мЕД/л);
содержание ИФР-1 соответствует половой и возрастной
✧
норме.
Показания к госпитализации
Больные с активной стадией акромегалии для системного
•
обследования и выработки наиболее адекватной лечебной
тактики.
Пациенты, прошедшие или находящиеся на лечении, в це-
•
лях оценки адекватности терапии и динамического обсле-
дования.
Больные с тяжелой формой акромегалии для лечения сома-
•
тических осложнений.
Методы лечения
Существуют три метода лечения акромегалии (хирургиче-
ский, медикаментозный и лучевой), приоритетность использо-
вания которых зависит от конкретной клинической ситуации.
Факторами, определяющими выбор метода лечения, являются
размер и характер роста аденомы, состояние зрительных функ-
ций, уровни СТГ и ИРФ-1, возраст больного, степень тяжести
осложнений.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения акромегалии является оперативное
удаление опухоли гипофиза трансназально-транссфеноидальным
доступом с применением эндоскопической техники. При микро-
аденоме полная ремиссия после операции составляет 80–90%, в
то время как при макроаденоме с инвазивным экстраселлярным
ростом радикальное удаление отмечается лишь в 55% случаев.
Радикальность проведенного оперативного вмешательства оце-
нивают по результатам ОГТТ.
При удалении гигантских опухолей с массивной инвазией как в
полость, так и в структуры основания черепа проводят двухэтап-
ную операцию, при которой первоначально транскраниальным
доступом удаляют внутричерепную часть опухоли, а затем через
2–3 мес (после формирования надежного рубца) из трансназаль-
ного подхода резицируют остаток аденомы.
Медикаментозное лечение
Показания для назначения медикаментозной терапии:
Первичная терапия при бесперспективности или противо-
•
показания к хирургическому лечению.
Вторичная терапия при нерадикальной аденомэктомии.
•
Необходимость предоперационной подготовки для улучше-
•
ния соматического статуса и снижения риска внутри- и по-
слеоперационных осложнений.
456
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Обеспечение полного (или частичного) контроля на период
•
после проведенной лучевой терапии и до проявления макси-
мального терапевтического эффекта.
В настоящее время активно используются 3 группы ЛС: ана-
логи соматостатина (октреотид, ланреотид), агонисты дофамина
(бромокриптин, хинаголид, каберголин) и ингибиторы рецепто-
ров СТГ (пегвисомант).
Аналоги соматостатина
(
АС
).
Октреотид вводят 3 раза в сут-
ки подкожно. Разовая доза составляет 100–200 мкг.
Октреотид длительного высвобождения назначают в начальной
дозе 20 мг каждые 28 дней глубоко внутримышечно. При необхо-
димости дозу увеличивают (до 30 или 40 мг) или уменьшают на
10 мг с прежней частотой введения.
Ланреотид назначают в начальной дозе 30 мг каждые 14 дней
глубоко внутримышечно. Увеличения терапевтической концен-
трации препарата достигают сокращением периода между инъек-
циями (30 мг каждые 10 или 7 дней).
Каждые 3 мес необходимо контролировать содержание СТГ и
ИФР для оценки эффективности лечения, при необходимости —
корректировать дозы ЛС.
Коррекцию дозы осуществляют следующим образом. В слу-
чае клинического улучшения, содержания СТГ в пределах
1,0–2,5 нг/мл, ИФР — в пределах референсных значений дозу
препарата оставляют прежней. Если концентрация СТГ превы-
шает 2,5 нг/мл, ИФР — за пределами референсных значений,
дозу препарата увеличивают. Если концентрация СТГ ниже
1,0 нг/мл, а ИФР — в пределах референсных значений, дозу пре-
парата уменьшают.
Если за 3 мес есть клиническое улучшение, содержание СТГ
и/или ИФР снизилось более чем на 30% исходного уровня, ле-
чение считают эффективным и продолжают. В противном случае
пациента считают нечувствительным к лечению аналогами сома-
тостатина и рассматривают другие виды терапии.
Лечение пролонгированными аналогами соматостатина про-
водят как в комбинации с хирургическим вмешательством (на до-
и/или послеоперационном этапе), так и в качестве самостоятель-
ной первичной терапии. Их рекомендуют в качестве первичного
метода лечения при отсутствии прямых показаний к операции
(хиазмального или диафрагмального синдрома), противопоказа-
ниях к нейрохирургическому вмешательству (непереносимости
наркоза, сердечно-сосудистых, дыхательных расстройствах и др.)
или в случае отказа пациента от вмешательства.
Агонисты дофамина
. Эти ЛС рекомендуют использовать у
пациентов со смешанными аденомами гипофиза, продуцирующи-
ми СТГ и пролактин (соматопролактиномы, маммосоматотропи-
номы). Предпочтение отдается селективным пролонгированным
агонистам рецепторов к дофамину II типа: [хинаголиду (по 0,3 мг
в сутки) и каберголину (по 1,0–3,5 мг в нед)].
457
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Ингибиторы рецепторов СТГ
. Представляют собой генно-
инженерный аналог эндогенного гормона роста, претерпевший
9 аминокислотных мутаций, изменивших его связывающую
способность, что позволяет предупредить периферические эф-
фекты избытка СТГ ( в России не зарегистрированы). Показа-
ния — отсутствие эффективности или непереносимость аналогов
соматостатина после нерадикально проведенной селективной
аденомэктомии.
Лучевая терапия
Применяют протонное облучение или стереотаксическую
радиохирургию. После облучения нормализация уровней СТГ и
ИФР-1 наступает через 5–10 лет и более. Согласно международ-
ным рекомендациям, в связи с отсроченным эффектом наступле-
ния ремиссии и высоким риском развития осложнений лучевую
терапию используют только при неэффективности оперативного
и/или медикаментозного лечения.
Дальнейшее ведение
Рекомендуют ежегодное клиническое, инструментальное
(рентгенографию легких, МРТ гипофиза, УЗИ щитовидной же-
лезы, ЭхоКГ, колоноскопию, маммографию, офтальмоскопию) и
лабораторное (определение уровней СТГ, ИФР) обследование для
оценки соматотропной функции, выраженности соматических из-
менений и необходимости коррекции проводимого лечения.
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО–КУШИНГА
Болезнь Кушинга, АКТГ-зависимый гиперкортицизм, ги-
перкортицизм центрального происхождения, болезнь Иценко–
Кушинга — заболевание, развивающееся вследствие повышенной
продукции гормонов коры надпочечников, обусловленной избы-
точной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опу-
холевой ткани гипофиза.
Код МКБ-10
E24.0. Болезнь Иценко–Кушинга гипофизарного происхожде-
ния.
Классификация
Болезнь Иценко–Кушинга:
обусловленная опухолью гипофиза;
•
развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.
•
Этиология
Причиной
гиперкортицизма центрального происхождения
является продуцирующая АКТГ опухоль гипофиза ( кортикотро-
пинома). Иногда размеры кортикотропиномы могут быть менее
2 мм, когда опухоль не визуализируется при МРТ, однако ее на-
458
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
личие подтверждают при гистологическом послеоперационном
исследовании.
Иногда у больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом
опухоль не обнаруживают, а по данным гистологического иссле-
дования удаленной ткани гипофиза выявляют гиперплазию кор-
тикотрофов.
Патогенез
При болезни Иценко–Кушинга нарушен нормальный циркад-
ный ритм секреции АКТГ. Частота эпизодов (пиков) секреции
АКТГ сохранена, однако повышена их амплитуда и длительность.
Отсутствие четкой синхронизации секреторной динамической
активности АКТГ и кортизола, вероятно, подтверждает тот факт,
что секреция АКТГ не контролируется гипоталамусом и не пода-
вляется высокими концентрациями периферических глюкокор-
тикоидов по принципу отрицательной обратной связи. Высокие
концентрации АКТГ (изолированно или вместе с другими росто-
выми факторами) воздействуют на клетки коры надпочечников,
вызывая их гиперплазию и гиперсекрецию глюкокортикоидов.
Вследствие этого утрачивается и нормальный ритм секреции глю-
кокортикоидов. Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови в
утренние часы может быть в пределах физиологической нормы,
однако концентрация этих гормонов вечером всегда повыше-
на. Вследствие избыточной продукции кортизола повышается
суммарная суточная экскреция свободного кортизола с мочой.
Хроническая гиперкортизолемия подавляет секрецию кортико-
либерина гипоталамусом и ингибирует продукцию АКТГ нор-
мальными кортикотрофами, что приводит к их атрофии.
Эффекты больших доз кортизола на организм описаны в раз-
деле «Синдром гиперкортицизма».
Клиническая картина
См. «Синдром гиперкортицизма».
Диагностика
Многие симптомы (увеличение массы тела, повышение АД,
общая слабость) неспецифичны и встречаются при многих забо-
леваниях. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследова-
ние помогают заподозрить гиперкортицизм и предположить его
этиологию.
Анамнез и обследование
См. «Синдром гиперкортицизма».
Дифференциальная диагностика
См. «Синдром гиперкортицизма».
Если подтвержден АКТГ-зависимый гиперкортицизм, необ-
ходимо уточнить источник гиперсекреции АКТГ (АКТГ-секре-
тирующая опухоль гипофиза или эктопическая продукция АКТГ
внегипофизарной опухолью).
459
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Лечение
Показания к госпитализации
Диагностические мероприятия (ночной забор крови для ис-
•
следования содержания кортизола в плазме и др.), которые
не могут быть выполнены амбулаторно.
Хирургическое лечение.
•
Диагностика и лечение проявлений и осложнений гипер-
•
кортицизма.
Хирургическое лечение
Метод выбора — селективная аденомэктомия с помощью со-
временных эндоскопических и/или нейронавигационных нейро-
хирургических методик трансназальным (транссфеноидальным)
доступом.
Основными предикторами успешного исхода оперативного ле-
чения выступают:
размеры опухоли гипофиза менее 10 мм;
•
хорошая визуализация опухоли гипофиза на МРТ;
•
высокая квалификация нейрохирурга.
•
Основными критериями успешно выполненного оперативного
лечения являются:
низкие (неопределяемые) концентрации АКТГ в первые дни
•
после операции;
клинические проявления НН в раннем послеоперационном
•
периоде, требующие назначения глюкокортикоидов.
Для компенсации НН, возникшей после оперативного лечения,
используют препараты гидрокортизона. Дозу подбирают индиви-
дуально на основании клинических симптомов. Необходимость
приема глюкокортикоидов сохраняется в течение нескольких ме-
сяцев после операции.
Снижение концентрации АКТГ и улучшение самочувствия па-
циента без проявлений НН в раннем послеоперационном периоде
свидетельствуют о недостаточной радикальности проведенного
оперативного лечения и необходимости дальнейшего лечения
пациента.
Лучевое лечение
В качестве первой линии терапии у пациентов с болезнью
Иценко–Кушинга можно проводить облучение гипофизарной об-
ласти. Его используют в первую очередь у пациентов:
в возрасте до 20 лет (после 40–45 лет эффективность об-
•
лучения снижается);
отказавшихся от нейрохирургического лечения;
•
имеющих противопоказания для нейрохирургического ле-
•
чения;
с доказанной болезнью Иценко–Кушинга, но без четких
•
признаков опухоли гипофиза при МРТ головного мозга.
Наиболее успешно радиохирургическое лечение.