ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7865
Скачиваний: 16
460
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
После облучения улучшение гормонального статуса и состоя-
ния больного отмечают уже через 2–3 мес, ремиссия заболевания
наступает через 6–12 мес. В период после облучения и до фор-
мирования стойкой ремиссии заболевания показано применение
ингибиторов стероидогенеза для оптимального контроля над
продукцией кортизола.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия не воздействует на патогенез забо-
левания и является лишь вспомогательным методом лечения.
Пациентам, готовящимся к хирургическому или лучевому ле-
чению, можно назначать ингибиторы стероидогенеза (табл. 13-8).
Их применение позволяет значительно снизить содержание кор-
тизола в крови, что приводит к регрессу клинических проявлений
гиперкортицизма и улучшению состояния пациента до операции.
Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы нормализовать
суточную экскрецию свободного кортизола с мочой.
В случае лучевого лечения снижение содержания АКТГ про-
исходит не сразу (в течение нескольких месяцев), поэтому инги-
биторы стероидогенеза назначают до облучения и рекомендуют
продолжать их прием в течение 3–6 мес после него. Отменяют
терапию в том случае, если содержание свободного кортизола в
суточной моче становится меньше нижнего уровня референтных
значений или если появляются клинические признаки НН.
Таблица 13-8.
Ингибиторы стероидогенеза
Группа
лекарственных
средств
Препарат
Путь
введе-
ния
Разовая
доза, мг
Кратность,
раз в сутки
Длительность
приема
Противоопухоле-
вое средство
Аминоглюте-
тимид
Внутрь
250–500
3–4
До ликвидации
источника ги-
перпродукции
АКТГ
Ингибитор
стероидогенеза
в надпочечниках
Кетоконазол
Внутрь
400
1–4
Дальнейшее ведение
Наблюдение:
после оперативного лечения — ежедневно в течение 2 нед
•
после операции, затем каждые 3 мес в течение первого года
после операции, затем раз в год;
после лучевого лечения — через 3 и 6 мес после лучевого ле-
•
чения, затем раз в год.
ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА
Клинически неактивные, неактивные, нефункционирующие,
гормонально-неактивные опухоли гипофиза (ГНОГ) — собира-
тельные понятия, включающие различные по морфофункциональ-
ным характеристикам типы опухолей гипофиза, объединенные
отсутствием явных клинических проявлений эндокринных рас-
461
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
стройств, указывающих на избыточную гормональную секрецию.
У большинства таких опухолей сохраняется способность секрети-
ровать гормоны (
in vitro
).
Скрининг
Проводят у пациентов:
с жалобами на головные боли и нарушения зрения;
•
медленно развившимся приобретенным гипопитуитариз-
•
мом;
с семейным анамнезом синдрома МЭН 1 (особенно при уже
•
дебютировавшем поражении околощитовидной или других
периферических желез).
Классификация
По размеру и характеру распространения — см. «Рентгеногра-
фия турецкого седла» и «Магнитно-резонансная томография ги-
пофиза».
Этиология и патогенез
В результате мутаций (активации клеточных протоонкогенов
или утраты генов-туморсупрессоров) образуется аномальная ги-
пофизарная клетка, дающая моноклональный рост опухоли.
Возможные причины отсутствия клинических проявлений
гормональной активности ГНОГ:
малое количество секретируемых гормонов;
•
секреция биологически неактивных форм вследствие нару-
•
шения внутриклеточного синтеза гормонов;
утрата способности адекватно секретировать гормоны в ре-
•
зультате дегенерации и/или дедифференцировки опухоле-
вых клеток.
Клиническая картина и диагностика
ГНОГ не сопровождаются симптомами, характерными для из-
быточной гормональной секреции, однако вследствие сдавления
опухолью нормальной гипофизарной ткани или ножки гипофиза
могут сопровождаться проявлениями гипофизарной недостаточ-
ности различной степени тяжести. Повреждение ножки гипофиза
супраселлярным компонентом опухоли приводит к умеренному
повышению концентрации пролактина в крови, что клинически
проявляется у женщин синдромом галактореи-аменореи, у муж-
чин — снижением либидо и потенции, эректильной дисфункци-
ей. При распространении опухоли в кавернозные синусы может
произойти сдавление III, IV, VI пары черепных нервов, а также 1-й
и 2-й ветви тройничного нерва, что проявляется соответствующи-
ми невралгиями, а также провоцирует головные боли. При боль-
ших размерах опухоли (>30 мм) может отмечаться сдавление дна
III желудочка головного мозга с формированием внутренней ги-
дроцефалии.
462
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Диагноз, как правило, устанавливают при значительном уве-
личении опухоли и при клинических проявлениях.
Жалобы
Зрительные нарушения:
•
снижение остроты зрения;
✧
ограничение полей зрения;
✧
слепота
✧
;
двоение в глазах;
✧
жжение в глазных яблоках;
✧
слезотечение
✧
.
Нарушения репродуктивных функций:
•
отсутствие менструаций;
✧
нарушение менструального цикла у женщин;
✧
половых функций у мужчин.
✧
Неврологические нарушения:
•
головные боли;
✧
головокружение
✧
;
нарушение сна;
✧
снижение памяти.
✧
Жалобы общего характера:
•
слабость, утомляемость;
✧
жажда;
✧
сонливость;
✧
вегетативные кризы;
✧
увеличение или снижение массы тела и т.д.
✧
Часто неспецифическими жалобами маскируются проявления
гипофизарной недостаточности.
В редких случаях первыми клиническими проявлениями за-
болевания становятся кровоизлияние в опухоль или апоплек-
сия гипофиза (острый геморрагический инфаркт). Для этого
состояния характерны внезапная сильная головная боль, тош-
нота, рвота, может быть офтальмоплегия, нарушения зрения,
симптомы острой гипофизарной недостаточности и нарушение
сознания различной степени выраженности. В тех случаях, ког-
да кровь проникает в ликвор, можно наблюдать менингиальные
стигмы. При этом на МРТ визуализируется резко очерченный
интенсивный очаг, обусловленный присутствием метгемогло-
бина.
Анамнез
Следует обратить внимание на возможные первые признаки
ГНОГ:
снижение остроты и ограничение полей зрения;
•
половые нарушения (менструального цикла у женщин, эрек-
•
тильной функции у мужчин);
головные боли.
•
Редко первыми симптомами могут быть жажда и/или ликво-
рея.
463
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Лабораторные исследования
Для уточнения/исключения гормональной гиперсекреции:
определение экскреции свободного кортизола в суточной
•
моче;
малая проба с дексаметазоном;
•
определение концентрации ИФР-1 и/или СТГ в условиях
•
проведения пробы с нагрузкой глюкозой;
концентрации
• α
-субъединицы, хромогранинов А и В;
определение концентрации пролактина, ЛГ, ФСГ (при нару-
•
шениях половой сферы).
При подозрении на гипопитуитаризм проводят тесты для его
исключения (см. «Синдром приобретенного гипопитуитаризма
(у взрослых)»).
Инструментальное обследование
Для уточнения состояния хиазмально-селлярной области про-
водят
МРТ головного мозга
(прицельно гипоталамо-гипо фи-
зарной области).
Дифференциальная диагностика
Проводят:
с гормонально-активными опухолями;
•
опухолями внегипофизарного происхождения (краниофа-
•
рингиомами , параганглиомами, хордомами и т.д.);
патологическими процессами хиазмально-селлярной лока-
•
лизации неопухолевого происхождения (лимфоцитарным
гипофизитом, гистиоцитозом Х и т.д.).
Лечение
Цели
Уменьшение размеров и/или предотвращение дальнейшего
•
роста опухоли.
Регресс клинической симптоматики, если таковая имеется
•
(нормализация содержания пролактина, восстановление
зрительных функций, коррекция неврологических наруше-
ний).
Коррекция гипопитуитаризма (при его наличии).
•
Показания к госпитализации
Необходимость оперативного лечения.
•
Коррекция тяжелых проявлений гипопитуитаризма.
•
Немедикаментозное лечение
Опухоли гипофиза (в том числе случайно выявленные) раз-
мером менее 10 мм эндоселлярного расположения, не сопро-
вождаемые гормональными изменениями и неврологической/
офтальмологической симптоматикой, не требуют лечения. Реко-
мендуют динамическое наблюдение, МРТ головного мозга через
1, 2 и 5 лет после обнаружения.
Возможно, что наблюдательная тактика будет приемлема и для
ряда опухолей размером до 20 мм. В этом случае целесообразны
464
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
МРТ головного мозга, периметрия, исследование гормонального
профиля через 6 и 12 мес после выявления опухоли, затем 2–5 лет
ежегодно. В случае стабильного состояния пациента период вре-
мени между обследованиями можно увеличить до 2 лет.
Хирургическое лечение
Показания:
симптомы сдавления хиазмы;
•
неврологические нарушения, связанные с эффектом массы
•
опухоли.
После операции ориентируются только на данные МРТ голов-
ного мозга, а также на динамику неврологических и зрительных
симптомов.
Лучевое лечение
Как радиотерапевтическое, так и радиохирургическое лечение
(см. «Лучевые методы лечения») применяют либо в тех случа-
ях, когда опухоль полностью удалить не удалось, либо как само-
стоятельный метод при противопоказаниях к хирургическому
лечению и при отсутствии значительных неврологических или
зрительных нарушений.
Медикаментозное лечение
Применяют в тех случаях, когда хирургическое лечение не по-
казано или противопоказано.
Оправдано применение агонистов дофамина [бромокриптина
(парлодела
♠
) от 7,5 до 20 мг/сут, хинаголида (норпролака
♠
) 150–
300 мкг/сут, каберголина (достинекса
♠
) 2–4 мг/нед] и аналогов
соматостатина [октреотида (сандостатина
♠
)].
Для коррекции гипопитуитаризма назначают постоянное ле-
чение гормонами периферических желез (см. «Синдром приоб-
ретенного гипопитуитаризма (у взрослых)»).
Дальнейшее ведение
Цели наблюдения:
контроль над массой опухоли;
•
контроль над гипофизарными функциями, а также состоя-
•
нием зрительных и неврологических функций;
коррекция гипопитуитаризма (если таковой имеется).
•
Обследование включает (кратность определяет лечащий врач):
МРТ головного мозга;
•
осмотр окулистом (включая периметрию);
•
осмотр невропатологом;
•
гормональные исследования в целях исключения/выявле-
•
ния гипопитуитаризма (при наличии соответствующей кли-
нической симптоматики).
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
Карциноидные опухоли (это один из наиболее распространен-
ных подвидов НЭО, однако иногда под этим термином ошибочно