ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7863
Скачиваний: 16
465
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
подразумевают все НЭО), гастроинтестинальные опухоли. Уста-
ревшие названия: опухоли клеток АПУД-системы, АПУДомы.
Нейроэндокринные опухоли — гетерогенная группа различных
по локализации, характеру роста и клинической симптоматике
опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток и, соот-
ветственно, имеющих сходные цитологические характеристики.
В настоящее время нейроэндокринными называют клетки, ко-
торые (Langley, 1994):
способны продуцировать нейротрансмиттеры, нейромоду-
•
ляторы или нейропептиды;
имеют большое количество секреторных гранул, из которых
•
экзоцитозом выделяются гормоны в ответ на внешние сти-
мулы;
не имеют аксонов и синапсов.
•
Эти опухоли могут происходить из островковых клеток ПЖ,
нейроэндокринных клеток, диффузно локализующихся по всему
дыхательному пути и ЖКТ, а также парафолликулярных клеток
ЩЖ. Опухоли мозговой ткани надпочечников, гипофиза и око-
лощитовидных желез имеют сходные морфофункциональные ха-
рактеристики, однако рассматриваются отдельно.
Основные группы НЭО:
карциноидные опухоли (то есть опухоли, способные проду-
•
цировать серотонин и другие биоактивные амины);
опухоли из нейроэндокринных клеток островков ПЖ (так
•
называемые панкреатические эндокринные опухоли).
Код МКБ-10
E34.0. Карциноидный синдром.
Скрининг
Поскольку НЭО входят в состав синдрома МЭН 1, лиц с ве-
рифицированным синдромом МЭН 1, а также их родственников
первой линии подвергают скрининговому обследованию, вклю-
чающему ежегодное определение:
содержания общего и/или ионизированного кальция, ПТГ,
•
пролактина, гастрина, инсулина в сыворотке крови;
содержания хромогранина А и панкреатического полипеп-
•
тида в плазме крови.
Классификация
По особенностям происхождения и клинической симптоматике.
Карциноидные опухоли.
•
С клинической картиной карциноидного синдрома.
✧
Без клинической симптоматики (90% случаев).
✧
Панкреатические эндокринные опухоли.
•
Функционально-неактивные.
✧
Функционально-активные:
✧
инсулинома (продуцирует избыток инсулина);
–
466
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
гастринома (продуцирует избыток гастрина, клиниче-
–
ски проявляется синдромом Золлингера–Эллисона);
глюкагонома (продуцирует избыток глюкагона);
–
Випома (продуцирует избыток вазоактивного интести-
–
нального полипептида);
ППома (продуцирует избыток панкреатического поли-
–
пептида);
соматостатинома (продуцирует избыток соматостати-
–
на);
КРГома (продуцирует избыток кортикотропин-рили-
–
зинг-гормона, характерна клиническая картина гипер-
кортицизма);
опухоль, продуцирующая избыток соматолиберина
–
(характерна клиническая картина акромегалии);
нейротензиома (продуцирует избыток нейротензина);
–
АКТГома (продуцирует избыток АКТГ, характерны
–
АКТГ-эктопированный синдром, клиническая картина
гиперкортицизма).
Редкие НЭО.
•
Медуллярный РЩЖ.
✧
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (лока-
✧
лизуется в легком).
Мелкоклеточный РЛ (в последнее время нейроэндокрин-
✧
ное происхождение данного вида рака подвергают сомне-
нию).
Нейробластома.
✧
Параганглиома.
✧
Другие опухоли.
✧
Этиология и патогенез
Причина возникновения НЭО — генетические мутации. Кар-
циноидные опухоли, которые развиваются из энтерохромаффин-
ных клеток (или клеток Кульчицкого), и инсулиномы, которые
развиваются из клеток островков Лангерганса, в 80–90% случаев
доброкачественные, так как в процессы трансформации вовлека-
ются зрелые дифференцированные клетки. Источником других
НЭО (таких как гастринома, Випома, соматостатинома и др.) слу-
жит мультипотентная стволовая клетка, дающая начало как эн-
докринным, так и экзокринным клеткам. Злокачественный рост
этих новообразований обнаруживают в 60–70% случаев.
Так называемые нефункционирующие НЭО сохраняют способ-
ность к синтезу и секреции гормонов, среди которых наиболее ча-
сто отмечают хромогранины (до 90% случаев) и панкреатический
полипептид (до 70%).
В зависимости от источника нейроэндокринных клеток
клинико-биохимические свойства карциноидных опухолей мо-
гут различаться. Карциноидные опухоли могут происходить из
клеток различных отделов эмбриональной кишечной трубки:
467
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
верхней (
foregut
), средней (
midgut
) и концевой (
hindgut
) части
(табл. 13-9).
Таблица 13-9.
Группы нейроэндокринных опухолей в зависимости от эмбриогенеза
Отдел
эмбриональной
кишечной трубки
Группа опухолей
Характеристика
Верхний (
foregut
)
Опухоли тимуса, легких,
желудка, двенадцати-
перстной кишки и ПЖ
Низкое содержание серотонина,
высокое содержание
предшественника серотонина —
5-гидрокситриптофана, усиленная
секреция гистамина, атипичное
течение карциноидного синдрома.
Высокий риск метастазирования
в кости
Средний (
midgut
)
Опухоли тонкой кишки,
аппендикса, правых отделов
толстой кишки
Редкая гормональная секреция.
Усиленная секреция серотонина и
вазоактивных субстанций.
Высокий риск метастазирования
в печень
Концевой (
hindgut
) Левые отделы ободочной
кишки, прямая кишка
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от спектра гормональной актив-
ности, которой обладает НЭО.
Карциноидный
•
синдром (типичный) — все проявления не-
посредственно связаны с повышением содержания серото-
нина и включают:
приливы;
✧
гипотензию;
✧
диарею;
✧
поражение клапанов сердца;
✧
боли в животе;
✧
телеангиэктазии;
✧
диспноэ.
✧
Атипичный карциноидный синдром характеризуется:
•
приливами;
✧
головными болями;
✧
бронхоспазмами;
✧
слезотечением.
✧
К моменту постановки первичного диагноза метастазы обнару-
живают у 45% больных. Чаще всего метастазирование поражает
ПЖ, тонкую и толстую кишку.
Инсулиномы
•
. Симптоматика связана с основным биохи-
мическим проявлением гиперсекреции инсулина — гипо-
гликемией:
повышенная потливость (холодный профузный пот);
✧
тремор конечностей;
✧
расплывчатость зрения;
✧
468
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
приступы спутанности сознания, нейропсихических на-
✧
рушений;
судороги.
✧
Гастриномы
•
(синдром Золлингера–Эллисона). Симптомы:
пептические язвы различных отделов ЖКТ, в том числе
✧
множественные, при этом как осложнения могут возни-
кать перфорации, кровотечения, стеноз пилорического
отдела;
диарея (в тяжелых случаях — до 30 раз в сутки).
✧
В момент диагностики заболевания метастазы в печень и лим-
фатические узлы обнаруживают в 75–80% случаев, в кости — в
12% случаев. Гастриномы обычно маленького размера.
ВИПомы
•
(синдром Вернера–Моррисона). Симптомы:
изнуряющая диарея («эндокринная холера»);
✧
обезвоживание;
✧
гипотензия;
✧
судороги;
✧
метаболические кардиальные изменения;
✧
эритема кожи головы и туловища.
✧
Панкреатические ВИПомы почти всегда злокачественные (ме-
тастазируют в печень), внепанкреатические имеют доброкаче-
ственный характер.
Глюкагономы
•
. Симптомы:
потеря массы тела;
✧
✧
диабет;
дерматит;
✧
стоматит;
✧
диарея.
✧
Первичные опухоли обычно достигают размера от 5 до10 см,
часто обнаруживают отдаленные метастазы в печень и/или лим-
фатические узлы.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Необходимо уточнить длительность заболевания.
Часто при осмотре отмечают снижение массы тела.
Можно обнаружить изменения кожных покровов и слизи-
стых:
при карциноидном синдроме во время прилива — покрас-
•
нение лица, верхней части туловища по сосковым линиям,
телеангиэктазии;
при атипичном течении карциноидного синдрома кожа мо-
•
жет приобретать пурпурно-фиолетовый цвет, на месте эри-
темы далее образуются множественные телеангиэктазии;
при ВИПомах — эритема кожи головы и туловища;
•
при глюкагономах — некротизирующий дерматит, стома-
•
тит.
Почти при всех НЭО отмечают артериальную гипотензию.
469
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Лабораторные исследования
Карциноидный синдром.
•
Определение общего белка в крови (характерна белко-
✧
вая недостаточность, так как 50% пищевого триптофа-
на расходуется на синтез серотонина).
Определение концентрации серотонина и его основ-
✧
ного метаболита — 5-гидроксииндолускусной кис-
лоты (5-ГИУК) в суточной моче (экскреция 5-ГУИК
>150 мкмоль за 24 ч свидетельствует о карциноидном
синдроме).
Инсулиномы.
•
Низкое содержание глюкозы в крови (<2,2 ммоль/л).
✧
✧
Повышенное базальное содержание иммунореактивного
инсулина (ИРИ) (у 97% больных более чем в 2 раза).
Гастриномы (синдром Золлингера–Эллисона).
•
Избыточная концентрация гастрина в крови (G-17 в 80%,
✧
G-34 в 20% случаев).
Повышенная кислотность желудка (рН желудочного сока
✧
>2,5 исключает диагноз гастриномы).
ВИПомы (синдром Вернера–Моррисона).
•
Биохимический анализ крови (гипокалиемия, гипохло-
✧
ремия, гипергликемия).
Гормональный анализ крови — повышение концентра-
✧
ции вазоинтестинального пептида и его предшественни-
ков (гистидина, метионина).
Инструментальные исследования
ЭГДС;
•
колоноскопия;
•
ректосигмоскопия;
•
эндоУЗИ с визуализацией ПЖ;
•
УЗИ печени;
•
мультиспиральная КТ органов брюшной полости;
•
МРТ органов брюшной полости (имеет преимущества по
•
сравнению с КТ);
сканирование с меченым октреотидом (обнаружение сома-
•
тостатиновых рецепторов в опухолях);
ПЭТ с предшественником серотонина 11-С-5-НТР (позво-
•
ляет диагностировать карциноидные опухоли, а также по-
ражение печени и лимфатических узлов).
Лечение
Немедикаментозное лечение
Эмболизация печеночной артерии (поливиниловыми алко-
•
гольсодержащими микросферами) эффективна при мета-
стазах в печень. Побочные эффекты: печеночные абсцессы,
почечная недостаточность, некрозы желчного пузыря и тон-
кой кишки, однако если у конкретного пациента достигнут