ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7860
Скачиваний: 16
470
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
положительный эффект, процедуру можно повторить при
ухудшении состояния.
Печеночная химиоэмболизация — окклюзия печеночной
•
артерии с локальной цитотоксической химиотерапиией.
Метод паллиативный, но у 63% пациентов улучшает состоя-
ние на два года.
Печеночная радиоэмболизация (когда для окклюзии пе-
•
ченочной артерии вводят микросферы, содержащие ра-
диоизотопы) пока не получила широкого клинического
распространения.
Медикаментозное лечение
Лечение интерфероном показано при опухолях с низкой
•
пролиферативной активностью как лечение первой или вто-
рой линии после химиотерапии. Побочные эффекты воз-
никают достаточно часто: лихорадочное состояние, потеря
массы тела, слабость, депрессия. Существует также риск
развития гепатотоксичности, аутоиммунных заболеваний и
появления нейтрализующих антител. При клинически ма-
нифестированных НЭО интерферон используют одновре-
менно с аналогами соматостатина.
Аналоги соматостатина (особенно пролонгированные
•
формы) успешно применяют в лечении НЭО, так как со-
матостатиновые рецепторы представлены как в первичных
опухолях, так и в их метастазах.
Химиотерапия показана (табл. 13-10) в первую очередь
•
для лечения низкодифференцированных быстрорастущих
(>25% исходного объема) метастатических опухолей.
Симптоматическая терапия. При карциноидных опухолях
•
используют блокаторы серотониновых/гистаминовых ре-
цепторов, однако их применение не предупреждает и не
останавливает развитие изменений в сердце.
Таблица 13-10.
Специфическая медикаментозная терапия для некоторых нейроэндо-
кринных опухолей
Опухоли
Терапии
Карциноидные
опухоли
Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с
октреотидом положительные.
Интерферон, если рецепторы к соматостатину не обнаружены.
Антагонисты гистамина.
Ципрогептадин, никотинамид
Инсулинома
Диазоксид.
Частое дробное углеводистое питание.
Внутривенное введение раствора декстрозы при отсутствии
возможности естественного питания.
Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с
октреотидом положительные
Глюкагонома
Высокие дозы аналогов соматостатина.
Антикоагулянтная терапия, так как есть проявления
тромбофилии.
Инсулинотерапия для коррекции диабета
471
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Випома
Высокие дозы аналогов соматостатина.
Массивная интравенозная регидратация для ликвидации
обезвоживания.
Компенсация солевых потерь (калия, бикарбонатов)
Нефункционирую-
щие
Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с
октреотидом положительные
Хирургическое лечение
Оптимальный и наиболее эффективный метод терапии. Иногда
проводят паллиативное удаление части опухоли в целях ликвида-
ции патологического сдавления окружающих органов и тканей.
Проводят хирургическое удаление метастазов в печень и лим-
фатические узлы.
При поражении печени один из методов лечения — ее транс-
плантация. Применяют также метод криохирургии, если пора-
жено менее 40% печени: в каждый метастатический очаг вводят
криопробы, вызывающие локальный некроз опухоли.
В большинстве случаев лечение метастатического процесса
при НЭО невозможно без дополнительного медикаментозного
лечения.
Применяют и симптоматическое хирургическое лечение — при
карциноидном синдроме в тяжелых случаях показано протезиро-
вание сердечных клапанов.
Дальнейшее ведение
После радикального лечения пациенты должны находиться
под динамическим наблюдением, необходимо проводить еже-
годное обследование в целях исключения рецидивов и метастазов
(гормональное обследование, УЗИ печени, по показаниям — КТ/
МРТ органов брюшной полости).
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся неспо-
собностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу,
имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрес-
сина (АДГ) и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией
большого количества разведенной мочи.
Код МКБ-10
E23.2. Несахарный диабет.
Классификация
Центральный (гипоталамический, гипофизарный) — обу-
•
словлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина.
Нефрогенный (почечный, вазопрессинрезистентный) — ха-
•
рактеризуется резистентностью почек к действию вазопрес-
сина.
Окончание табл. 13-10
472
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Первичная
•
полидипсия — когда патологическая жажда (дип-
согенная полидипсия) или компульсивное желание пить
(психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное
потребление воды подавляют физиологическую секрецию
вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике
несахарного диабета, при этом в случае дегидратации орга-
низма синтез вазопрессина восстанавливается.
Гестагенный — связан с повышенной активностью фермен-
•
та плаценты аргининаминопептидазы, разрушающей вазо-
прессин.
Функциональный — возникает у детей первого года жизни и
•
обусловлен незрелостью концентрационного механизма по-
чек и повышенной активностью фосфодиэстеразы 5-го типа,
что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрес-
сину и низкой продолжительности действия гормона.
Ятрогенный — к этому типу относят применение диуретиков.
•
По степени тяжести:
легкая — выделение до 6–8 л/сут без лечения;
•
средняя — выделение 8–14 л/сут без лечения;
•
тяжелая — выделение более 14 л/сут без лечения.
•
По степени компенсации:
компенсация — при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
•
субкомпенсация — при лечении бывают эпизоды жажды и
•
полиурии в течение дня;
декомпенсация — жажда и полиурия сохраняются и при ле-
•
чении заболевания.
Этиология
Центральный несахарный диабет.
Врожденный (семейный).
•
Аутосомно-доминантный тип наследования (дефект гена
✧
AVP
).
DIDMOAD-синдром (сочетание СД и несахарного диабе-
✧
та, атрофии дисков ЗН и нейросенсорной тугоухости) —
Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic Atrophy, Deafness
.
Нарушения развития мозга — септооптическая диспла-
✧
зия и др.
Приобретенный:
•
травма (нейрохирургические операции, ЧМТ);
✧
опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
✧
метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;
✧
гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;
✧
лимфоцитарный нейрогипофизит;
✧
гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
✧
инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция,
✧
токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);
✧
идиопатический.
✧
473
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Нефрогенный несахарный диабет.
Врожденный (семейный):
•
Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);
✧
аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена
✧
AQP-2
).
Приобретенный:
•
осмотический диурез (глюкозурия при СД);
✧
метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипока-
✧
лиемия);
полиурическая стадия ХПН;
✧
постобструктивная уропатия;
✧
ЛС (литий, демеклоциклин);
✧
вымывание электролитов из интерстиция почки;
✧
идиопатический.
✧
Первичная полидипсия.
Психогенная — дебют или проявление неврозов, маниа-
•
кального психоза или шизофрении.
Дипсогенная — патология центра жажды гипоталамуса.
•
Клиническая картина
Основные проявления: выраженная полиурия (выделение мочи
>2 л/м
2
в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых),
полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения
сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды.
Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и по-
тоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое АД
может быть нормальным или немного пониженным при харак-
терном повышении диастолического.
При частичном дефиците вазопрессина клиническая симпто-
матика может проявляться только в условиях питьевой депри-
вации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии,
жаркая погода). В связи с тем что глюкокортикоиды необходимы
почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, сим-
птомы центрального несахарного диабета могут маскироваться
сопутствующей НН; назначение терапии глюкокортикоидами
приводит к манифестации полиурии.
Диагностика
Анамнез
Уточняют длительность и стойкость симптомов (полидипсии,
полиурии, СД) у пациента, их наличие у родственников.
Физикальное обследование
Могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость
кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного
пониженное, диастолическое — повышено.
Лабораторные исследования
Для несахарного диабета характерны увеличение осмоляль-
ности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность
474
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
(<300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (<1005 г/л).
Для первичной полидипсии — снижение осмоляльности крови
и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и от-
носительной плотности мочи. Необходим полный клинический
анализ мочи, а также определение концентрации калия, кальция,
глюкозы, мочевины и креатинина для исключения воспалитель-
ных заболеваний почек и наиболее частых причин возникнове-
ния нефрогенного несахарного диабета.
Инструментальные исследования
МРТ головного мозга для диагностики причин центрального
несахарного диабета (опухолей, инфильтративных заболеваний,
гранулематозных заболеваний гипоталамуса и гипофиза и т.д.).
При нефрогенном несахарном диабете:
динамические тесты состояния функций почек;
•
УЗИ почек.
•
Дифференциальная диагностика
На первом этапе подтверждают гипотоническую полиурию —
•
выделение мочи более 2 л/м
2
в сутки или 40 мл/кг в сутки у
старших детей и взрослых с относительной плотностью ме-
нее 1005 г/л или осмоляльностью менее 300 мОсм/кг.
На втором этапе проводят пробу с сухоедением для исклю-
•
чения первичной полидипсии и десмопрессиновый тест для
разделения центрального и нефрогенного типов несахарно-
го диабета.
На третьем осуществляют активный поиск причин, вызвав-
•
ших заболевание.
У большинства пациентов функциональное состояние центра
жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия
и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддер-
живаются путем потребления жидкости, адекватной потерям.
Биохимические изменения становятся очевидными только при
ограничении доступа больных к воде и при патологии центра
жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахар-
ный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной по-
лидипсии) необходима проба с сухоедением.
Протокол классической пробы с сухоедением по G.L. Robertson
В фазу дегидратации (для исключения несахарного диабета)
необходимо:
взять кровь на осмоляльность и натрий;
•
собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
•
определить массу тела больного;
•
измерить АД и пульс.
•
В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимо-
сти от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти проце-
дуры.
На пробе: больному не разрешают пить, желательно также
ограничение пищи (по крайней мере в течение первых 8 ч про-