ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7851
Скачиваний: 16
485
Глава 14
•
Болезни надпочечников
Проба с ингибитором АПФ
•
. За 3 дня до пробы отменяют
ингибиторы АПФ и диуретики. Базальную АРП определяют
в венозной крови после длительного горизонтального поло-
жения (после ночного сна). Через 1 ч после приема ингиби-
тора АПФ, например 25–50 мг каптоприла, повторно берут
кровь на исследование АРП. Пробу считают положительной
в отношении вторичного гиперальдостеронизма, если АРП
после стимуляции превышает 12 нг/(мл
×
ч), абсолютный
прирост активности — 10 нг/(мл
×
ч) или относительный (по
сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходная
АРП <3 нг/(мл
×
ч) — 400%).
Пониженную или повышенную АРП, гипокалиемию в соче-
тании с повышенной базальной концентрацией альдостерона
плазмы, данные функциональных и нагрузочных проб можно ис-
пользовать только в качестве критериев подтверждения диагноза
гиперальдостеронизма. Для дифференциальной диагностики ва-
риантов ПГА проводят маршевую пробу (см. «Диагностические
пробы»).
Лечение
При ПГА и вторичном гиперальдостеронизме тактика лечения
определяется диагнозом соответствующего основного заболева-
ния.
Хирургическое лечение
Показания.
Альдостерома (адреналэктомия с опухолью).
•
Вазоренальная форма вторичного гиперальдостеронизма
•
(шунтирующие операции, эндартерэктомия, стентирова-
ние, удаление опухолей, вызывающих компрессию сосудов
почки).
Некоторые варианты первичного поражения паренхимы
•
почек (трансплантация почки).
Медикаментозное лечение
Спиронолактон (верошпирон
♠
, альдактон
♠
) и его метаболиты
(канренон, канреноат и прореноат) — конкурентные антагони-
сты альдостерона по влиянию на канальцевые рецепторы нефро-
на. Не исключают и возможное прямое подавляющее влияние на
синтез минералокортикоидов надпочечниками.
Влияние спиронолактона на водно-электролитный баланс про-
является повышением содержания общего обменного и плазмен-
ного калия. Гипотензивное действие спиронолактона связывают
не только с нивелированием эффекта альдостерона на уровне
канальцевых рецепторов, но и с ингибированием синтеза альдо-
стерона.
Лечение первичного гиперальдостеронизма
Спиронолактон
•
. Адекватная доза составляет 300–400 мг/сут.
Стойкий терапевтический эффект отмечают через 2 нед от
486
Глава 14
•
Болезни надпочечников
начала лечения. Поддерживающая доза — 100–200 мг/сут.
Однако желаемое снижение АД при применении спироно-
лактона не всегда достижимо, особенно у больных с уже
развившимися сосудистыми осложнениями, сформировав-
шейся гипокалиемической почкой. В этом случае одновре-
менно назначают антигипертензивные препараты из других
групп. Аналогичный подход используют для предопераци-
онной подготовки при вазоренальной гипертензии.
Блокаторы кальциевых каналов
•
(нифедипин, амлоди-
пин) блокируют поступление кальция в клетку и тем самым
нивелируют стимулирующее действие ангиотензина II на
синтез альдостерона. Препараты этой группы неэффектив-
ны в отношении АГ при гиперальдостеронизме в качестве
монотерапии.
α
•
1
-
Адреноблокаторы
. В комбинированной терапии ПГА
достаточно эффективны селективные пролонгированные
препараты этой группы (доксазозин).
Ингибиторы АПФ
•
. Назначение пациентам с альдостеро-
мой препаратов из этой группы нецелесообразно, так как
результаты маршевой пробы свидетельствуют о резистент-
ности клеток опухоли к регуляторным влияниям.
Лечение идиопатического и вторичного гиперальдостеронизма
Метод выбора — медикаментозная терапия.
Спиронолактон
•
. В отличие от предоперационной подго-
товки при ИГ положительного эффекта достигают при дли-
тельном приеме минимально эффективных доз препарата.
В целях снижения его дозы до минимально необходимой
актуальна комбинированная терапия.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотен-
•
зина II
.
При вторичном гиперальдостеронизме, ИГ (в от-
личие от альдостеромы) показано применение препаратов
из этих групп, так как при ИГ сохраняется чувствительность
клеток клубочковой зоны коры надпочечников к ангиотен-
зину II.
Блокаторы кальциевых каналов, селективные
• α
1
-
адреноблокаторы
также используют для медикаментоз-
ного лечения.
Побочные эффекты спиронолактона
.
При длительном
приеме высоких доз (>100 мг/сут) спиронолактона проявляется
антиандрогенное действие, что у мужчин приводит к развитию
гинекомастии и снижению полового влечения, у женщин прояв-
ляется дисфункцией яичников, дисфункциональными маточны-
ми кровотечениями, усилением предменструального синдрома.
Для длительной терапии гиперальдостеронизма применяют
новый препарат из группы конкурентных антагонистов рецепто-
ров альдостерона — эплеренон, который не обладает антиандро-
генным действием.
487
Глава 14
•
Болезни надпочечников
СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
Синдром Кушинга, синдром Иценко–Кушинга, синдром гипер-
кортицизма — заболевание, сопровождающееся появлением мно-
жества специфических симптомов и развивающееся вследствие
воздействия на организм больших доз гормонов коры надпочеч-
ников (в первую очередь, глюкокортикоидов).
Классификация
Эндогенный гиперкортицизм.
•
АКТГ-зависимый.
✧
Болезнь Иценко–Кушинга.
–
АКТГ-эктопированный синдром.
–
АКТГ-независимый.
✧
Кортикостерома (доброкачественная и злокачествен-
–
ная).
Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников.
–
Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников
–
(синдром Карни).
Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный).
•
Функциональный (появление отдельных клинических сим-
•
птомов гиперкортицизма на фоне особых физиологических
и патологических состояний).
Клиническая картина
Симптомы:
центральное, так называемое кушингоидное,
•
ожирение,
развивающееся вследствие специфического влияния глюко-
кортикоидов на жировую ткань, при этом масса тела увели-
чивается в основном за счет висцерального жира, хотя объем
подкожно-жировой клетчатки уменьшается; отмечают уве-
личение окружности и покраснение лица — матронизм);
изменения кожных покровов — сухость, истончение и
•
атрофия эпидермиса, подкожные кровоизлияния, акне,
гнойничковые и/или грибковые поражения, трофические
нарушения;
стрии
•
, часто ярко-багрового цвета, обычно более 1 см ши-
риной, появляющиеся вследствие распада коллагена, истон-
чения кожи и ожирения;
гиперпигментация
•
кожи, развивающаяся вследствие избы-
точной продукции АКТГ (потемнение кожных складок, по-
слеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов) или
гиперсекреции андрогенов (чаще возникает в местах трения,
в области кожных складок);
мышечная
•
атрофия, возникающая преимущественно в
поперечно-полосатой мускулатуре и приводящая к мышеч-
ной слабости — проксимальной миопатии;
поражения сердечно-сосудистой системы — АГ, электро литно-
•
стероидная миокардиодистрофия, нарушения сердечного
488
Глава 14
•
Болезни надпочечников
ритма, отеки голеней, в тяжелых случаях — недоста точность
кровообращения, цереброваскулярные нарушения, венозный
тромбоз, нередко тромбоэмболии;
нарушение толерантности к глюкозе и явный СД;
•
депрессия
•
и другие психологические нарушения;
остеопенический
•
синдром, сопровождающийся болевым
синдромом, у половины больных — переломами ребер и
других костей скелета; при дебюте гиперкортицизма в под-
ростковом возрасте наблюдают раннюю остановку про-
дольного роста;
нарушения половой функции
•
вследствие подавления физи-
ологических механизмов регуляции секреции гонадотропи-
нов:
у женщин (вследствие гиперсекреции надпочечниковых
✧
андрогенов) — гирсутизм (на лице или генерализован-
ный), вторичный поликистоз яичников, бесплодие, оли-
го-, опсо- или аменорея;
у мужчин (вследствие подавления продукции тестику-
✧
лярных андрогенов) — эректильная дисфункция, сниже-
ние либидо и потенции;
нарушения иммунитета, опосредованные иммуносупрессив-
•
ным действием глюкокортикоидов (вторичный иммуноде-
фицит), проявляющиеся пониженной сопротивляемостью
организма к неспецифическим и специфическим инфекци-
ям, малосимптомностью и хронизацией их течения, вялым
и длительным заживлением ран (чаще встречается при су-
точной экскреции свободного кортизола >2000 нмоль/л).
Тяжесть гиперкортицизма зависит:
от выраженности и длительности гиперсекреции кортизола;
•
наличия или отсутствия гиперандрогенемии, так как изоли-
•
рованная гиперкортизолемия не приводит, например, к раз-
витию гирсутизма или появлению акне;
причины гиперкортицизма:
•
выраженная гиперпигментация кожных покровов харак-
✧
терна для АКТГ-эктопированного синдрома и не харак-
терна для опухолей надпочечников;
симптомы избытка андрогенов характерны для злокаче-
✧
ственной кортикостеромы, в то время как доброкачествен-
ные корти
костеромы секретируются преимущественно
глюкокортикоидами;
злокачественная кортикостерома или АКТГ-эктопи
ро-
✧
ванный синдром могут сопровождаться характерной для
опухолевого процесса симптоматикой, маскирующей
проявления гиперкортицизма (например, потеря массы
тела вместо ожирения);
среди пациентов старше 50 лет с кортикостеромами отме-
✧
чают меньшую степень гиперсекреции кортизола и более
легкое течение заболевания;
489
Глава 14
•
Болезни надпочечников
у части пациентов со случайно выявленными опухолями
✧
надпочечников диагностируют субклинический вариант
синдрома гиперкортицизма (умеренное повышение про-
дукции кортизола без ярких клинических проявлений
гиперкортицизма), наиболее характерными симптома-
ми которого являются нарушения углеводного обмена
и АГ.
Гиперкортицизм — прогрессирующее заболевание, при ко-
тором в дебюте не всегда выявляют все характерные симптомы,
однако они могут появиться в дальнейшем при неадекватных
диагностике и лечении. Исключение гиперкортицизма особенно
оправданно при:
совокупности нескольких симптомов, характерных для ги-
•
перкортизолемии (особенно если они очень выражены);
сочетании АГ и остеопороза у пациента молодого возраста;
•
сочетании матронизма, проксимальной мышечной слабости
•
и широких стрий;
неконтролируемых нарушениях углеводного обмена;
•
сочетании центрального типа ожирения, АГ и депрессии.
•
Степени тяжести
Легкая — характеризуется умеренно выраженными сим-
•
птомами гиперкортизолемии, отсутствием некоторых кли-
нических проявлений (например, нарушений со стороны
половой системы).
Средняя — характеризуется наличием всех клинических
•
проявлений гиперкортизолемии или их значительной вы-
раженностью, отсутствием осложнений.
Тяжелая — характеризуется наличием всех клинических
•
проявлений гиперкортизолемии, их значительной выра-
женностью, осложнениями: сердечно-легочной недоста-
точностью, патологическими переломами, диабетическими
осложнениями, тромбофлебитом, тяжелыми психическими
расстройствами и др.
Этиология
Эндогенный.
•
АКТГ-зависимый эндогенный гиперкортицизм (обуслов-
✧
лен избытком АКТГ).
Кортикотропинома или гиперплазия кортикотрофов
–
аденогипофиза.
Синдром эктопической продукции АКТГ (чаще всего
–
нейроэндокринной опухолью).
АКТГ-независимый эндогенный гиперкортицизм (не за-
✧
висит от концентрации АКТГ).
Опухоль коры надпочечника (кортикостерома) преи-
–
мущественно из клеток сетчатой зоны.
Макронодулярная гиперплазия надпочечников.
–
Микронодулярная гиперплазия надпочечников.
–