Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7774
Скачиваний: 211
Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3
человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и
клинический диагноз, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания.
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством
преподавателя. Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики осмотра и опроса больных миокардитом;
• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных миокардитом;
• демонстрация методики постановки диагноза миокардита на основании данных опроса, осмотра и
обследования пациента;
• демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных с различными
клиническими вариантами миокардита.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под его руководством. В ходе занятия
разбираются наиболее типичные клинические ситуации. В конце разбора формулируется
структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и
лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больная Т., 38 лет, переведена в кардиологическое отделение из инфекционной больницы, где
находилась в течение 12 дней по поводу энтеровирусной инфекции, протекавшей с явлениями
фарингита, гастроэнтероколита и лихорадкой до 38,5 °С. В связи с появлением изме-
нений на ЭКГ переведена в кардиологическое отделение. В детском возрасте перенесла корь,
неоднократно ангину. Наследственность не отягощена. При поступлении жаловалась на быструю
утомляемость и общую слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледно-
розовые. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7 °С. Число дыхательных
движений - 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости без
изменений. Тоны сердца ритмичные, приглушены, мягкий, дующий систолический шум над верхушкой
сердца. Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. Пульс не напряжен, ритмичен. AД - 110/70 мм
рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации, особенно по
ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе без особенностей.
Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,5х10
12
/л, лейкоциты - 10,4х10
9
/л, лейкоцитарная
формула без особенностей, СОЭ - 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л,
альбумины - 59 %, глобулины: α1 - 3,9 %, α2 - 10,3 %, β - 10,5 %, γ - 16,3 %, креатин - 88 мкмоль/л,
билирубин общий - 14,3 мкмоль/л, фибриноген - 4 г/л; СРБ - «+». Активность, АЛТ и
кардиоспецифических ферментов не повышена. Общий анализ мочи без патологии. Рентгенография
органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, корни структурны, синусы свободны, диафрагма
подвижна, сердце и аорта без особенностей. ЭКГ прилагается.
Рис. 16-1.
(к задаче 1).
1.
Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2.
Составьте и обоснуйте план обследования больной.
3.
Приведите дифференциальный диагноз миокардита с первичным кардитом при ревматической
лихорадке.
4.
Назначьте лечение больной.
5.
Каков прогноз заболевания?
Клиническая задача ? 2
Больной К., 40 лет, автослесарь, обратился к участковому терапевту с жалобами на ноющую боль в
области сердца на протяжении 2 дней, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, общую
слабость. На зарегистрированной ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий, в связи с чем пациент был
госпитализирован.
С 35-летнего возраста пациент отмечал кратковременное приступообразное сердцебиение. На
протяжении полугода после перенесенного гриппа приступы сердцебиения участились и стали более
продолжительными, возникали при обычной физической нагрузке и сопровождались одышкой и общей
слабостью. 2 нед назад переболел острым респираторным заболеванием, проявлявшимся ринореей,
головной болью и лихорадкой до 38 °С. В течение 2 дней беспокоит постоянная ноющая боль в области
сердца, не ослабевающая после приема нитроглицерина, сердцебиение стало постоянным, появились
отеки стоп.
При осмотре в момент поступления обнаружены цианоз губ и кончика носа, отек стоп и лодыжек,
мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах легких, смещение левой границы сердца на 2 см влево,
глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс аритмичный, 120 в минуту (дефицита пульса нет), АД -
100/60 мм рт.ст., печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. В
анализе крови лейкоцитоз (10,3х10
9
/л), увеличение СОЭ (38 мм/ч), гипергаммаглобулинемия (23 %), СРБ
-
«+++», гиперфибриногенемия (5,3 г/л), незначительное повышение активности АСТ, АЛТ,
КФК.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,020, белок - следовые количества, глюкоза не
обнаружена, лейкоциты -1-2 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. На ЭКГ - фибрилляция
предсердий, тахисистолическая форма, депрессия сегмента
ST
и отрицательный зубец
Т
в отведениях I,
aVL, V4-
6. Эхокардиография: дилатация желудочков и предсердий, диффузный гипокинез миокарда,
ФВ - 32 %, митральная регургитация II степени. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки выявило расширение и малоструктурность корней легких, увеличение размеров сердца, малую
амплитуду пульсации сердца.
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Составьте план
обследования.
3.
Каковы морфологические изменения в миокарде при хроническом течении миокардита?
4.
Назначьте лечение, обоснуйте свое решение.
5.
Каков прогноз заболевания?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.
Выберите одно неверное утверждение относительно миокардита:
A.
Миокардит - очаговое или диффузное воспаление миокарда. Б. Миокардит может возникнуть при
любом инфекционном
заболевании.
B.
Миокардит не имеет специфических клинических проявлений. Г. Течение миокардита может
осложняться сердечной недостаточностью, аритмиями, тромбоэмболическим синдромом.
Д. Лечение миокардита всегда следует начинать с глюкокортикоидов.
2.
Что является наиболее частой причиной миокардита?
A.
Инфекционные заболевания.
Б. Диффузные заболевания соединительной ткани.
B.
Лекарственная аллергия.
Г. Радиационное воздействие.
Д. Ничего из вышеперечисленного.
3.
Какое из нижеперечисленных изменений, выявленных при биохимическом исследовании крови, не
характерно для миокардита?
A.
Гиперфибриногенемия.
Б. Обнаружение С-реактивного протеина.
B.
Гиперхолестеринемия.
Г. Повышение концентрации КФК и ее изофермента - КФК-МВ. Д. Диспротеинемия.
4.
Выберите патогномоничный электрокардиографический признак острого миокардита:
A.
Инверсия зубца Т.
Б. Атриовентрикулярная блокада I ст.
B.
Депрессия ST во многих отведениях. Г. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Д. Ни один из вышеперечисленных.
5.
Выберите метод исследования, имеющий решающее значение в дифференциальной диагностике
миокардита и ИБС:
A.
Эхокардиография.
Б. Электрокардиография.
B.
Коронарография.
Г. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Д. Ни один из перечисленных.
Вопросы 6-10 предполагают несколько правильных ответов. Буква ответа соответствует
следующим комбинациям: А - 1, 2, 3. Б - 1, 3. В - 2, 4. Г - 4.
Д - 1, 2, 3, 4.
6.
По каким критериям оценивается тяжесть течения миокардита?
1)
По размерам полостей сердца.
2)
Наличию или отсутствию перикардита.
3)
Выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности.
4)
Величине СОЭ.
7.
При каких заболеваниях кардиомегалия сочетается с застойными изменениями в легких?
1)
ИБС.
2)
Аортальный порок сердца.
3)
Миокардит.
4)
Экссудативный перикардит.
8.
Какие изменения можно выявить у больного миокардитом при ультразвуковом исследовании сердца?
1)
Утолщение миокарда левого желудочка.
2)
Снижение фракции выброса левого желудочка.
3)
Однонаправленное движение створок митрального клапана.
4)
Митральная регургитация.
9.
Выберите неверные утверждения относительно лечения острого миокардита?
1)
Всем пациентам необходимо проводить противовоспалительную терапию.
2)
Из антиаритмических препаратов наиболее эффективным и безопасным является амиодарон.
3)
Сердечные гликозиды используют с осторожностью в связи с высоким риском развития гликозидной
интоксикации.
4)
Антитромботические средства и дезагреганты противопоказаны.
10.
Назначение каких антиаритмических препаратов нежелательно при миокардите, осложнившимся
сердечной недостаточностью III-IV ФК?
1)
Дизопирамид® (ритмилен*®).
2)
Амиодарон (кордарон
*
).
3)
Верапамил (изоптин
*
).
4)
Соталол (соталекс
*
).
Вопросы 11-15: соотнесите перечисленные признаки с соответствующими заболеваниями.
11.
Горизонтальная депрессия сегмента
ST
на 2 мм и более при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой.
12.
Снижение фракции выброса левого желудочка.
13.
Отсутствие гемодинамически значимого стеноза венечных артерий сердца по данным
коронароангиографии.
14.
Изолированная дилатация и/или гипертрофия правого желудочка.
15.
Уменьшение размеров полости левого желудочка.
A.
Миокардит.
Б. ИБС.
B.
Оба заболевания.
Г. Ни одно из заболеваний.
Вопросы 16-20: дайте ответ, пользуясь схемой:
16. (1) Всем пациентам с
подозрением на миокардит необходимо проводить ЭКГ-исследование, потому что
(2) на ЭКГ можно выявить специфичные для миокардита изменения.
17.
(1) Ритм галопа, приглушение I тона сердца - патогномоничные признаки миокардита, потому что
(2) указанные аскультативные признаки свидетельствуют об ослаблении сократительной способности
миокарда.
18.
(1) Концентрация кардиоспецифических ферментов и белков в сыворотке крови - основной критерий
дифференциального диагноза миокардита и инфаркта миокарда, потому что
(2) уровень кардиоспецифических ферментов и белков в сыворотке крови возрастает только при
инфаркте миокарда.
19.
(1) Лечение миокардита должно включать санацию очагов хронической инфекции, потому что
(2) хроническая очаговая инфекция служит неблагоприятным фоном для развития и прогрессирования
миокардита.
20.
(1) Антиаритмические препараты противопоказаны при миокардите, потому что
(2) все антиаритмические средства обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1.
Ответы на тестовые задания исходного уровня
1.
Д.
2.
А.
3.
В.
4.
Б.
5.
Д.
6.
Д.
7.
Г.
8.
Д.
9.
Б.
10.
Г.
10.2.
Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Острый вирусный миокардит, малосимптомный клинический вариант, легкое течение. Синусовая
тахикардия, нарушение процессов реполяризации на ЭКГ (изоэлектричный зубец
Т
во многих отве-
дениях), систолический шум над верхушкой сердца - проявления синдрома поражения миокарда.
Возникновение изменений на ЭКГ во время вирусной инфекции, лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
положительный СРБ свидетельствуют в пользу воспалительного поражения миокарда. При легком
течении миокардита, как правило, отсутствуют увеличение размеров сердца (перкуторно и
рентгенологически) и проявления сердечной недостаточности.
2.
Показано:
• ЭхоКГ для определения размеров полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда,
исключения клапанного порока сердца;
• серологические исследования:
-
для подтверждения этиологии миокардита - определение антител к энтеровирусу Коксаки А и В, для
проведения дифференциального диагноза с ревмокардитом - определение противострептококковых
антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-
В);
-
кардиоспецифические ферменты и белки, лабораторные показатели воспаления, ЭКГ в динамике.
3.
Признаки, присущие первичному ревмокардиту:
• хронологическая связь с инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит), вызванной β-гемолитическим
стрептококком группы А;
• латентный период 2-4 нед;
• возраст больного - чаще детский и подростковый;
• полиартрит или артралгии в дебюте болезни;
• наличие вальвулита;
• повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител;
• выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;
• быстрый ответ на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами.
Для неревматического миокардита характерны:
• хронологическая связь с вирусной инфекцией;
• укорочение (5-7 дней) или отсутствие латентного периода;
• отсутствие артрита (артралгий);
• отсутствие вальвулита;
• медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.
4.
Показаны: ограничение физической активности, НПВС, препараты, оптимизирующие метаболизм
миокарда, антигистаминные средства, возможно применение противовирусных препаратов (экзогенные
интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, противовирусные иммуноглобулины).
5.
Течение легкой формы миокардита благоприятное - у большинства больных наступает
выздоровление.
Клиническая задача ? 2
1.
Хронический инфекционно-иммунный миокардит тяжелого течения. Осложнения: относительная
недостаточность митрального клапана, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. НК ПБ ст.
(ФК III).
2.
В первую очередь следует провести дифференциальную диагностику с ИБС. Для этого необходимо
выполнить суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (у пациента имеются противопоказания к
проведению пробы) и провести компьютерную или селективную ангиографию коронарных артерий.
Дифференциальная диагностика миокардита предполагает исключение заболеваний щитовидной
железы, сопровождающихся как повышением ее функции, так и понижением. Уточнить диагноз помогает
внимательный осмотр больного, пальпация, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование щитовидной
железы, определение уровня тиреоидных гормонов в крови. Сложный вопрос дифференциальной
диагностики - разграничение хронического миокардита тяжелого течения и дилатационной
кардиомиопатии, так как морфологические и клинические проявления этих заболеваний не имеют
специфических особенностей. Следует учитывать, что для миокардита характерны рецидивы симптомов
в связи с инфекцией, вакцинацией. Тогда как у больных дилатационной кардиомиопатией заболевание
развивается постепенно. В лабораторных показателях у больных миокардитом можно выявить
эозинофилию, базофилию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение кардиоспецифических
ферментов и маркеров воспаления. В пользу миокардита свидетельствует положительная динамика
симптомов при проведении противовоспалительной терапии, включающей глюкокортикоиды.
Чтобы доказать иммунную природу воспаления миокарда, в план обследования больного необходимо
включить иммунологические тесты для выявления кардиального антигена и антител к миокарду.
Верифицировать воспаление и фиброз в миокарде позволяет эндомиокардиальная биопсия или
томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами, тропными к очагу воспаления и
магниторезонансная томография с контрастированием. Этиологическая диагностика хронического
миокардита предполагает целенаправленное выявление очагов хронической инфекции (хронический
тонзиллит, периапикальные зубные гранулемы, пульпит, пародонтоз, хронический синусит, отит,
бронхоэктазы, простатит и др.), инфекционных возбудителей и антител к ним.
3.
Основным морфологическим признаком миокардита является клеточная инфильтрация миокарда
(лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и гистиоциты). Помимо клеточной инфильтрации, в миокарде
можно выявить отек межклеточного пространства, дистрофию кардиомиоцитов различной степени
выраженности, кардиосклероз и изменения сосудов, имеющие характер иммунного васкулита. Для
оценки результатов биопсии миокарда применяется Даласская морфологическая классификация
миокардитов (1986) и Марбургское соглашение по диагностике воспалительной кардиомиопатии (1997).
Одновременное наличие воспалительной инфильтрации в миокарде и кардиосклероза свидетельствует
о наличии хронического воспалительного процесса.
4.
Постельный режим. Критерием расширения двигательного режима служит уменьшение
функционального класса сердечной недостаточности и положительная динамика лабораторных и
инструментальных показателей. Показана лечебная гимнастика с физическими упражнениями для
мелких мышечных групп, дыхательные упражнения.
Диета ? 10а (резкое ограничение хлорида натрия и свободной жидкости). Основные направления
терапии: подавление инфекции (антибиотики, иммуномодулирующие препараты с противовирусным
действием - экзогенные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, противовирусные
иммуноглобулины), купирование воспаления (стероидные и нестероидные противовоспалительные
средства, антигистаминные препараты, сеансы плазмафереза), цитопротекция (поляризующая смесь,
неотон*, рибоксин*, триметазидин, милдронат
*
), лечение сердечной недостаточности (коррекция
тахиаритмии, ингибиторы АПФ, диуретики, при выраженной систолической дисфункции - сердечные
гликозиды), антитромботическая терапия (гепарин, фраксипарин
*
, клексан
*
, сулодексид, аспирин
*
).
Лечение мерцательной аритмии должно осуществляться по общим принципам. Длительность
фибрилляции предсердий у пациента более 48 ч, поэтому восстанавливать синусовый ритм не
рекомендуется, необходимо корректировать частоту желудочковых сокращений и назначить
антикоагулянты.
Пациенту с сердечной недостаточностью показан дигоксин. Если лечение адекватными дозами не
вызывает замедления ритма сердца, дополнительно можно назначить кардиоселективный β-
адреноблокатор. Верапамил больному не показан из-за отрицательного инотропного действия. Перед
началом лечения необходимо оценить уровень калия в плазме крови.
5. Однозначно оценить прогноз у данного пациента невозможно. Прогноз миокардита зависит от площади
воспаления в миокарде и частоты рецидивов заболевания. Воспалительная инфильтрация уменьшается
медленно, формируется кардиосклероз со стойкими нарушениями ритма, патологическим
ремоделированием камер сердца и со снижением систолической функции. Каждый последующий
рецидив заболевания увеличивает функциональный класс сердечной недостаточности, выраженность
нарушений ритма сердца и риск тромбоэмболических осложнений.
По завершении стационарного лечения продолжается противовоспалительная и метаболическая
терапия, необходим постоянный прием ингибиторов АПФ, β-адреноблокатора и антагониста
альдостерона; сердечные гликозиды и диуретики назначаются по показаниям. Если у больного
усугубляются проявления сердечной недостаточности, прогрессируют нарушения ритма, что обычно
происходит на фоне респираторного вирусного заболевания, переохлаждения, физического или
психоэмоционального стресса, можно предполагать рецидивирующее течение воспалительного
процесса в мышце сердца. В этом случае показан повторный курс этиотропной терапии. Физическая
реабилитация предусматривает постепенное расширение двигательной нагрузки. Трудовой прогноз
может решаться только после купирования острых явлений, поэтому экспертиза проводится не ранее,
чем через 4 мес от начала лечения.