Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Больная, 18 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительном 
физическом напряжении и в покое, чувство тяжести и давления за грудиной, сердцебиение, боли в 
коленных и голеностопных суставах, повышение температуры тела до 38,5 °С, охриплость голоса, 
кашель. 
Из анамнеза известно, что около месяца назад перенесла ангину. Через 2 нед появились боли в 
коленных и голеностопных суставах, повысилась температура тела. Ухудшение самочувствия последние 
5 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы, носящие нарастающий характер. 
Состояние больной тяжелое. Положение ортопноэ. Цианоз губ, шеи, пальцев рук. Набухание шейных 
вен. Покраснение, припухлость и ограничение подвижности в коленных и голеностопных суставах. На 
внутренней поверхности ног - кольцевидная эритема. Лимфоузлы не 
увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка конической формы. Число дыханий - 28 в 
минуту. При перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Отмечается выбухание грудной клетки в области сердца, сглаженность межреберных промежутков. 
Границы относительной тупости сердца: правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - по 
передней подмышечной линии, верхняя - на уровне второго ребра. Верхушечный толчок определяется в 
четвертом межреберье по передней подмышечной линии. 
При аускультации: тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, малого наполнения, ритмичный. АД - 80/50 
мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации 
определяется сигмовидная кишка, подвижная, безболезненная. 
Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. 
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Селезенка не увеличена. 
Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных 
изменений. Расширение размеров сердечной тени во всех направлениях, особенно вверх и вправо. Дуги 
сердца не дифференцируются, сосудистый пучок укорочен, пульсация резко ослаблена. 
ЭКГ: вольтаж 

QRS 

резко снижен, отрицательный зубец 

Т 

в I, II, III, V2-V6 отведениях. 

Анализ крови: Hb - 125 г/л, эритроциты - 4х10

12

/л, лейкоцитов - 10,8х10

9

/л, палочкоядерные - 5 %, 

сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 42 мм/ч, СРБ - 
резко положительный, титр антистрептолизина-О - 1250 Ед, титр антигиалуронидазы - 865 Ед. 
Анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция кислая, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. 
1. 

Сформулируйте клинический диагноз. 

2. 

Обоснуйте поставленный диагноз. 

3. 

Какие еще методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 

4. 

Какие осложнения данного заболевания можно наблюдать у больной? 

5. 

Какова тактика лечения? 

Клиническая задача ? 3

Больной, 42 года, поступил в стационар с жалобами на одышку при нагрузке и в покое, сердцебиение, 
слабость, возникающую при незначительной физической нагрузке, снижение трудоспособности, тяжесть 
в правом подреберье, потерю веса. 
В 30-летнем возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Считает себя больным около года, когда 
стали появляться одышка, сердцебиение при физической нагрузке. Последние 2 мес самочувствие 
ухудшилось, усилилась одышка. Беспокоит быстрая утомляемость, значительное снижение 
трудоспособности. Проводимое лечение сердечными гликозидами, мочегонными эффекта не принесло. 
Объективно: пониженного питания, бледен, цианоз губ, ушей. Число дыханий - 24в минуту в покое, 30 в 
минуту - при незначительно физической нагрузке (5 приседаний). Набухание шейных вен. В легких 
перкуторно - легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Правая 
граница сердца - у левого края грудины, левая - на 2 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - 
нижний край 3 ребра по парастернальной линии. Тоны сердца глухие. Пульс - 108 в минуту. Ритм 
правильный. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. 
Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических 
отеков нет. 
Анализ крови: Hb - 120 г/л, лейкоциты - 8,8х10

9

/л, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные -73 %, 

лимфоциты - 15 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 15 мм/ч. 
Анализ мочи: относительная плотность - 1015, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. 
Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, билирубин - 20 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, 
мочевина - 8,8 ммоль/л, креатинин - 127 ммоль/л, калий - 4,5 мэкв/л. 
УЗИ органов брюшной полости: правая доля печени увеличена на 5 см, диффузно-неоднородной 
структуры, умеренное расширение воротной вены, селезенка не увеличена, небольшое количество 
жидкости в брюшной полости. 
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, в прикорневых зонах множественные 
петрифекаты, очаги Гона справа, междолевые шварты справа. Границы сердца в пределах нормы, по 
правому контуру сердечной тени определяется кольцеобразное обызвествление сердечной сорочки, 
снижение пульсации. 

ЭКГ: ритм синусовый, двугорбые зубцы 

Р, 

амплитуда 

QRS 

снижена, отрицательный зубец 

Т 

во II, III, aVF, 

V1-

V3 отведениях. 

ЭхоКГ: утолщение, сращение, кальциноз перикарда, ограничение движений задней стенки левого 
желудочка. 
1. 

Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. 

Что послужило причиной данного заболевания? 

3. 

Тактика ведения больного. 

4. 

Показания к хирургическому лечению. 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

При обследовании 50-летней больной с экссудативным перикардитом заподозрен гипотиреоз. Какие 

признаки позволяют сделать данное предположение? 
A. 

Нормохромная анемия. Б. Гиперхолестеринемия. 

B. 

Наличие плеврального выпота. 

Г. Пигментация и гиперкератоз кожи в области локтевых суставов. Д. Все вышеперечисленные признаки. 
2. 

Основными методами лечения констриктивных перикардитов являются: 

A. 

Лечение основного заболевания. Б. Санаторно-курортное лечение. 

B. 

Хирургическое лечение. 

Г. Физиотерапевтические методы. Д. Кортикостероиды. 
3. 

Аллергический перикардит развивается: 

A. 

При бактериальной инфекции. Б. В поздние сроки ИМ. 

B. 

На фоне диффузного поражения соединительной ткани. Г. В ранние сроки ИМ. 

Д. При гемобластозах. 
4. 

Выберите верные утверждения относительно характера болевого синдрома при перикардитах: 

А. Боль длительного характера, усиливающаяся при стрессовых ситуациях. 
Б. Боль давящего характера, усиливающаяся после приема пищи в горизонтальном положении. 
В. Боль давящего характера, усиливающаяся в горизонтальном положении и на вдохе. 
Г. Боль сжимающего характера, усиливающаяся при физическом напряжении. 
Д. Все утверждения верны. 
5. 

Аускультативными признаками фибринозного перикардита являются: 

A. 

Систолический шум на верхушке сердца. Б. Диастолический шум на верхушке сердца. 

B. 

Шум трения перикарда. Г. Трехчленный ритм. 

Д. Акцент второго тона на легочной артерии. 
6. 

Выберите верные утверждения относительно ЭКГ-признаков фибринозного перикардита: 

A. 

Конкордатный подъем 

ST 

в стандартных отведениях. Б. Депрессия интервала 

ST 

в правых грудных 

отведениях. 
B. 

Патологический зубец 

Q 

в III и aVF отведениях. 

Г. Формирование отрицательного зубца 

Т 

в стандартных отведениях. 

Д. Все утверждения верны. 
7. 

Назовите наиболее вероятный диагноз: больной 50 лет, жалуется на одышку, набухание шейных вен, 

увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей. Ранее лечился по поводу туберкулеза легких. ЧСС 
- 

96 в минуту. Тоны сердца глухие. АД - 100/80 мм рт.ст. ЭКГ - резкое снижение вольтажа. 

Рентгенограмма грудной клетки (см. рис. 17-2). 

Рис. 17-2. 

(к вопросу 7). 

A. 

Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Б. Дилатационная кардиомиопатия. 

B. 

Аортальный порок сердца. 

Г. Констриктивный перикардит. 
Д. Все вышеперечисленные предположения вероятны. 
8. 

Средства выбора при лечении фибринозного перикардита: 

A. 

β-блокаторы. Б. Диуретики. 

B. 

Кортикостероиды. Г. Цитостатики. 

Д. НПВС. 
9. 

При каких заболеваниях может развиться экссудативный перикардит? 

A. 

Туберкулез. 

Б. Лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения. 
B. 

СКВ. 

Г. Гипотиреоз. 
Д. При всех вышеперечисленных заболеваниях. 
10. 

Клинические проявления экссудативного перикардита включают: 

A. 

Высокое АД. 

Б. Расширение границ сердца по всем направлениям. 
B. 

Набухание шейных вен. 

Г. Снижение систолического АД. Д. Низкое пульсовое давление. 
11. 

Какие лекарственные препараты не показаны при лечении больного острым экссудативным 

перикардитом с признаками сердечной недостаточности? 
A. 

НПВС. 

Б. β-блокаторы. 

B. 

Диуретики. 

Г. Кортикостероиды. 
Д. Сердечные гликозиды. 
12. 30-

летнему больному с наличием болей в прекардиальной области, повышением температуры до 

37,6 °С была сделана ЭКГ (см. рис. 17-3). Выберите верные утверждения: 
А. ИМ переднебоковой стенки левого желудочка. Б. Рубцовые изменения миокарда переднебоковой 
стенки левого желудочка. 

Рис. 17-3. 

(к вопросу 12). 

Г. Перикардит у больного ИМ. Г. Миокардит. 
Д. Идиопатический (вирусный) перикардит. 
13. 

В каких ситуациях показан перикардоцентез? 

A. 

Опухолевый перикардит. Б. Гнойный перикардит. 

B. 

Тампонада сердца. 

Г. Расхождение листков перикарда менее 20 мм. Д. При всех вышеперечисленных ситуациях. 
14. 

Абсолютные противопоказания для перикардоцентеза: 

A. 

Расхождение листков перикарда более 20 мм. Б. Расхождение листков перикарда от 10 до 20 мм. 

B. 

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Г. Снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. 

Д. Тромбоцитопения менее 20х10

9

/л. 

15. 25-

летняя больная поступила в стационар в связи с выпотным перикардитом. Считает, что заболела 

2 нед назад, после простуды (появились одышка, слабость, стеснение в груди). Какие признаки 
указывают на хронический характер поражения перикарда? 
А. Значительное расширение сердечной тени, ослабление пульсации (рентгеноскопия). 
Б. Признаки застоя по большому кругу (набухшие шейные вены, увеличение печени). 
В. Признаки кальцификации перикарда (рентгеноскопия, эхокардиография). 
Г. Уменьшение вольтажа зубцов на ЭКГ. Д. Приглушение тонов сердца. 
16. 

Клиническая картина тампонады сердца включает все нижеперечисленные признаки, кроме: 

A. 

Нарастающей одышки. Б. Цианоза. 

B. 

Набухания шейных вен. Г. Низкого АД. 

Д. Бронхиальной обструкции. 
17. 

Клинические проявления констриктивного перикардита включают все, кроме: 

A. 

Повышения венозного давления. Б. Снижения венозного давления. 

B. 

Снижения систолического артериального давления. Г. Асцита. 

Д. Расширения границ сердца. 
18. 

Какое изменение ЭКГ характерно для перикардита и не характерно для трансмурального ИМ? 

A. 

Отсутствие патологического зубца 

Q.

Б. Конкордантный характер смещения сегмента 

ST.

B. 

Дискордантный характер смещения сегмента 

ST.

Г. Отсутствие динамики изменений на ЭКГ в течение нескольких суток. 
Д. Все вышеперечисленные признаки. 
19. 

Рентгенологические признаки констриктивного перикардита включают: 

A. 

Увеличение размеров сердца. Б. Утолщение стенок перикарда. 

B. 

Кальцификацию перикарда. Г. Уменьшение размеров сердца. Д. Ослабление пульсации сердца. 

20. 

На каких рентгенограммах виден экссудативный перикардит? 

1. 

А. 

2. 

Б. 

3. 

В. 

4. 

Г. 

5. 

Д. 

Рис. 17-4. 

(к вопросу 20). 

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1.

Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. 

А, Б, В. 

2. 

Г, Д. 

3. 

А, Б, В, Д. 

4. 

А, Б, В, Д. 

5. 

А, Б, В,Г. 

6. 

Д. 

7. 

В. 

8. 

Б. 

9. 

В, Д. 

10. 

А, Г, Д. 

10.2.

Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. 

Острый фибринозный перикардит. Характерным в данном случае является связь заболевания с 

переохлаждением, длительный характер болей в сердце, связанный с актом дыхания и изменением 
положения тела. Среди общих симптомов отмечается лихорадка, озноб, потливость. Патогномоничный