Файл: Циммер Л. - Марихуана. Мифы и факты.pdf

21

Марихуана как лекарство

МАРИХУАНА
КАК ЛЕКАРСТВО

Применение марихуаны в лечебных целях хорошо документировано в совре%

менной научной литературе. Исследователи проводили контролируемые испыта%
ния, используя сигареты с марихуаной или препараты дельта%9%ТГК (наиболее
активного компонента марихуаны) для приема внутрь. Эти испытания показали,
что марихуана может уменьшать тошноту и рвоту [6], стимулировать аппетит,
способствовать набору веса [7]

и уменьшать внутриглазное давление при глауко%

ме [8].

Имеются также данные о том, что курение марихуаны или введение ТГК

уменьшает спастичность мышц при травмах спинного мозга

[9] и рассеянном

склерозе [10] и уменьшает тремор у больных рассеянным склерозом [11]. Другие
направления терапевтического использования марихуаны не столь широко изуче%
ны, тем не менее больные и врачи отмечали, что курение марихуаны облегчает
головные боли при мигрени, ослабляет депрессию, судорожные припадки, бессон%
ницу и хронические боли [12]. Большую часть терапевтических эффектов мариху%
аны, по%видимому, обеспечивает дельта%9%ТГК, но и другой активный компонент
марихуаны — каннабидиол — также может оказаться полезным в качестве про%
тивосудорожного средства [13]. Лечебное значение других каннабиноидов еще
предстоит установить.

В США применение марихуаны в медицинских целях является незаконным,

поскольку федеральным законом марихуана включена в Список I, куда входят
вещества, признанные небезопасными, обладающие повышенной способностью
вызывать пристрастие и не имеющие лечебного значения [14]. Тем не менее начи%
ная с 70%х гг. законодательные собрания 35 штатов приняли законы в поддержку
применения марихуаны в качестве лекарства [15]. В 1996 г. в Калифорнии и Ари%
зоне были одобрены законодательные инициативы, устраняющие в этих штатах
уголовные наказания за хранение марихуаны в целях ее лечебного использования
[16]. Несмотря на это, федеральный закон не разрешает штатам проводить постав%
ки марихуаны на законном основании. Лишь 8 человек в стране получают мариху%
ану по федеральной программе «Сострадание» («compassionate use» program),
прекратившей прием новых пациентов в 1992 г. после того, как количество заявок,
в основном от больных СПИДом, резко возросло [17]. Тысячи американцев неле%
гально принимают марихуану с лечебной целью, подвергая себя риску быть арес%
тованными или подвергнуться судебному преследованию [18]. Но, несомненно,
многих людей, которым марихуана могла бы принести пользу, останавливает зап%
рет на ее применение.

С 1986 г. в продаже имеется синтетический ТГК (маринол), как лекарство,

включенное в Список II, что разрешает врачам выписывать его под строгим
контролем. Маринол обычно назначают в качестве противорвотного средства
и стимулятора аппетита, но врачи могут выписывать и выписывают его и при
других заболеваниях, таких как депрессия и мышечные спазмы. На некоторых
больных оказывает лечебное действие пероральный препарат ТГК в виде ра%
створа на кунжутном масле, но многие находят курение марихуаны более
эффективным. Для людей, страдающих тошнотой, рвотой и не способных про%
глотить пилюлю, курение марихуаны нередко является единственно возмож%

2

22

Марихуана: мифы и факты

ным способом введения ТГК, дающим быстрый эффект и облегчающим состояние
уже через несколько минут вместо 1 часа и более при приеме THC внутрь [19].

Курение марихуаны обеспечивает не только более быстрое, но и более полное

поступление ТГК в кровоток, нежели прием внутрь маринола. Маринол при этом
должен поступить из желудка в тонкий кишечник, откуда он всасывается в крово%
ток. После этого ТГК проходит через с кровью печень, где значительная его часть
биотрансформируется в другие соединения. Вследствие печеночного метаболиз%
ма до 90 и более процентов принятого ТГК не достигает мест приложения своего
действия в организме [20]. По данным недавно проведенного исследования, через
2 часа после приема маринола в дозе 10—15 мг у 84% испытуемых ТГК в крови в
заметных количествах 

еще

 не определяется, а через 6 часов у 57% испытуемых

он 

уже

 не определяется [21]. Напротив, употребление 2—5 мг ТГК в процессе

курения марихуаны надежно обеспечивает достижение эффективных концент%
раций ТГК уже через несколько минут [22].

При приеме ТГК внутрь проявления его действия у разных людей и даже у

одного и того же человека от случая к случаю значительно варьируются [23]. А
поскольку действие маринола начинает проявляться через час и более, то пациен%
ты испытывают затруднения при подборе эффективной дозы. При приеме внутрь
действие ТГК более продолжительное — до 6 часов и более, а при курении продол%
жительность эффекта составляет 1—2 часа [24]. Иными словами, курение мари%
хуаны является более гибким способом применения ТГК, чем прием его внутрь.
Курение позволяет больным лучше подобрать дозу в зависимости от появления и
исчезновения симптомов [25]. Людям, страдающим тошнотой и рвотой вслед%
ствие заболевания СПИДом или противораковой химиотерапии, курение мариху%
аны приносит быстрое облегчение при более низких общих дозах ТГК.

Другая проблема, связанная с приемом ТГК внутрь, состоит в том, что в

этом случае побочные психоактивные эффекты могут оказаться более выра%
женными, чем при курении. Одним из метаболитов ТГК является 11%гидрокси%
ТГК — соединение, обладающее равным или даже более выраженным психо%
активным действием [26]. Некоторое количество 11%гидрокси%ТГК образуется
также и при курении марихуаны, но его концентрация редко достигает психо%
активного уровня [27]. При пероральном приеме больные испытывают психо%
тропные эффекты ТГК и 11%гидрокси%ТГК [28], что повышает вероятность не%
благоприятных психологических реакций (см. Главу 10). Имеются также
данные о том, что другой компонент марихуаны — каннабидиол — модулиру%
ет психоактивные свойства марихуаны [29]. В исследовании, проведенном на
пожилых больных, высокие пероральные дозы ТГК, которые требовались для
снятия тошноты и рвоты, оказывали сильное психотропное действие, снижа%
ющее его ценность как лекарственного средства [30].

Принимая во внимание эти проблемы, совсем не удивительно, что врачи ред%

ко прописывают маринол. В одном исследовании онкологов попросили сравнить
эффективность имеющихся у них средств для снятия тошноты и рвоты при проти%
вораковой химиотерапии. ТГК (в натуральной или синтетической форме) оказал%
ся на 9 месте, что соответствовало лишь 2% от всех выписанных рецептов на
противорвотные средства [31]. В другом исследовании 49% онкологов сообщили,
что иногда выписывают больным маринол, и лишь 5% онкологов выписывали его

23

Марихуана как лекарство

более 10 раз [32]. В 1990 г. было проведено исследование, в котором онкологам
предложили сравнить эффективность маринола и курения марихуаны. Только 28%
опрошенных оказались достаточно знакомы с обоими наркотиками, чтобы отве%
тить на заданный вопрос; из них 13% считали, что маринол лучше, 43% думали,
что обе формы ТГК одинаково эффективны, а 44% сочли, что курение марихуаны
более действенно [33]. В исследовании 1994 г. 12% онкологов сообщили, что они
порекомендовали бы больным курение марихуаны, а 30% заявили, что прописали
бы марихуану, если бы это было разрешено [34].

Курение — весьма необычный способ введения лекарства. Многие лекарства

можно курить, но для этого нет оснований, поскольку пероральные препараты
обеспечивают достаточные концентрации этих лекарств в крови. Иное дело ТГК
— вдыхание является более удачным способом его введения по сравнению с
приемом внутрь. Вдыхание почти равно по эффективности внутривенным инъек%
циям, но при этом значительно удобнее [35].

Основным недостатком курения марихуаны, помимо его противоправности,

является то, что оно приводит к отложению в легких раздражающих веществ. При
длительном употреблении высоких доз это может вызывать легочные проблемы
(см. Главу 15). Но при кратковременном употреблении риск повреждения легких
невелик. Для больных, находящихся в терминальном состоянии, возможный вред
от курения марихуаны не имеет значения. Другие способы введения ТГК — в
свечах [36], аэрозолях [37] — не были признаны эффективными, но требуют даль%
нейшего изучения. Таким образом, из всех имеющихся в настоящее время спосо%
бов введения ТГК курение марихуаны является наиболее эффективным и к тому
же самым дешевым. Больной, принимающий по 20 мг маринола в день, в месяц
истратит на него до 600 долларов и более. Если не брать цены черного рынка, то
растительные препараты марихуаны можно было бы продавать больным по ценам,
составляющим лишь незначительную часть от цены маринола.

В 70%е гг. федеральное правительство финансировало исследования по тера%

певтическому применению марихуаны [38] и обеспечивало марихуаной квалифи%
цированных специалистов [39]. Тогда же была введена программа «Сострадание»,
по которой пациенты могли в индивидуальном порядке получать марихуану с госу%
дарственной фермы в Миссисипи [40]. В своем докладе Конгрессу под названием
«Марихуана и здоровье», подготовленном в 1976 г., NIDA рекомендовал продол%
жить исследования медицинского применения марихуаны [41]. В двух последую%
щих докладах NIDA — 1977 и 1980 гг. — данная позиция была подтверждена [42].

Избрание Р. Рейгана президентом в 1980 г. привело к возобновлению войны с

марихуаной [43] и отказу федерального правительства поддерживать медицинс%
кие программы по марихуане. В докладе NIDA Конгрессу «Марихуана и здоровье»
за 1982 г. прежняя позиция института была пересмотрена. В докладе содержалось
предостережение о том, что «негативное влияние марихуаны на здоровье» сни%
жает ее лечебный потенциал, и взамен предлагалось использовать «синтетичес%
кие аналоги производных марихуаны» [44].

Противодействие медицинскому применению марихуаны было продолжено и

в период деятельности администрации президента Дж. Буша. В 1989 г. John Lawn
— глава Агентства по контролю за наркотиками (Drug Enforcement Administration,
DEA) отклонил просьбу Национальной организации за реформу законодательства

24

Марихуана: мифы и факты

по марихуане отнести ее к лекарственным средствам, включенным в Список II
[45]. Это позволило бы врачам выписывать марихуану по строгим правилам, при%
меняемым в настоящее время при выписывании амфетамина, морфина и кокаи%
на. J. Lawn отклонил эту просьбу, несмотря на рекомендации судьи администра%
тивного суда DEA Francis L. Young. После рассмотрения всех доказательств судья
Young пришел к заключению, что не только медицинская ценность марихуаны
установлена надлежащим образом, но и доказано, что марихуана «является од%
ним из наиболее безопасных и эффективных в лечебном отношении средств,
известных человеку» [46]. Апелляционный суд США подтвердил законное право
руководства DЕА отклонить решение судьи Young [47]. В настоящее время мари%
хуана по%прежнему остается в Списке I, т.е. в числе лекарственных средств, при%
знанных небезопасными, обладающих повышенной способностью вызывать при%
страстие и не имеющих лечебной ценности [48].

В 1992 г. администрация Дж. Буша ликвидировала программу «Сострадание»

[49], а администрация Б. Клинтона после некоторых колебаний решила не возоб%
новлять ее [50]. До сих пор DEA продолжает выступать против любых попыток
внести изменения в законодательство, которые бы разрешили применение мари%
хуаны как лекарства [51], и даже препятствует продолжению исследований по
этой проблеме [52]. Уже более 10 лет нет государственного финансирования ис%
следований по медицинскому применению марихуаны. Когда специалист по СПИДу
из Калифорнии д%р Donald Abrams предложил сравнить эффективность маринола
и курения марихуаны при лечении синдрома истощения у больных СПИДом, NIDA
отказал ему в поставках марихуаны, несмотря на то, что это исследование уже
получило одобрение Агентства по контролю за качеством продуктов питания и
лекарств (FDA) [53]. В 1996 г. администрация Б. Клинтона отклонила законода%
тельные инициативы штатов Калифорния и Аризона по легализации марихуаны
для медицинского применения [54]. После отклонения этих инициатив федераль%
ные власти угрожали уголовным преследованием или отзывом лицензий на выпи%
сывание контролируемых лекарственных средств тем врачам, которые всего лишь
рекомендовали своим больным курить марихуану [55].

Ряд антинаркотических организаций высказались против легализации меди%

цинского применения марихуаны, заявив, что любое изменение законодатель%
ства станет плохим сигналом для подростков относительно опасности марихуаны
[56]. Большинство официальных ассоциаций врачей до сих пор не заняло четкой
позиции по вопросу о медицинском применении марихуаны [57], тем не менее,
строгая прогибиционистская позиция федерального правительства встретила воз%
ражения со стороны Американской ассоциации общественного здоровья [58],
Федерации американских ученых [59], Ассоциации врачей, занимающихся
СПИДом [60], бывшего главного санитарного врача США Joycelyn Elders [61], а
также национальных ассоциаций прокуроров [62] и адвокатов [63]. Журнал The
New England Journal of Medicine занял позицию в поддержку разрешения на ис%
пользование марихуаны в качестве лекарства [64], а журнал Journal of the American
Medical Association опубликовал редакционную статью с аналогичным призывом
[65]. Редакционные советы многих газет призвали администрацию Б. Клинтона
ослабить ограничения [66] в связи с тем, что, по последним опросам общественно%
го мнения, такой подход поддерживается большинством американцев [67].

25

Марихуана как лекарство

Вопреки существующему закону, люди по всей стране продолжают использо%

вать марихуану в медицинских целях. Некоторые делают это с ведома и одобре%
ния своих врачей [68]. Поскольку такая практика незаконна, многие пациенты
принимают марихуану в лечебных целях без медицинского контроля [69]. Неле%
гальность марихуаны лишает больных уверенности в том, что они получают стан%
дартизованный продукт, не загрязненный спорами грибков, а это имеет критичес%
кое значение для больных СПИДом с подавленной иммунной системой (см. Главу
14). В некоторых крупных городах были организованы «клубы покупателей канна%
биса» («cannabis buyers’ clubs») для снабжения больных незагрязненными препа%
ратами [70]. Однако в большинстве регионов страны больные вынуждены полагать%
ся на криминальный рынок, поставляющий марихуану неизвестной активности и
чистоты. Перевод марихуаны в Список II и создание легальной системы ее распростра%
нения позволил бы гарантировать всем больным получение чистой марихуаны стан%
дартного качества.

При утверждении каждого нового лекарства FDA требует предоставить «дос%

таточные доказательства» его эффективности, исходя из «надлежащих и хорошо
контролируемых клинических исследований», а также — доказательства низкой
токсичности лекарства при его применении в лечебных дозах [71]. Курение мари%
хуаны отвечает всем этим стандартам. Опираясь на 25%летний опыт исследова%
ний, фармаколог Roger Pertwee пришел к заключению, что «нет никаких основа%
ний считать психотропные каннабиноиды (или каннабис) более опасными, а их
побочные эффекты более серьезными или неприемлемыми, чем эффекты многих
других лекарств, используемых в клинике в настоящее время» [72]. Важно подчер%
кнуть, что уже одобренное FDA в прошлом пероральное применение ТГК служит
доказательством эффективности марихуаны при лечении тошноты, рвоты и син%
дрома истощения при СПИДе. Те немногочисленные исследования, в которых
проводилось прямое сравнение двух способов введения ТГК, показывают, что ку%
рение марихуаны эффективнее перорального приема [73].

В любом случае, вопрос не в том, лучше ли марихуана других лекарств или нет.

Для большинства заболеваний существует много разных лекарств, некоторые из
них лучше помогают одним больным, другие — другим. Только располагая макси%
мальным количеством эффективных лекарств, врачи могут оказывать конкрет%
ным больным наилучшую медицинскую помощь.

Политики, а не медицинская наука, первыми встали на путь утверждения

марихуаны в качестве легального лекарственного средства. В 1982 г. в своем
письме в журнал Journal of the American Medical Association конгрессмен Newt
Gingrich отметил, что «существующий в настоящее время запрет на медицинское
применение марихуаны разрушает законодательную систему штатов и лишает
тысячи больных глаукомой и раком медицинской помощи, обещанной им законо%
дательными собраниями штатов» [74].