Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

поведенческой активности

.

Важнейшими структурными компонентами психологического кризиса

являются

:

1) 

вызывающие события

;

2) 

фрустрированная потребность

;

3) 

дефицит необходимой для решения проблемы информации

.

Многообразие личностных смыслов события отражается на эмоциональном компоненте

кризисного состояния

, 

на его индивидуальной аффективной окрашенности

. 

Переживание актуальной

,

реально произошедшей утраты влечет за собой возникновение эмоций горя

, 

печали

. 

Угроза утраты

,

ожидание возможной утраты в будущем порождает эмоции тревожного спектра

, 

поддерживающиеся

тягостным чувством неопределенности ситуации

. 

Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех

случаях

, 

когда индивид сосредотачивает свое внимание не на угрожающей ему опасности

, 

а на

личности

 «

обидчика

», 

воспринимая конфликтную ситуацию с этой позиции

.

Переживание утраты фрустрирует

 — 

нарушает особо значимую потребность личности

,

вступая с

ней в конфликт

. 

Первоначально конфликт возникает в какой-либо одной сфере деятельности

, 

но затем

распространяется и на другие

. 

А в крайнем своем выражении

 — 

на все стороны психической

деятельности субъекта

. 

Указанная генерализация первичного конфликта является необходимым

условием возникновения психологического кризиса

.

Третьим существенным элементом психологического кризиса является дефицит информации

,

необходимой для разрешения проблемы

, 

который создает представление о неразрешимости

конфликта

, 

безвыходности ситуации

. 

Дефицит информации может иметь объективный или

субъективный характер

. 

В первом случае он обусловлен особой сложностью подлежащей разрешению

проблемы

, 

ее неожиданностью и новизной

, 

что исключает использование прошлого опыта

. 

Во втором

— 

он связан с особенностями психической деятельности субъекта

, 

определенными характеристиками

его когнитивных

, 

познавательных структур

.

Последователи социально-психологической ориентации

 (Lester, 1971; Neuringer, 1970) 

считают

психологический кризис функцией взаимодействия вызывающего события и специфической

личностной предрасположенности

. 

Последняя заключается в особенностях эмоциональной

реактивности

, 

самооценки и самоприятия

, 

системы ценностей

, 

структуры социализации и

межличностных контактов

. 

Учитывается также специфика когнитивной организации

,

ответственной за

восприятие вызывающего события в неадаптивной манере

, 

формирующей негативные концепции

ситуации и будущего

.

Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил

: 

суицидо-генных и

антисуицидальных факторов

.

Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого

человека

, 

отвержение им

, 

утрата здоровья и работоспособности

, 

престижа и уважения окружающих

.

Им противостоят антисуицидальные факторы

: 

родительские чувства

, 

нежелание причинять боль

близким

, 

выраженное чувство долга

, 

страх боли и смерти

, 

ее неэстетичности и инвалидности в случае

неудачной попытки

, 

боязнь осуждения

, 

представление о неиспользованных жизненных возможностях

,

наличие творческих планов и замыслов

, 

а также прошлые достижения в значимых для пациента

областях

.

В типичных случаях продолжительность психологического кризиса ограничивается сроком от

одной до шести недель

 — 

время

, 

за которое индивид находит средства разрешения своих проблем

самостоятельно или с помощью своего окружения

. 

Благоприятный исход психологического кризиса

способствует повышению адаптационного уровня индивида

, 

включая его способность противостоять

кризисам в будущем

. 

Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению

.

С.В

. 

Зиновьев

 (2002) 

объясняет рост числа самоубийств в стране следующими причинами

.

После

падения коммунистического режима сформировались три типа личностей

: «

потерянный

» 

человек с

доминирующим стремлением избежать очередной неудачи

; «

новый русский

» 

с главными

приоритетами в виде денег и власти и

 «

криминогенный

» 

тип с высокой склонностью к

импульсивности

, 

агрессии и немедленному получению удовольствия

. 

Проявления этих типов нередко

переплетаются

, 

их объединяет наличие четырех психологических характеристик

. 1. 

Нарушение

эмоциональной реактивности

 (

по силе

, 

направленности

, 

переключаемости

, 

окраске доминирующих

переживаний

). 2. 

Антисоциальная направленность в сочетании с нетерпимым и жестоким поведением

.

3. 

Доминирование экономических интересов

 (

сэкономить

, 

выиграть

, 

украсть или отнять деньги

) 

и

потребностей в малосодержательном досуге

 («

интересно

» 

провести время

, «

убить

» 

время

).

Вытесненные познавательные

, 

эстетические

,

творческие и духовные потребности нередко выступают в

извращенном виде

: 

как экстремальное искусство

, 

сектантство

, 

наркотизация

. 4.

Вытеснение ценностей

народной и классической национальной культуры упрощенными стереотипами американской

культуры и сленгом

 (

бизнеса

, 

компьютерным

, 

уголовным

). 

При этом невыгодное сравнение с уровнем

жизни среднего американца и отсутствие обнадеживающей перспективы приводят к переживанию

фрустрации

.

У описанных типов людей

,

обладающих перечисленными психологическими

особенностями

, 

создается искаженный образ себя

, 

мира и своих действий в нем

.

В кризисной ситуации

их переживания основываются на принципе удовольствия с активизацией архаических способов

мышления

, 

а поведение характеризуется взаимной

 «

заразительностью

», 

стимуляцией

преимущественно невербальными сигналами

, 

невыраженностью

 «

клапанов безопасности

» 

и высоким

суицидальным риском

.

Следует отметить нечеткость типологических критериев социально-психологической концепции

.

Так

, Ch. Neuringer (1970) 

выделяет возможный суицид

, 

суицид-игру

, 

суицид через провокацию на

себя

, 

саморазрушающее самоубийство

. 

Ряд авторов расценивают суицидную попытку как не всегда

осознанный призыв о помощи

, 

не обязательно сопровождающийся истинным желанием умереть

 (Iga,

1976; 

Шнейдман

, 2001). 

Описанная концепция легла в основу организации служб социально

-

психологической помощи

, 

включающих Телефон Доверия

, 

кризисные центры и кризисные

стационары

. 

Широкое распространение социально-психологического подхода и организация

разветвленной сети служб предупреждения самоубийств началось в Западной Европе и США после
второй мировой войны с ее массовыми жертвами и осознанием приоритетной ценности человеческой

жизни

. 

Существование таких служб играет важную роль в превенции суицидов

; 

при этом они

, 

в

отличие от отечественной модели

, 

укомплектовываются не только профессионалами

, 

но и

добровольцами

, 

и не соблюдают принцип преемственности в ведении пациента различными

специалистами на разных этапах лечения

.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Если бы я знал

, 

на что я так зол

, 

я бы не был так зол

.

Миньон Маклофин

Клинико-психологический подход свойственен в основном немецкоязычным авторам

 (Brautigam,

1978; Wolf, Graf, Wedler, 1979). 

Однако наиболее последовательно он представлен в отечественной

психиатрии с ее нозологическими традициями

, 

в соответствии с которыми суицидентов было

свойственно разделять на психически больных и душевно здоровых

 (

Лебедев

, 1888; 

Корсаков

, 1901;

Бехтерев

, 1911, 1914; 

Прозоров

, 1913, 1925; 

Бруханский

, 1927). 

Еще в Петровском Воинском и

Морском уставах репрессивные меры не распространялись на душевнобольных самоубийц

. «

А ежели

кто учинил в беспамятстве

, 

болезни

, 

в меланхолии

, 

то оное тело в особливом

,

но не в бесчестном месте

похоронить

. 

И того ради должно

, 

чтобы судьи наперед об обстоятельстве и причинах немедленно

уведомились

, 

и через приговор определили б

, 

каким образом его погребсти

».

Отдельные попытки систематизированного изучения суицидального поведения с точки зрения

современной нозологии и психологии делались

, 

начиная с

 30-

х годов

 (

Зайцев

, 1938). 

На материале

судебно-психиатрической экспертизы разработаны критерии для отграничения

 «

физиологических

»,

субклинических суицидных проявлений от психопатологических

 (

Бунеев

, 1954; 

Мизрухин

, 

Лившиц

,

1963; 

Целибеев

, 1966). 

Проводится клинический анализ суицидальных тенденций у больных

маскированной и реактивной депрессиями

 (

Герман

, 1976, 

Десятников и Сорокина

, 1981). 

Указывают

на высокий суицидальный риск при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными и

соматогенными

 (

Бачериков

, 

Згонников

, 1989). 

Описана динамика развития суицидальных тенденций

при психогенных депрессиях и других суицидоопасных аффективных состояниях

 (

Шостакович с

соавт

., 1974; 

Качаева

, 1983), 

а также при различных формах психопатий

 (

Пелипас

, 1971; 

Попов

, 1972).

На основании клинико-психологического анализа предпринимаются попытки создания

классификации суицидальных проявлений

: 

по личностному смыслу реакции и личностным

особенностям

 (

Гинделевич

, 1970; 

Шнейдман

, 2001), 

по нозологическому принципу с выделением

субклинических психогенных реакций

 — 

аффективно-шоковых и истерических

 (

Федотов и др

., 1974).

Учитываются возрастно-половые различия в мотивации суицидального поведения и

феноменологической специфике его проявлений

 (

Семичев

, 1970; 

Семичев

, 

Смирнова

, 1970; 

Федотов и

др

., 1978; 

Шахматов

, 1983). 

Выделяют конфликты в лично-семейной сфере в качестве источника

дезадаптации в детстве и основной причины развития суицидоопасного кризиса

 (

Самохина

, 1982).

Изучаются особенности аутоагрессивного поведения у лиц с пограничными нервно

-

психическими расстройствами

 (

Федотов с соавт

., 1975.; 

Бачериков

, 

Харченко

, 1978). 

При этом

проявляется тенденция к необоснованному расширению рамок пограничных состояний в диагностике

суицидальных феноменов

. 

Так

, 

Г.И

. 

Брегман

 (1970) 

на основании изучения

 16 

пациентов приходит к

выводу

, 

что все

 «

так называемые суициденты

» — 

это лица с многолетним невротическим развитием

личности

, 

которое ничем себя не проявляло в обыденной жизни

, 

а в условиях стресса разрешилось

суицидальным актом

.

Другие исследователи

,

напротив

,

без достаточных оснований считают

,

что попытки

самоубийства у больных пограничными состояниями могут быть лишь демонстративными

,

«псевдосуицидальными

». 

Например

, 

В.А

. 

Процык

 (1984)

делит суицидные попытки у этих больных на

демонстративно-целевые

 (

симулятивные

) 

и демонстративно-аффективные

. 

При этом автор указывает

на возможность трансформации демонстративно-аффективных попыток самоубийства в истинные

вследствие слабости эмоционально-волевой сферы у больных пограничными расстройствами

.

Развитие аутоагрессивных тенденций ставится в связь со структурой психопатических личностей

(Александров

, 1973). 

И.М

. 

Каленский

 (1981) 

описывает шесть вариантов депрессивного синдрома

,

наблюдающегося при различных психопатиях

: 

депрессивный

, 

тревожно-депрессивный

, 

депрессивно

-

истерический

, 

депрессивно-дисфорический

, 

депрессивно-ипохондрический и депрессивно

-

обсессивный

.

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Лечение комплексов может быть только комплексным

.

Войцех Верцех

Системные исследования самоубийства в нашей стране ведутся с

 1970 

г

. 

отделом суицидологии

Московского НИИ психиатрии МЗ РФ

, 

на базе которого функционирует Федеральный научно

-

методический центр суицидологии

.

В

 70-90-

х годах издавались сборники научных работ и методические рекомендации

,

проводилась

работа над диссертациями

, 

организовывались научно-методические конференции

, 

осуществлялось

обучение специалистов из различных регионов

.

А.Г

. 

Амбрумова и В.А

. 

Тихоненко

 (1980) 

называют суицидальным поведением любые

внутренние и внешние формы психических актов

, 

направляемые представлениями о лишении себя

жизни

. 

Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидные попытки и

завершенные суициды

. 

Суицидная попытка

 — 

это целенаправленное оперирование средствами

лишения себя жизни

, 

не закончившееся смертью

.

Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли

,

представления

, 

переживания

, 

а также суицидальные тенденции

,

которые подразделяются на замыслы и

намерения

.

Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания

, 

при которых еще нет

четких представлений о собственной смерти

, 

а имеется отрицание жизни

. 

Размышления об отсутствии

ценности жизни выражаются в формулировках

: «

жить не стоит

», «

не живешь

, 

а существуешь

» 

и т

. 

п

.

Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями

, 

фантазиями на тему своей

смерти

, 

но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности

. 

Примером этому

являются высказывания

: «

хорошо бы умереть

», «

заснуть и не проснуться

», «

если бы со мной что

-

нибудь произошло и я бы умер

...» 

и т

. 

д

. 

Суицидальные замыслы

 — 

это активная форма проявления

суицидальности

, 

то есть тенденция к самоубийству

, 

глубина которой нарастает параллельно степени

разработки плана ее реализации

. 

Продумываются способы суицида

, 

время и место действия

.

Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента

,

побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение

. 

Период от возникновения

суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом

. 

Его длительность может

исчисляться минутами при остром пресуициде и месяцами при хроническом пресуициде

.

В соответствии с целью суицидальное поведение подразделяется на истинное и

парасуицидальное

. 

Истинные самоубийства

, 

покушения и тенденции имеют целью лишение себя

жизни

. 

Например

, 

если больной выбрасывается из окна

, 

чтобы погибнуть и избавиться от

галлюцинаторных преследователей

, 

это расценивается как истинная суицидная попытка

. 

Смерть в

результате психотической дезориентировки или членовредительство по бредовым мотивам

квалифицируются как несчастные случаи

.

Парасуицид нередко используется антисоциальными личностями для эпатажа окружающих

,

истероидными

 — 

для шантажа

. 

Если попытка самоубийства заканчивается завершенным суицидом

вследствие недоучета реальных обстоятельств

, 

а не вследствие желания смерти

, 

ее следует отнести к

несчастному случаю

.

Парасуицид встречается также у аддиктов с их жаждой острых ощущений

, 

с помощью которых

они пытаются вывести себя из состояния бесчувственности и безрадостности

. 

Для этого используются

рискованные и болезненные действия

: 

хождение по перилам моста и другие игры со смертью

;

прижигание кожи или удушение

; 

демонстрация окружающим готовности покончить с собой

, 

чтобы

установить с ними эмоциональный контакт

.

В рамках аддиктивного поведения встречается также

групповое и массовое самоубийство

,

совершаемое членами сект

.

В этом случае фанатики приносят

себя в жертву по религиозным мотивам

.

Личностный смысл суицидального поведения включает протест и месть

, 

призыв

, 

избежание

,

самонаказание

, 

отказ

. 

Протест возникает в ситуации конфликта с враждебным объектом

, 

на которое

направлено суицидальное воздействие

. 

Месть

 — 

форма протеста

, 

заключающаяся в нанесении

конкретного ущерба врагу

. 

Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки

,

активную позицию личности с трансформацией гетероагрессии в аутоагрессию

.

Призыв обусловлен желанием активизировать помощь извне с целью изменения ситуации

;

позиция личности при этом менее активна

. 

Путем избежания наказания или страданий личность

ликвидирует непереносимость наличной угрозы путем самоустранения

, 

сохраняя при этом высокую

самооценку

. 

Самонаказание имеет два варианта

: 

искупление вины

 (

казнь подсудимого

)

и уничтожение

жесткого судьи

 (

Суперэго

). 

Отказ от существования полностью совпадает с целью лишения себя

жизни

.

Постсуицид

, 

начинающийся вслед за попыткой самоубийства

, 

подразделяется на четыре типа

.

Критический постсуицид

. 

Конфликт утратил свою актуальность

, 

суицидальных тенденций нет

,

отношение к совершенной попытке негативное

, 

с чувством вины и стыда перед окружающими

,

страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того

, 

что

покушение на свою жизнь не разрешает ситуации

. 

Помощь ограничена рациональной психотерапией

.

Манипулятивный постсуицид

.

Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под

влиянием его суицидальных действий

; 

суицидальных тенденций нет

; 

отношение к совершенной

попытке рентное

: 

легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом

; 

закрепление

суицидального поведения как способа воздействия на окружающих

, 

переход к Демонстративно

-

шантажному поведению

. 

Требуется изменение ценностных ориентации

, 

выработка негативного

отношения к суициду

, 

разрушение манипулятивного шаблона реагирования

.

Аналитический постсуицид

. 

Конфликт по-прежнему актуален для суицидента

; 

суицидальных

тенденций нет

; 

отношение к совершенной попытке негативное

; 

опробуются новые способы

разрешения конфликта

; 

при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен

повторный суицид с большим риском смертельного исхода

. 

Необходима помощь в ликвидации

конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб

. 

Если же эта ситуация обусловлена

психопатологической продукцией

, 

требуется лечение и последующее систематическое наблюдение

психиатра

.

Суицидально-фиксированный постсуицид

. 

Конфликт актуален

, 

суицидальные тенденции

сохраняются и могут скрываться

, 

отношение к суициду положительное

. 

Больной нуждается в строгом

надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара

.

Свидетельством серьезности покушения

, 

истинности суицидальных намерений являются

следующие факторы

.

1. 

Обстоятельства попытки

:

- 

изоляция

 (

отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц

, 

а также

малая вероятность прихода кого-либо

);

- 

время попытки

 (

от

 6 

до

 12 

часов дня

);

- 

отсутствие алкогольного опьянения

;

- 

отсутствие суицидальных высказываний

;

- 

принятие мер

, 

препятствующих обнаружению или вмешательству

 (

например

, 

запирание двери

на ключ

);

- 

приготовление к смерти

 (

смена белья и т

. 

п

.);

- 

насильственные способы суицидной попытки

 (

падение с высоты

, 

под транспорт

,

самоповешение

, 

огнестрельные повреждения

, 

колото-рубленые травмы

).

2. 

Субъективные сведения

:

- 

представления о высокой летальности выбранного способа

;

- 

желание умереть

;

- 

длительность пресуицида более суток

;

- 

сожаление

, 

что остался жив после покушения

.

3. 

Медицинские критерии

:

- 

высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи

;

- 

необходимость реанимационных мероприятий

.

СВ

. 

Бородин

, 

А.С

. 

Михлин

 (1978) 

классифицируют мотивы и поводы суицидальных поступков

(в порядке последовательного уменьшения их удельного веса

) 

на следующие группы

.

1. 

Лично-семейные конфликты

, 

в том числе

:

-

несправедливое отношение

(

оскорбления

,

обвинения

,

унижения

)

со стороны родственников и

окружающих

;

- 

ревность

, 

супружеская измена

, 

развод

;

- 

потеря значимого другого

, 

болезнь и смерть близких

;

- 

препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности

;

- 

неудовлетворенность поведением и личностными качествами значимых других

; 

одиночество

,

изменение привычного стереотипа жизни

, 

социальная изоляция

;

- 

неудачная любовь

;

- 

недостаток внимания

, 

заботы со стороны окружающих

;

- 

половая несостоятельность

.

2. 

Состояние психического здоровья

, 

в том числе

:

- 

реальные конфликты у психически больных

;

- 

патологические мотивировки

;

- 

постановка психиатрического диагноза

.

3. 

Состояние физического здоровья

, 

в том числе

:

- 

соматические заболевания

, 

физические страдания

;

- 

уродства

.

4. 

Конфликты

, 

связанные с антисоциальным поведением суицидента

, 

в том числе

:

- 

опасение судебной ответственности

;

- 

боязнь иного наказания или позора

;

- 

самоосуждение за неблаговидный поступок

.

5. 

Конфликты в профессиональной или учебной сфере

, 

в том числе

:

- 

несостоятельность

, 

неудачи на работе или в учебе

, 

падение престижа

;

- 

несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей

.

6. 

Материально-бытовые трудности

 (

чаще речь идет о завышенных притязаниях

).

7. 

Другие мотивы и поводы

.

Завершенные попытки самоубийства чаще совершают в ситуации одиночества

, 

потери

значимого другого

, 

половой несостоятельности

, 

супружеской измены

. 

Разводы и семейные ссоры

чаще приводят к самоубийству мужчин

, 

чем женщин

. 

С другой стороны

, 

женщины тяжелее

переживают болезнь и смерть близких

, 

одиночество и неудачную любовь

. 

Наиболее достоверным

показателем риска самоубийства являются предшествующие суицидные попытки

. 

Каждый второй

суицидент повторяет попытку самоубийства в течение года

, 

и каждый Десятый умирает вследствие

завершенной суицидной попытки

.

При эндогенных депрессиях особая угроза суицида наблюдается в начале и в конце

депрессивной фазы

. 

То же относится к этапам лечения антидепрессантами

, 

которые уменьшают

заторможенность и стимулируют влечения

. 

Высок риск суицида у больных шизофренией

,

алкоголизмом и у больных неизлечимыми соматическими заболеваниями

. 

В группу повышенного

риска также входят подростки из неблагополучных семей

, 

беженцы

, 

разведенные

, 

женщины в

климаксе и одинокие пожилые люди

. 

Чаще

, 

чем представители других профессий

, 

совершают

самоубийства врачи

, 

особенно женщины

; 

наибольший суицидальный риск приходится на психиатров

.

А.Г

. 

Амбрумова и В.А

. 

Тихоненко

 (1978) 

наиболее важными экстраперсональными факторами

повышенного суицидального риска считают

:

1) 

психозы и пограничные психические расстройства

;

2) 

суицидальные высказывания

, 

повторные суицидальные действия

, 

ранний постсуицидальный

период

 (

до трех месяцев

);

3) 

подростковый возраст

;

4) 

экстремальные

, 

особенно так называемые маргинальные условия

 (

тюремное заключение

,

одиночество и т

. 

п

.);

5) 

утрата семейного и общественного престижа

, 

особенно престижа в группе сверстников

;

6) 

конфликтная и психотравмирующая ситуация

;

7) 

пьянство и употребление сильнодействующих психотропных средств

;

К внутриличностным факторам повышенного суицидального риска авторы относят

:

1) 

акцентуации характера

, 

преимущественно эпилептоидного и циклоидного типа

;

2) 

сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам

;

3) 

неполноценность коммуникативной сферы

;

4) 

неадекватность самооценки личностным возможностям

;

5) 

отсутствие или утрату установок

, 

определяющих ценности жизни

.

В основу данной теории суицида положена концепция самоубийства как следствия социально

-

психологической дезадаптации личности в условиях неразрешенного микросоциального конфликта

.

Процесс дезадаптации разделяется на две фазы

:

предиспозиционную и суицидальную

.

Решающее