Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

путем личного контакта с пациентом

;

- 

совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов

, 

помогать врачу в ведении

медицинской документации и составлении годовых отчетов

.

КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера

. 

Душевнобольные гораздо

чаще совершают самоубийство

, 

чем здоровые

. 

Суицидальный риск у страдающих реактивной

депрессией в

 100 

раз выше

, 

чем у здоровых людей

, 

при эндогенной депрессии

 — 

в

 48 

раз

, 

при

шизофрении

 — 

в

 32 

раза

. 

Среди лиц

, 

госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с

покушением на самоубийство

, 60% 

совершают повторные суицидальные действия в течение полугода

после выписки из стационара

. 

Отмечено

, 

что риск суицидального поведения среди больных

эндогенными психозами более выражен

: 

у молодых больных с хроническим рецидивирующим

течением заболевания

; 

при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне

; 

при

наличии высокого уровня притязаний

; 

в случае панической реакции на болезнь

; 

при восприятии

будущего как полной безнадежности

.

По данным В.Е

. 

Цупруна

 (1986, 1989), 

суицидальный риск у женщин

, 

состоящих под

наблюдением психоневрологического диспансера

, 

в

 1,5 

раза выше

, 

чем у мужчин

. 

Попытки

самоубийства чаще совершают больные в возрасте

 20-29 

лет

, 

затем суицидальная активность

постепенно снижается

. 

Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств достигает

своего максимума в возрасте

 50-59 

лет для лиц обоего пола

.

Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным

поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру

. 

Количество покушений растет

весной и снижается осенью

. 

Больше всего суицидных попыток совершается с

 18 

до

 24 

часов

.

Половина

больных прибегают к самоотравлению

 (

чаще

 — 

женщины

), 

причем в большинстве случаев

используют психотропные и снотворные средства

. 

Каждый третий вскрывает вены

 (

чаще

 —

мужчины

), 

каждый десятый вешается

.

Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и

психопатиями

, 

несколько меньший

 — 

больные аффективными психозами и шизофренией

. 

Через

 5 

лет

после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с
нарастанием эмоционального и энергетического дефицита

. 

Мотивация попыток самоубийства при

реактивных депрессиях

, 

психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими

ситуациями

. 

При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в

мотивации суицидального поведения играют аффективно-бредовые психопатологические

расстройства

, 

в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций

.

У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга

наблюдается хроническая дезадаптация

, 

при которой повторные покушения на самоубийство

обнаруживают

 60% 

больных

. 

Клиническая картина шизофрении в этих случаях определяется

параноидной симптоматикой с астено-апатическими включениями на этапе ремиссии

.

Сформированное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами
мышления

, 

парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких

коммуникативных нарушений

, 

сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения

. 

Пациентам

,

страдающим психопатиями

, 

свойственны интроверсия

, 

чрезмерная ранимость

, 

тревожность

,

расстройства настроения

, «

недержание

» 

аффекта

. 

Психопатологическая симптоматика у описанных

больных отличается выраженностью и стабильностью

. 

Межличностные конфликты

 (

как реальные

, 

так

и обусловленные болезненными переживаниями

) 

характеризуются чувством безысходности и

определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций

. 

Наблюдение

суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога

,

жесткий регламент явок в диспансер

, 

активный врачебный и сестринский патронаж

, 

тщательную

оценку суицидального риска

, 

дифференцированную психофармакологическую терапию

,

своевременную госпитализацию

.

У больных маниакально-депрессивным психозом

, 

циклотимией и простой шизофренией

наблюдается периодическая дезадаптация с дезадаптационнъши кризами

, 

во время которых

 30%

больных совершают повторные суицидные попытки

. 

В психическом статусе преобладают

депрессивные

,

дистимические и астено-апатические расстройства

. 

Сенситивность

, 

недостаточная активность и

общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных

ситуаций

,

нередко с неадекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных переживаний

с чувством несостоятельности

,

малоценности

.

Больным с частыми кризами адаптации проводят

психотерапию

, 

направленную на повышение самооценки и самопринятия

, 

психологической

устойчивости

, 

активности

, 

организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения

.

Необходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц

, 

тесный

контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента

, 

патронаж на дому и производстве

,

оперативная госпитализация при наличии показаний

.

У больных психопатоподобной шизофренией

, 

органическими поражениями ЦНС с

психопатоподобной симптоматикой

, 

а также психопатиями возбудимого и истерического типа с

грубыми поведенческими расстройствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантнъш
поведением

. 

Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демонстративный

характер

, 

повторные суициды отмечаются у

 50% 

больных

. 

Больных характеризуют выраженные

эмоционально-волевые нарушения

, 

асоциальные установки

, 

девиантное и делинквентное поведение

,

нетерпимость ограничений

. 

Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений

,

вызывают у больных эксцессы поведения

, 

нередко с проявлением гетеро

- 

и аутоагрессии

. 

В ведении

пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются

сонапакс и неулептил

; 

при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация

антидепрессантов

, 

нейролептиков и лития

. 

Психотерапия направлена на ценностную переориентацию

личности

, 

разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения

.

Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера

 (

диспансерного отделения

) 

является

структурным подразделением данного учреждения и предназначен для обслуживания суицидентов и

больных с суицидоопас-ными состояниями

, 

находящимися под наблюдением ПНД

. 

В

суицидологическом кабинете ПНД

 (

диспансерного отделения

) 

работают врач-психиатр

, 

имеющий

специализацию по суицидологии

, 

медицинский психолог

, 

социальный работник и медицинская сестра

.

Контингент больных

, 

подлежащих наблюдению в суицидологическом кабинете

, 

представлен

двумя группами

: 1) 

больные

, 

совершившие попытку самоубийства и

 2) 

больные с суицидальными

тенденциями

. 

Больных

 1-

й группы следует брать под наблюдение кабинета суицидолога в кратчайшие

сроки после совершения ими суицидной попытки

. 

В тех случаях

, 

когда они после покушения на

самоубийство помещаются в психиатрическую больницу

,

суицидолог должен в течение первой недели

обследовать их в стационаре и затем еженедельно контролировать их состояние

, 

принимая

консультативное участие в ведении больных и комиссионной выписке из стационара

. 

При этом

совместно с лечащим врачом уточняется клиническое состояние

, 

выявляется сфера локализации

конфликта

, 

степень его актуальности после покушения на самоубийство

, 

подбирается адекватная

терапия и выясняется необходимость в социальной помощи со стороны ПНД

.

При первом обследовании в условиях психиатрического отделения с суицидентами

устанавливается терапевтический контакт

, 

который сохраняется и поддерживается в дальнейшем в

период амбулаторного наблюдения

. 

В основе этого контакта лежит подход

, 

направленный на

восстановление позитивного

, 

конструктивного отношения к жизни

, 

к своему личному и социальному

статусу с учетом особенностей микросоциальной среды

.

Если больные после покушения на самоубийство не госпитализируются

, 

их необходимо в

кратчайшие сроки пригласить в суицидологический кабинет

, 

где они наблюдаются в дальнейшем с

целью реадаптации и профилактики повторных суицидальных действий

.

Индивидуальная тактика ведения суицидентов варьирует в зависимости от типа постсуицида

,

степени выраженности суицидального риска

, 

особенностей течения реакции

, 

психического статуса и

конкретных микросоциальных условий

. 

Рекомендуется следующая схема явки суицидентов в кабинет

.

Для суицидентов

, 

прошедших курс стационарного лечения

: 

в первые

 2 

месяца после выписки из

психиатрической больницы

 — 

еженедельные посещения

; 

в последующие

 2 

месяца

 — 1 

раз в месяц

;

далее в течение полугода

 — 

ежемесячно

; 

по истечении этого срока

 — 

контрольная явка

. 

Для

суицидентов

, 

не госпитализированных в больницу

: 

в первые

 2 

недели после попытки

 — 1 

раз в

 3-4

дня

; 

в последующие полтора месяца

 — 

еженедельно

; 

далее в течение полугода

 — 

ежемесячно с

контрольной явкой через год после покушения

.

Пациенты

 2-

й группы

 — 

не совершавшие попытки самоубийства

, 

но обнаруживающие

суицидальные тенденции

, 

при наличии показаний госпитализируются в психиатрическую больницу

или Кризисный стационар

. 

Показаниями для госпитализации служат

: 

тревожная депрессия в пожилом

возрасте

, 

ипохондрические раптоидные состояния

, 

галлюцинаторно-параноидные состояния с

императивными галлюцинациями аутоагрессивного содержания

, 

острые состояния страха с

ажитацией

, 

депрессивно-параноидные состояния с переживаниями вины или

 «

угрозы жизни

».

Показаниями для госпитализации являются также тяжелые дисфорические состояния с

аутоагрессивными тенденциями

, 

депрессивные состояния при наличии неблагоприятной

микросоциальной среды

,

острые депрессивные реакции на психотравмирующую ситуацию у

процессуальных больных в ремиссии

,

психогенные реакции у невротических и психопатических

личностей

.

При определении показаний к госпитализации в каждом конкретном случае следует учитывать

не только клинические характеристики состояния

, 

наличие суицидальных переживаний

, 

но и

социально-психологическую ситуацию в целом

, 

и

, 

что не менее важно

, 

антисуицидальные ресурсы

личности

. 

Причем ко всем вышеперечисленным категориям пациентов

 (

за исключением

, 

пожалуй

,

двух последних

) 

может быть применен критерий опасности для себя как фактор

, 

позволяющий

обосновать в соответствии с Законом РФ

 «

О психиатрической помощи и гарантии прав при ее

оказании

» 

от

 02.07.92 

необходимость их недобровольной психиатрической госпитализации

. 

Что

касается двух последних групп пациентов

, 

то тут речь может идти о возможности их помещения в

Кризисный стационар

, 

и поэтому психотерапевтический контакт врача-суицидолога позволяет

получить согласие пациента на госпитализацию

.

В соответствии с вышеизложенными принципами врач суицидологического кабинета обязан

:

- 

обследовать по направлению участковых психиатров больных с суицидоопасными

тенденциями

; 

осуществлять динамическое диспансерное наблюдение и лечение этих больных вплоть

до ликвидации суицидального риска

; 

при отказе больных от лечения у суицидолога давать

участковому врачу подробные рекомендации по их дальнейшему терапевтическому ведению

;

- 

активно выявлять на участках обслуживания больных

, 

совершивших суицидные попытки

, 

и

осуществлять их диспансерное наблюдение в течение года с момента покушения

;

- 

участвовать в ведении и выписке больных территории обслуживания

, 

помещенных в

психиатрическую больницу в связи с суицидной попыткой

;

в последующем наблюдать их амбулаторно

в течение года

;

- 

обследовать лиц

, 

направляемых из кабинетов социально-психологической помощи поликлиник

,

и решать вопрос о необходимости их лечения в суицидологическом кабинете диспансера

. 

В случае

такой необходимости осуществлять их лечение вплоть до ликвидации суицидального риска

. 

При

отсутствии показаний для лечения в суицидологическом кабинете направлять психически больных к

участковым психиатрам

; 

выдавать больным при необходимости листы временной

нетрудоспособности

;

- 

при наличии соответствующих показаний обеспечивать госпитализацию пациентов в

психиатрическую больницу или в Кризисный стационар

;

- 

на еженедельных совещаниях врачей диспансера докладывать обо всех случаях самоубийств и

покушений среди больных

, 

состоящих под диспансерным наблюдением

, 

с их кратким анализом и

изложением превентивных рекомендаций

;

- 

осуществлять координацию работы медицинского психолога

, 

социального работника и

медицинской сестры

;

- 

в конце года представлять руководителю территориальной суицидологической службы и

главному врачу диспансера

, 

в котором расположен суицидологический кабинет

, 

отчет о проделанной

работе

.

Врач-суицидолог должен вести медицинскую документацию в соответствии со следующими

правилами

.

- 

При направлении больного в суицидологический кабинет в амбулаторной карте участковый

психиатр должен делать запись

 «

направлен к суицидологу

».

- 

Врач-суицидолог должен делать записи под обозначением

 «

консультация суицидолога

» 

или

«взят под наблюдение суицидолога

»; 

в последнем случае больной полностью переходит под

наблюдение суицидологического кабинета

.

- 

На больных

, 

взятых под наблюдение суицидолога

, 

необходимо заводить карточки посещений и

расставлять их по датам очередной явки

. 

При передаче больного для дальнейшего ведения

участковому психиатру в амбулаторной карте необходимо сделать запись

: «

снят с учета суицидолога

».

При обследовании суицидентов в психиатрическом или соматическом стационаре делать

консультативную запись в истории болезни

, 

а при выписке больного ставить свою подпись под

комиссионным заключением

 (

совместно с зав

. 

отделением и лечащим врачом

).

Медицинский психолог суицидологического кабинета обязан

:

- 

участвовать совместно с врачом в амбулаторном приеме пациентов

;

- 

проводить по назначению врача экспериментально-психологическое обследование пациентов и

заносить результаты исследования в амбулаторную карту

;

- 

участвовать в организации и проведении различных форм психотерапии

;

- 

вести систематическую работу среди населения по пропаганде психогигиенических знаний

.

Социальный работник суицидологического кабинета обязан

:

-

выполнять указания врача

-

суицидолога по проведению социального обследования и

реабилитационных мероприятий

,

осуществляя контакт диспансера с производственными

учреждениями

, 

общественными организациями и родственниками больных

;

- 

оказывать социальную помощь пациентам

, 

находящимся под наблюдением

суицидологического кабинета

, 

осуществляя связь с органами социальной защиты

, 

комитетами по

делам беженцев

, 

семьи и молодежи

;

- 

оказывать пациентам помощь в трудоустройстве и необходимую правовую защиту в

административных и судебных учреждениях

.

Медицинская сестра суицидологического кабинета обязана

:

- 

составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийства и покушений среди жителей

района обслуживания на основании экстренных извещений Скорой помощи

, 

запросов по телефону

дежурной части РУВД и приемных отделений соматических больниц района

;

- 

выявлять среди суицидентов района обслуживания больных

, 

состоящих под наблюдением в

ПНД и взятых под наблюдение после покушения на самоубийство

,

путем сверки полученных сведений

с картотекой диспансера

; 

при этом в амбулаторную карту указанных лиц необходимо вносить дату

суицидной попытки и делать запись

: «

на прием к суицидологу

»;

- 

выявлять среди суицидентов района обслуживания больных

, 

госпитализированных в

психиатрическую больницу в связи с покушениями на самоубийство

, 

путем запросов по телефону

приемного отделения соответствующей психиатрической больницы

;

- 

составлять и вести на основе полученной информации централизованную суицидологическую

картотеку

, 

находящуюся в кабинете суицидолога

 (

истории болезней больных

, 

находящихся под

наблюдением суицидологического кабинета

, 

следует хранить в общей регистратуре

);

- 

обеспечивать в установленные врачом-суицидологом сроки первичные и повторные явки

больных в кабинет путем личного контакта с ними

;

- 

при посещении больных на дому заполнять патронажные листы

;

- 

совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов

, 

помогать врачу в ведении

медицинской документации и составлении годовых отчетов

;

еженедельно передавать сведения о суицидентах

, 

состоящих под наблюдением в диспансере и

взятых под наблюдение

, 

врачу суицидологического кабинета

; 

не состоящих под наблюдением в

диспансере и не взятых под наблюдение

 — 

медицинским сестрам кабинетов социально

-

психологической помощи

, 

расположенных на территории обслуживания

.

Эффективность работы суицидологического кабинета целесообразно оценивать по следующим

критериям

:

- 

показатель повторности суицидальных действий психически больных

 (

в течение первого года

после покушения на самоубийство

);

- 

показатель количества реализованных суицидальных попыток у лиц с суицидальными

состояниями

, 

находившихся под наблюдением кабинета

;

- 

показатель выявляемости больных с суицидальным риском

;

- 

степень совпадения по ряду параметров лиц с суицидоопасными состояниями и суицидентов

.

КРИЗИСНЫЙ СТАЦИОНАР

Кризисный стационар является структурным подразделением больницы Скорой помощи либо

выделенной для стационарной суицидологической помощи иной соматической больницы и

предназначен для изоляции от психотравмирующей ситуации

, 

краткосрочной

 (2-4 

недели

)

интенсивной терапии и реабилитации лиц

, 

находящихся в состоянии суицидоопасного

психологического кризиса

. 

Необходимость организации Кризисного стационара вне структуры

психиатрического учреждения обусловлена тем

, 

что среди суицидоопасных контингентов населения

значительный удельный вес составляют лица практически здоровые или с пограничными нервно

-

психическими расстройствами

, 

оказание помощи которым в психиатрических больницах

представляется неадекватным и имеет известные отрицательные последствия

.

Медицинский персонал Кризисного стационара входит в штатное расписание больницы

, 

на базе

которой он развернут в соответствии с рекомендуемыми ниже штатными нормативами

, 

и пользуется

льготами персонала психиатрических учреждений

.

Кризисный стационар разворачивается из следующего расчета

: 

в городах с населением от

 300 

до

500 

тыс

. 

чел

. — 

на

 20 

коек

, 

от

 500 

тыс

. 

чел

. 

до

 1 

млн

. — 

на

 30 

коек

, 

от

 1 

млн

. 

и более

 — 

до

 60 

коек

. 

В

городах с населением менее

 300 

тыс

. 

выделяется не менее

 10 

реабилитационных суицидологических

коек в отделениях

, 

куда в основном доставляются Скорой помощью суициденты

: 

токсикологическое

,

травматологическое

,

психосоматическое и т

.

п

.

Должность заведующего Кризисным стационаром

(

зав

.

отделением

)

устанавливается на

30

и

более коек

; 

при меньшем количестве коек функции зав

. 

отделением выполняются за счет

дополнительных

 0,5 

ставки врача

.

Количество коек Кризисного стационара на

 1 

должность

: 

врача-суицидолога

 — 10 

коек

,

медицинского психолога

 — 15, 

социального работника

 — 20, 

палатной медицинской сестры

 (1

круглосуточный дежурный пост

) — 20, 

палатной санитарки

 (1 

круглосуточный дежурный пост

) — 20,

санитарки-буфетчицы

 — 30, 

санитарки-ванщицы

 — 30. 

Кроме того

, 

на отделение выделяется по

 1

должности старшей медсестры

, 

процедурной медсестры и сестры-хозяйки

.

Основной поток пациентов Кризисного стационара формируется в КСПП

, 

но не исключается и

направление больных из психоневрологического диспансера и от службы Телефона Доверия

. 

Часть

пациентов переводится также из реанимационных и психосоматических отделений городских больниц

,

в которые они были доставлены Скорой помощью по поводу суицидных попыток

.

Показаниями для направления в Кризисный стационар служат

:

-

высокая актуальность психотравмирующей ситуации с сохранением суицидальных тенденций у

лиц

, 

совершивших покушение на самоубийство в состоянии психологического кризиса

;

невротические ситуационные реакции

, 

ситуационные декомпенсации психопатий

, 

психогенные

и невротические депрессии

, 

реактивные состояния

, 

сопровождающиеся активными аутоагрессивными

тенденциями в ближайшем постсуициде

, 

у находящихся в ремиссии эндогенных больных

, 

критически

относящихся к своему заболеванию

; 

выраженность соматических осложнений попытки самоубийства

,

требующих стационарного лечения

.

Противопоказаниями для госпитализации в Кризисный стационар служат тяжелые соматические

заболевания

, 

острые психотические состояния

, 

алкогольная и наркотическая зависимость в состоянии

декомпенсации

.

Направление пациентов в Кризисный стационар осуществляется врачами-суицидологами

амбулаторных подразделений суицидологической службы

, 

а также непосредственно врачами

-

психиатрами с амбулаторного приема

. 

Прием пациентов в Кризисный стационар производится врачом

Кризисного стационара через приемный покой больницы

.

Основными методами лечения и реадаптации в Кризисном стационаре являются кризисная

психотерапия и социальная реабилитация в сочетании с медикаментозной терапией

; 

отделение

работает в режиме открытых дверей с широким использованием домашних отпусков

; 

при этом

посетители допускаются к пациенту по его согласию

.

Специфика задач работы Кризисного стационара требует максимальной интенсификации труда

всех специалистов

, 

слаженности в их работе

, 

что облегчается с помощью бригадного метода ведения

пациентов

. 

При этом работа с пациентом осуществляется бригадой в составе психиатра

(психотерапевта

), 

медицинского психолога и социального работника при ведущей роли врача

.

Подобная форма обслуживания обеспечивает большую эффективность работы за счет более полного

сбора сведений о пациенте

,

локализации его проблемы и выбора более адекватной тактики разрешения

кризиса

, 

а также разделения общей ответственности за пациента

.

В случаях обострения психопатологической симптоматики

, 

требующей интенсивной терапии в

условиях закрытого отделения

, 

пациенты переводятся в психиатрическую больницу с соблюдением

Закона РФ о психиатрической помощи от

 02.07.92. 

Листы временной нетрудоспособности Кризисного

стационара оформляются в соответствии с общими правилами

; 

в целях соблюдения деонтологических

принципов не рекомендуется указывать суицидологический или психиатрический диагноз

.

После выписки из кризисного стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения

направляются следующие пациенты

: 

а

) 

находящиеся под наблюдением в психоневрологическом

диспансере или нуждающиеся в наблюдении

 — 

в суицидологические кабинеты ПНД

; 

б

) 

не состоящие

под наблюдением ПНД и не нуждающиеся в наблюдении

 — 

в КСПП

. 

Выписка из истории болезни

направляется в указанные амбулаторные звенья службы в течение трех дней

.

Врачи-суицидологи

, 

работающие в Кризисном стационаре

 (

или на суицидологических койках в

ургентном отделении

), 

консультируют всех суицидентов

, 

находящихся на стационарном лечении в

данной больнице

, 

решают вопросы дальнейшей терапевтической и реабилитационной тактики для

каждого больного и проводят отбор кризисных пациентов для перевода их в Кризисный стационар или

на суицидологические койки

.

НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ СЕКТОР СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Наркологический сектор суицидологической службы предназначен для профилактики

суицидального поведения у лиц

,

страдающих хроническим алкоголизмом

,

наркоманией и