Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

значение для перехода первой фазы во вторую имеет конфликт

,

который занимает центральное место в

структуре суицидального акта

. 

Суицид представляется для личности выходом из конфликта за счет

самоустранения

.

Суицид может представлять собой результат психического расстройства или являться

поведенческим актом практически здоровой личности

. 

Переход от одного полюса к другому лежит

через широкую зону вариаций

, 

которая образуется как за счет своеобразных личностных типов

, 

так и

за счет временных реакций

. 

Причем состояния

, 

в которых суициденты совершают самоубийство

,

имеют свои особенности

, 

отличающие их от оптимального диапазона человеческих переживаний

.

Выделено два взаимосвязанных уровня личностного механизма суицида

, 

не специфического для

какой-либо нозологической формы

. 

Первый

 — 

это уровень

, 

на котором протекает аффективно

-

эмоциональная реакция

; 

другой

 — 

уровень усвоенной системы социальных ценностей

.

Соответственно на одном полюсе располагаются аффективные суициды при глубоких депрессиях и
импульсивные самоубийства у психопатических личностей

; 

на другом

 — «

холодные суициды

» 

с

переживанием целевого тупика

, 

краха основных ценностных установок и концепции

 «

Я

».

Описан

 «

суицидогенный комплекс

», 

включающий

:

1) 

сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам

;

2) 

своеобразие когнитивной сферы

 (

постоянное или проявляющееся во время кризиса

;

3) 

неблагополучие коммуникативной сферы

;

4) 

неадекватная возможностям личности самооценка

 (

заниженная

, 

лабильная или завышенная

);

5) 

слабость личностной психологической защиты

;

6) 

снижение и утрата ценности жизни

.

Выделены суицидоопасные ситуационные непатологические реакции

 (

Амбрумова

, 1983),

которые связаны с воздействием психотравмирующих факторов

, 

вызывающих фрустрацию жизненно

важных психологических потребностей и порождающих состояние психологического кризиса

. 

По

феноменологическим признакам и особенностям динамики выделено шесть типов непатологических

реакций

: 

эмоциональный дисбаланс

, 

отрицательный баланс

, 

пессимистическая реакция

,

демобилизация

, 

оппозиция и дезорганизация

. 

Важное значение в формировании подобных реакций

придается влиянию трех параметров личности

:

1) 

уровню лабильности/малоподвижности

, 

стеничности/астеничности

 (

динамические и

энергетические уровни протекания эмоциональных процессов

);

2) 

степени интеллектуального контроля и

3) 

характеристикам коммуникативной сферы

. 

Показано

, 

что затягивание кризиса обусловлено

малоподвижностью и астенией

; 

последняя

, 

кроме того

, 

способствует углублению кризиса

.

Проанализированы познавательные аспекты непатологических ситуационных реакций

 (

Бергельсон

,

Понизовский

, 1984).

А.Г

. 

Амбрумова и В.А

. 

Тихоненко

 (1980) 

отмечают

, 

что чем менее сформированы

, 

монолитны

,

стабильны и включаемы невротические формы защиты

 (

истерические

, 

обсессивно-фобические

,

ипохондрические и др

.), 

тем выше суицидальный риск

. 

По-видимому

, 

ошибочное мнение

,

что неврозы

и суицид несовместимы

, 

питается как раз фактами малой вероятности суицидального поведения при

клинически оформленных

, 

глубоких и далеко зашедших неврозах

.

Разработана типология и динамика суицидоопасных реакций у психопатических личностей

(Лазарашвили

, 1983). 

Показано

, 

что у психопатических личностей суицидоопасные реакции

развиваются в связи с недостаточностью эмоционального контроля

, 

склонностью к аффективным

«разрядам

». 

Характерной для указанных реакций является незначительная объективная

обусловленность суицидального поведения

, 

его склонность к импульсивному характеру и отрыву от

актуальной ситуации

. 

У больных с подобными реакциями отмечается тенденция к хроническому

суицидальному поведению

, 

повторным попыткам самоубийства

. 

Выражена связь клинической формы

реакции с типом личностных расстройств

. 

У возбудимых личностей наблюдаются реакции тоскливо

-

депрессивные

, 

тревожно-депрессивные

, 

по дисфорическом типу и псевдораптоидные

 (

раптус

 — 

взрыв

отчаяния

). 

Для истерических личностей характерны истеро-ипохондрические

, 

аффективные злобно

-

оппозиционные реакции

, 

реакции дезорганизации поведения и аффективно суженного сознания

.

Астенические личности дают реакции сенситивные

, 

соматопсихического дискомфорта и

псевдораптоидные

.

Описаны суицидоопасные психогенные депрессии

 (

Полякова

, 1986), 

которые могут протекать в

тревожно-тоскливой и истеро-депрессивной форме

. 

Выделены два типа развития суицидоопасных

психогенных депрессий

:

1) 

депрессии

, 

непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего

фактора и

2) «

отставленные

»

депрессии

.

Выявлена корреляция вариантов психогенной депрессии с типами акцентуации характера

суицидентов

.

С учетом ведущей роли семейной сферы в развитии психологического кризиса в ряде работ

изучаются социально-психологические аспекты семейной диагностики суицидентов

 (

Постовалова

,

1981; 

Амбрумова

, 

Постовалова

, 1983). 

Опережающий рост числа самоубийств и попыток

самоубийства у молодых вызвал необходимость углубленного анализа возрастного аспекта суицида
(Амбрумова

, 

Жезлова

, 1980; 

Вроно

, 1983; 

Кибрик

, 

Кушнарев

, 1988; 

Скибина

, 1990). 

При этом

показаны истоки агрессивного и аутоагрессивного поведения в их взаимосвязи и зависимости от

условий формирования личности

. 

Выделены три ситуационно обусловленные аффективные реакции с

суицидальным поведением

: 

престижно-установочные

, 

невротические

 (

депрессивные и истерические

),

психопатические

 (

эксплозивные

). 

Описаны следующие варианты пресуицидальных состояний

:

астенический

, 

гиперстенический

, 

агрессивный

, 

депрессивный и психопатический

.

Федеральный

 (

в прошлом Всесоюзный

) 

научно-методический центр суицидологии сыграл

большую роль в организации в стране разветвленной службы профилактики самоубийств

. 

В

соответствии с разработанной типологией суицида были созданы специализированные медико

-

психологические учреждения открытого типа

, 

расположенные вне психиатрических больниц и

ориентированные на различные диагностические группы

: 

психически больных

, 

пациентов с

пограничными нервно-психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями

,

практически здоровых

, 

находящихся в состоянии психологического кризиса

.

Были разработаны организационно-методические основы функционирования таких

подразделений суицидологической службы

, 

как Телефон Доверия

, 

кабинет суицидолога

психоневрологических диспансера

, 

кабинет социально-психологической помощи районных

поликлиник и кризисный стационар в многопрофильной городской больнице

. 

Была разработана и

внедрена в суицидологическую практику дифференцированная программа психотерапии суицидентов

,

ориентированная на различные типы суицидоопасных состояний

.

К сожалению

, 

в ходе социально-экономического кризиса

, 

охватившего страну в

 90-

е годы

,

отечественная система превенции суицидов утратила свои прежние позиции

. 

Во многих местах

помощь суицидентам сводится к психиатрической госпитализации

, 

что является негуманным и

неэффективным

 — 

как терапевтически

, 

так и с точки зрения материальных затрат

. 

Часто подобная

помощь ограничивается неотложными соматическими мероприятиями

, 

проводимыми в отделениях

скорой помощи

, 

после выписки из которых суициденты нередко совершают повторные самоубийства

.

Таким образом

, 

состояние суицидологической помощи в стране требует принятия срочных мер на

правительственном уровне

.

Организационные аспекты суицидологи

В медицине главным лекарством является сам врач

.

Антоний Кемпинский

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров

, 

что требует организации

специальной суицидологической службы

, 

соответствующей принципам кризисной терапии

.

Несомненно

, 

низкий уровень самоубийств за рубежом во многом является заслугой кризисных служб

— 

во Франции они действуют в

 150 

городах

, 

в Великобритании

 — 

в

 300, 

в США

 — 

в

 600, 

а после

теракта

 11 

сентября

 2001 

г

. 

в Нью-Йорке и Вашингтоне эта служба была значительно расширена

. 

В

России в настоящее время работает не более

 20 

психотерапевтических центров

, 

в которых в том числе

осуществляется прием и кризисных пациентов

. 

В соответствии с Приказом МЗ РФ №

 294 

от

 30.10.95

«О психиатрической и психотерапевтической помощи

» 

количество психотерапевтов в стране должно

быть не менее

 8 

тысяч

 (

в европейских странах и США этот показатель в

 10-25 

раз выше

).

В реальности

в стране трудится лишь две тысячи психотерапевтов

.

Кризисные службы по-разному относятся к суициду

.

Большинство телефонных служб работает с

кризисными клиентами

, 

обеспечивая раннюю профилактику суицидального поведения

. 

В то же время

имеются службы

, 

созданные специально для работы с суицидентами

. 

Одни службы видят свою задачу

в недопущении самоубийства

, 

выявляют местонахождение абонента и передают сведения в

медицинские или полицейские структуры или посылают своего сотрудника к потенциальному
самоубийце

. 

Другие

, 

напротив

, 

признают право клиента избрать смерть

, 

а некоторые используют даже

рискованные провокации

: 

предлагают клиенту покончить с собой и заключают с ним предсмертный

договор

, 

чтобы он смог ощутить дыхание смерти и в страхе остановиться

.

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации

,

которая

усложняет задачу адаптации пациента к его жизненному окружению

.

Поэтому пациентов без

выраженного суицидального риска направляют в больницу лишь при наличии мотивации к

стационарному лечению

, 

иначе оно может стать пустой тратой времени

. 

Компромиссным вариантом

является лечение в условиях дневного или ночного

 (

для работающих пациентов

) 

стационара

. 

В США

еще в

 1972 

г

. 

насчитывалось около

 500 

дневных и более

 300 

ночных стационаров

. 

На базе

полустационаров обычно организуются добровольные объединения по типу

 «

клуба бывших

пациентов

» 

или группы родственников суицидентов

.

Практикуется также пребывание в кризисном общежитии

, 

которое находится в жилом доме вне

больницы

, 

отличается созданием домашней обстановки

, 

практическим отсутствием персонала и

организованных лечебных мероприятий

, 

максимально свободным режимом

. 

В общежитии находится

не более четырех пациентов

, 

срок пребывания в нем

 — 

до семи дней

. 

Используются также домашние

кризисные стационары

, 

когда пациентов

 (

обычно двух

) 

помещают в чужую семью

, 

где они находятся

под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение трех недель

. 

Решающее значение для

эффективности кризисного общежития и домашних стационаров имеет благотворное воздействие
терапевтической среды

.

Высокий суицидальный риск в сочетании с конфликтной ситуацией многими авторами

расценивается как показание для кратковременного стационарного лечения

, 

которое является

начальной частью терапии

. 

Однако проведение кризисного вмешательства в психиатрической

больнице затруднено и малоэффективно

. 

Имеются сообщения о проведении тематически-и

межличностно-ориентированной групповой терапии в условиях терапевтического сообщества

,

включающего больных и персонал неврологического или терапевтического отделения

.

Возникающие в

этом варианте трудности

, 

связанные с тем

, 

что проблемы суицидентов чужды основным задачам

упомянутых отделений

, 

устраняются созданием специализированных кризисных стационаров

.

Показанием к лечению в кризисном стационаре является высокий суицидальный риск у больных

с острым аффективным состоянием

, 

в том числе психотическим

. 

Срок лечения составляет

 3-7 

дней

;

количество коек в стационаре

 — 6-13. 

Пациентов обслуживает кризисная бригада в составе

 2-3

психиатров

, 

психотерапевта

, 

социального работника и специально подготовленных медсестер

.

Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия

. 

Для

такого стационара характерен свободный режим передвижения

, 

стимуляция ответственности и

самостоятельности пациентов

, 

продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом

отделении

.

Таким отделением может быть специализированный

 «

послекризисный стационар

», 

курс лечения

в котором длится

 3-4 

недели

. 

Частота занятий приближается к амбулаторной кризисной терапии и

составляет

 2 

индивидуальных и

 1-5 

групповых занятий в неделю

. 

Располагаются подобные

стационары обычно в многопрофильной больнице

;

с целью ускорить начало лечения период ожидания

и сложности оформления сводятся к минимуму

. 

Характерен акцент на социальной помощи

,

полустационарный режим

, 

клубные формы работы

.

Суицидологические центры за рубежом

, 

как правило

, 

работают на основе социально

-

психологического подхода

, 

позволяющего привлекать обученных непрофессионалов

; 

после

купирования риска суицида клиент остается предоставленным себе

. 

Отечественная модель

суицидологической помощи выгодно отличается от зарубежных аналогов тем

, 

что оказывается в

рамках государственного здравоохранения на профессиональной основе

, 

с соблюдением принципа

преемственности

.

Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ №

 148 

от

 06.05.98 «

О

специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением

».

Структура суицидологической службы включает следующие звенья

.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Основными задачами территориальной суицидологической службы являются

:

- 

своевременное распознавание и купирование кризисных состояний

;

- 

решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств

;

- 

кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде

;

- 

регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство

;

- 

проведение психопрофилактической работы с населением

;

- 

оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно

-

профилактическим учреждениям прикрепленной территории по профилактике

, 

раннему

распознаванию и купированию кризисных состояний

.

Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений

:

1) 

расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия

;

2) 

кабинет суицидолога психоневрологического диспансера

 (

ПНД

); 3) 

кабинет социально

-

психологической помощи в поликлинике

; 4) 

кризисный стационар в больнице общего профиля

.

Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в составе республиканского

,

краевого или областного ПНД

, 

а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга

. 

В

качестве координатора службы

 (

на правах

 0,5 

должности заведующего отделением

) 

целесообразно

назначать врача суицидологического кабинета ПНД

, 

имеющего опыт административной работы

,

который отвечает за

:

- 

организацию и координацию деятельности всех подразделений службы

;

- 

укомплектование штатных должностей и подготовку кадров

;

- 

доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и методических материалов по

актуальным вопросам суицидологии

;

- 

контроль за реализацией упомянутых материалов

;

- 

сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания

;

- 

составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы

;

- 

личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем

;

- 

привлечение общественности к работе по профилактике самоубийств

.

Подразделения суицидологической службы необходимо укомплектовывать исходя из

следующего расчета

:

Врач-суицидолог

 — 1,0 

должность на

 100 

тыс

. 

нас

 (0,5 

должности на

 50 

тыс

. 

нас

);

Медицинский психолог

 — 1,0 

должность на

 100 

тыс

. 

нас

. (0,5 

должности на

 50 

тыс

. 

нас

);

Социальный работник

 — 1,0 

должность на

 100 

тыс

. 

нас

. (0,5 

должности на

 50 

тыс

. 

нас

);

Медицинская сестра

 — 1,0 

должность на

 100 

тыс

. 

нас

;

Санитарка

 — 1,0 

должность на

 100 

тыс

. 

нас

.

Рекомендуемые нормы нагрузки и распределение времени сотрудников амбулаторных

подразделений суицидологической службы

:

1. 

Норма нагрузки врача-суицидолога составляет

: 

на амбулаторном приеме

 — 2,5 

посещения в

час

; 

при консультации в стационаре

 — 2 

консультации в час

; 

при посещении на дому

 — 1 

посещение

за

 1,5 

часа

.

2. 

Норма нагрузки психолога на обследовании составляет

: 3 

часа на

 1 

обследование

, 

в том числе

работа с пациентом

 — 2 

часа

; 

подготовка к обследованию

, 

анализ данных и составление заключения

— 1 

час

.

3. 

Норма нагрузки социального работника составляет на амбулаторном приеме

 — 2,5 

посещения

в час

, 

вне кабинета

 — 1 

посещение за

 1,5 

часа

.

Телефон Доверия является подразделением экстренной психотерапевтической помощи

, 

которое

осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний

, 

межличностных и

социальных конфликтов на ранних их этапах

, 

психологически поддерживает одиноких лиц

.

Рекомендуемые штатные нормативы Телефона Доверия

: 

на

 1 

млн

. 

населения

: 2 

врача-психиатра

(психотерапевта

), 2 

медицинских психолога

, 2 

медицинских сестры

, 0,5 

должности медицинского

статистика

.

КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кабинет социально-психологической помощи

 (

КСПП

) 

является структурным подразделением

ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного обслуживания лиц с кризисными и

суицидоопасными состояниями среди контингентов населения

, 

не нуждающихся в диспансерном

наблюдении

.

КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках

, 

медсанчастях крупных

промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приема и оказания помощи

: 

взрослому

населению

, 

студентам вузов

, 

подросткам

 — 

в том числе с начальными формами наркотизации и

алкоголизации

.

КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях

. 

Врач подросткового

КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии

. 

Особенностью подросткового

КСПП является также необходимость проведения психогигиенической и психопрофилактической
работы с родителями

, 

сотрудниками системы народного просвещения и профтехобразования и

работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних

; 

указанная работа

служит

,

в частности

,

дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков

.

При обнаружении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП
осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар

.

В КСПП может анонимно обратиться любое лицо

. 

Показаниями для дальнейшего ведения

пациентов КСПП и оказания им медицинской и социально-психологической помощи служат

:

- 

непатологические и невротические ситуационные реакции

;

- 

психопатические реакции

, 

ситуационные декомпенсации психопатий

;

- 

психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме

;

- 

патологические развития личности

;

психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями

на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения

.

КСПП не проводит военной

, 

трудовой

, 

судебно-психиатрической экспертизы и не составляет

справок и документов для учреждений

, 

за исключением органов суда и следствия

. 

Сведения о лицах

,

обратившихся в КСПП самостоятельно

, 

не подлежат огласке и передаче в другие лечебные

учреждения

. 

В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболевания у

пациента

, 

самостоятельно обратившегося в КСПП

, 

врач КСПП не должен посылать уведомление в

психоневрологический

 (

наркологический

) 

диспансер

, 

а обязан указать больному и сопровождающим

его лицам на необходимость посетить соответствующий диспансер

. 

Исключением являются больные с

острыми психотическими расстройствами

, 

представляющие социальную опасность для себя и

окружающих

, 

сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке

.

Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностической категории

, 

как и

назначение им психотропных препаратов

, 

определяется исходя из состояния обратившегося

, 

не

лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера

.

Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со строгим

соблюдением деонтологических принципов

, 

на добровольных началах

, 

с исключением каких-либо

элементов принуждения или придания огласки

.

В КСПП работают

: 

врач-психиатр

, 

прошедший специализацию по суицидологии и

психотерапии

, 

медицинский психолог

, 

социальный работник и медицинская сестра

.

Врач КСПП обязан

:

- 

проводить амбулаторно обследование

, 

терапевтическое и реабилитационное ведение всех лиц

,

совершивших суицидные попытки и находящихся в кризисных состояниях

;

- 

выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об

освобождении от учебы

;

при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в

Кризисный стационар

;

- 

при обращении органов внутренних дел принимать участие в качестве эксперта при

расследовании дел

, 

связанных с самоубийствами

;

- 

систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по

мерам профилактики самоубийств

; 

пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди

населения территории путем проведения лекций

, 

бесед

, 

семинаров и т

. 

п

.; 

разъяснять населению

задачи и функции КСПП

;

- 

вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами

; 

при

обнаружении суицидных проявлений помечать в амбулаторных картах

: «

суицидальная попытка

» 

или

«суицидальные намерения

» 

с указанием даты

;

- 

составлять отчет о проделанной работе

, 

представляя его руководителю суицидологической

службы и главному врачу диспансера

, 

в ведении которого находится КСПП

.

Обязанности медицинского психолога и социального работника совпадают с изложенными ниже

обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера

.

Медицинская сестра КСПП обязана

:

- 

составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения

территории обслуживания

, 

не состоящих под наблюдением диспансера

, 

на основе сведений

,

полученных в кабинете суицидолога диспансера

;

- 

вести на основе полученной информации суицидологическую картотеку

, 

находящуюся в

КСПП

;

-

обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП