ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 1829
Скачиваний: 27
Депрессивно-бредовые
состояния
протекают
с
преобладанием
бреда
депрессивного содержания - осуждения, обвинения, Котара, а также нигилистического
бреда в сочетании с отрывочными разрозненными галлюцинаторными расстройствами,
носящими чаще сценический характер, и делириозными эпизодами. В ряду аффективных
расстройств преобладают тревога и подавленность.
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
в структуре затяжных соматогенных
психозов включают в себя малосистематизированный ипохондрический бред и/или
отдельные бредовые идеи отношения, отравления, преследования в сочетании с
"наплывами"истинных слуховых обманов, изолированными множественными, красочными
"панорамными" зрительными и тактильными галлюцинациями с чертами мучительных
протопатических ощущений.
Психоорганический синдром
-
явления энцефалопатии со снижением памяти,
безволием, психической беспомощностью, аффективной неустойчивостью, падением
трудоспособности, социальной дезадаптацией. Может быть как резидуальным состоянием
с тенденцией к сглаживанию симптоматики с течением времени, так и необратимым
расстройством, т.е. проявлением тотальной органической деменции.
Диагностика
симптоматического психоза основывается на выявлении синдромов
помрачения сознания, аффективных и астенических проявлений на фоне соматического
(инфекционного или неинфекционного) заболевания или состояния интоксикации, а также
на
установлении
связи
между
течением
телесного
недуга
и
динамикой
психопатологических расстройств. Симптоматические психозы подчиняются общим
закономерностям:расстройство
дебютирует
эмоционально-гиперестетическими
состояниями слабости; астения характеризует и период реконвалесценции. Отмечаются
свойственные соматогениям полиморфизм и колебания выраженности клинических
проявлений, а также физикальный характер психопатологических расстройств — связь с
тягостными соматическими ощущениями. Длительность острого психоза не превышает
нескольких дней; обычно наступает выздоровление, однако не исключена вероятность
летального исхода или формирования психоорганического синдрома. Прогноз зависит от
лежащего в основе соматогении патологического процесса.
5.5. Дифференциальная диагностика, терапия
Сложности, возникающие
при
распознавании
и
дифференциации
психосоматических расстройств, связаны с тем, что они занимают как бы промежуточное
положение
между
психической
и
соматической
патологией. Соответственно
психосоматические расстройства необходимо отграничивать от проявлений как
соматических, так и психических заболеваний.
Констатация
явлений
соматизации
исключительно
как
нарушения
психосоматической сферы возможна лишь при исключении клиническим (нарушения
психосоматических корреляций —табл. 1) и инструментальным путем соматического
происхождения наблюдаемых симптомов. Так, например, оценка нарушений зрения как
проявления конверсионного расстройства возможна лишь после обследования окулиста,
не обнаружившего признаков поражения органа зрения. В качестве опорных пунктов, поз-
воляющих исключить симптомы, имеющие чисто соматическое происхождение, выступают
характерные для конверсионных расстройств признаки (драматичность; полиморфизм
клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не
встречающихся при одном и том же заболевании; характерная динамика — изменчивость,
подвижность, внезапность появления и исчезновения; видоизменение, обогащение и
расширение круга симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой,
информации).
Таблица 1
Показатель
Нарушения психосоматических корреляций
А
Несоответствие проявлений соматовегетативных
расстройств тяжести и характеру соматического
заболевания:
Болезни
органов дыхания
Ощущение нехватки воздуха, "заложенность" в
грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание,
приступы непродуктивного кашля у больных БА с
минимальными нарушениями бронхиальной проходимости;
выраженные нарушения сна у лиц, страдающих БА, при
отсутствии ночных приступов удушья
Болезни
органов
кровообращения
Длительные болевые ощущения в области сердца,
отличающиеся от классических ангинозных болей по
обстоятельствам
возникновения (отсутствие
связи
с
физической нагрузкой) и купирования (неэффективность
нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях
сопровождающиеся характерной "ишемической" динамикой
ЭКГ; постоянные ощущения сильного сердцебиения и
перебоев в работе сердца у больных с нечасто
возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия); эпизоды
выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести
поражения сердечнососудистой системы
Болезни
органов пищеваре-
ния
Упорный
гастралгический
синдром, отсутствие
аппетита и похудание при минимальной выраженности
патологических изменений ЖКТ (например, поверхностный
гастрит, некалькулезный холецистит)
Болезни
органов
мочевыделения
Жалобы
на
затрудненное, учащенное
и/или
болезненное мочеиспускание, болезненность внизу живота у
пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не
приводящими к существенной обструкции мочевыводящих
путей (хронический цистит вне обострения, хронический
простатит вне обострения)
Болезни
органов
кроветворения
Стойкая астения при умеренно выраженной анемии
Болезни
опорно-
двигательной
системы
Стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с
минимальными
органическими
поражениями
костно-
суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо
выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника)
Болезни
эндокринных
желез
Резкое похудание и нарушения менструального цикла
при
легком
гипертиреозе; выраженные
ангедония,
утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе
Б
1. Несоответствие динамики соматовегетативных
расстройств
характеру
клинического
течения
соматического заболевания:
Болезни
органов дыхания
Персистирование одышки, непродуктивного кашля и
астении
после
разрешения
острой
пневмонии,
подтвержденного
результатами
клинического
и
рентгенологического исследований
Болезни
системы
кровообращения
Сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость,
учащенное сердцебиение, несмотря на стабилизацию АД на
фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств,
верифицированную
суточным
мониторированием
АД;
персистирование ощущения нехватки воздуха в покое,
астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации
недостаточности кровообращения (исчезновение застойных
явлений в легких, схождение отеков и др.)
Болезни
органов
пищеварения
Персистирующие
анорексия, отрыжка
воздухом,
дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся
язве желудка или двенадцатиперстной кишки
Болезни
органов
мочевыделения
Сохранение учащенного мочеиспускания и ощущения
неполного опорожнения мочевого пузыря несмотря на
восстановление оттока мочи в результате оперативного
лечения аденомы предстательной железы
Болезни
органов
кроветворения
Выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в
суставах, абдоминальные боли несмотря на нормализацию
гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезни
опорно-
двигательной
системы
Сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также
инсомнии, несмотря
на
уменьшение
активности
иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т.д.),
достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками
и нестероидными противовоспалительными средствами
Болезни
эндокринных
желез
Сохранение
астении, запоров, психомоторной
заторможенности вопреки успешной заместительной терапии
гипотиреоза гормонами щитовидной железы
2.
Изменчивость
соматовегетативных
проявлений, несвойственная динамике соматического
заболевания:
внезапное появление или исчезновение симптомов под
влиянием
новой, особенно
индивидуально
значимой
информации
Чаще всего необходимость в отграничении от соматической и неврологической
патологии возникает при выступающих в структуре психосоматических расстройств алгиях
(цефалгиях, кардиалгиях, алгиях, локализующихся в опорно-двигательном аппарате). В
случаях цефалгий, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или
другими конверсионными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеян-
ный склероз, поражения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической
локализации, изменчивость проявлений на протяжении последовательных (и тем более 1
отдельно взятого обследования), а также тесная связь манифестации алгий с ситу-
ационными и стрессорными факторами свидетельствуют в пользу функциональной
природы страдания.
Правильная оценка болевого синдрома при органных неврозах позволяет
исключить ИБС и некоторые варианты экстракардиальной патологии. Так, в практике
терапевтов и кардиологов одной из наиболее частых проблем является необходимость
дифференциации панического приступа, протекающего с симптоматикой кардионевроза,
от приступа стенокардии (инфаркта миокарда). В этих случаях наряду с данными
кардиологического обследования с применением различных нагрузочных проб
(велоэргометрия, беговая дорожка), а также суточного мониторирования по Холтеру
можно использовать следующие критерии (табл. 2).
Таблица 2
Дифференциация признаков стенокардии и симптомов кардионевроза в
рамках панической атаки
Особенности кардиальных расстройств
Признак
стенокардия
паническая атака
Обстояте
льства
возникн
овения
Четко связаны
с физической
нагрузкой, реже —
ночные спонтанные
боли
Разнообразны
или связаны
с эмоциональными
переживаниями
Начало
приступа
Острое
Чаще — постепенное
(дискомфорт)
Характер
ощущений
Стереотипные
сжимающие или
иные по характеру
боли
Разнообразные алгии,
головокружение,
слабость, потливость,
страх смерти (кардиофобия)
Локализация
Чаще - загрудинная
Чаще —
Прекардиальная область
Иррадиация
Чаще — левая рука,
нижняя челюсть,
область левого плеча
и лопатки
Широкая зона,
включающая левую
половину грудной
клетки,левую
лопаточную
и эпигастральную
области
Длительность
ощущений
Обычно — минуты
Различная -
от нескольких минут
до 1-2 ч
Реакция на
продолжение
нагрузки
Как правило,
усиление боли
Чаще отсутствует,
иногда
интенсивность
ощущений может
уменьшаться
Частота
сердечных
сокращений
Может быть как
нормальной,так и
повышенной
Обычно повышена
ЭКГ
Депрессия сегмента
ST-T > 2 мм
Изменения
отсутствуют или
признаки синусовой
тахикардии
Обстоятельства
прекращения
приступов
Прекращение
нагрузки или
прием
нитроглицерина
Спонтанное или
прием
транквилизатора
Эффект
нитроглицерин
а
Быстро
наступающий,
достоверный
положительный
Неопределенный,
часто с выраженными
побочными
эффектами
Эффект
транквилизато
ра
Незначительный,
только частичное
снижение
тревоги
Быстро
наступающий,
достоверный
положительный