Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 2067

Скачиваний: 27

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

Депрессивно-бредовые 

состояния

 

протекают 

с 

преобладанием 

бреда

депрессивного  содержания - осуждения, обвинения, Котара, а  также  нигилистического

бреда  в  сочетании  с  отрывочными  разрозненными  галлюцинаторными  расстройствами,

носящими  чаще сценический  характер, и  делириозными  эпизодами. В  ряду  аффективных

расстройств преобладают тревога и подавленность.

Галлюцинаторно-бредовые  синдромы

  в  структуре  затяжных  соматогенных

психозов  включают  в  себя  малосистематизированный  ипохондрический  бред  и/или

отдельные  бредовые  идеи  отношения, отравления, преследования  в  сочетании  с

"наплывами"истинных  слуховых  обманов, изолированными  множественными, красочными

"панорамными" зрительными  и  тактильными  галлюцинациями  с  чертами  мучительных

протопатических ощущений.

Психоорганический  синдром

  -

  явления  энцефалопатии  со  снижением  памяти,

безволием, психической  беспомощностью, аффективной  неустойчивостью, падением

трудоспособности, социальной  дезадаптацией. Может быть как  резидуальным  состоянием

с  тенденцией  к  сглаживанию  симптоматики  с  течением  времени, так  и  необратимым

расстройством, т.е. проявлением тотальной органической деменции.

Диагностика

  симптоматического  психоза  основывается  на  выявлении  синдромов

помрачения  сознания, аффективных  и  астенических  проявлений  на  фоне  соматического

(инфекционного или неинфекционного) заболевания или состояния интоксикации, а также

на 

установлении 

связи 

между 

течением 

телесного 

недуга 

и 

динамикой

психопатологических  расстройств. Симптоматические  психозы  подчиняются  общим

закономерностям:расстройство 

дебютирует 

эмоционально-гиперестетическими

состояниями  слабости; астения  характеризует  и  период  реконвалесценции. Отмечаются

свойственные  соматогениям  полиморфизм  и  колебания  выраженности  клинических

проявлений, а  также  физикальный характер психопатологических  расстройств — связь  с

тягостными  соматическими  ощущениями. Длительность  острого  психоза  не  превышает

нескольких  дней; обычно  наступает  выздоровление, однако  не  исключена  вероятность

летального  исхода  или  формирования  психоорганического  синдрома. Прогноз  зависит  от

лежащего в основе соматогении патологического процесса.

5.5. Дифференциальная диагностика, терапия

Сложности, возникающие 

при 

распознавании 

и 

дифференциации

психосоматических расстройств, связаны с тем, что  они  занимают как  бы промежуточное

положение 

между 

психической 

и 

соматической 

патологией. Соответственно

психосоматические  расстройства  необходимо  отграничивать  от  проявлений  как

соматических, так и психических заболеваний.

Констатация 

явлений 

соматизации 

исключительно 

как 

нарушения

психосоматической  сферы  возможна  лишь  при  исключении  клиническим (нарушения

психосоматических  корреляций —табл. 1) и  инструментальным  путем  соматического

происхождения  наблюдаемых  симптомов. Так, например, оценка  нарушений  зрения  как

проявления  конверсионного  расстройства  возможна  лишь  после  обследования  окулиста,

не обнаружившего признаков поражения органа зрения. В качестве опорных пунктов, поз-

воляющих исключить симптомы, имеющие чисто соматическое происхождение, выступают

характерные  для  конверсионных  расстройств  признаки (драматичность; полиморфизм

клинических  проявлений; сочетание  различных  симптомокомплексов, никогда  не

встречающихся при одном и том же заболевании; характерная динамика — изменчивость,

подвижность, внезапность  появления  и  исчезновения; видоизменение, обогащение  и

расширение  круга  симптомов  под  влиянием  новой, особенно  индивидуально  значимой,

информации).

Таблица 1

Показатель

Нарушения психосоматических корреляций


background image

А

Несоответствие  проявлений  соматовегетативных

расстройств  тяжести  и  характеру  соматического

заболевания:

Болезни

органов дыхания

Ощущение  нехватки  воздуха, "заложенность"  в

грудной  клетке, форсированное  поверхностное  дыхание,

приступы  непродуктивного  кашля  у  больных  БА  с

минимальными  нарушениями  бронхиальной  проходимости;

выраженные  нарушения  сна  у  лиц,  страдающих  БА,  при

отсутствии ночных приступов удушья

Болезни 

органов

кровообращения

Длительные  болевые  ощущения  в  области  сердца,

отличающиеся  от  классических  ангинозных  болей  по

обстоятельствам 

возникновения (отсутствие 

связи 

с

физической  нагрузкой) и  купирования (неэффективность

нитратов)  у  больных  ИБС,  лишь  в  редких  случаях

сопровождающиеся  характерной "ишемической" динамикой

ЭКГ; постоянные  ощущения  сильного  сердцебиения  и

перебоев  в  работе  сердца  у  больных  с  нечасто

возникающими аритмиями (редкая  экстрасистолия); эпизоды

выраженной  синусовой  тахикардии, неадекватной  тяжести

поражения сердечнососудистой системы

Болезни

органов пищеваре-

ния

Упорный 

гастралгический 

синдром, отсутствие

аппетита  и  похудание  при  минимальной  выраженности

патологических  изменений  ЖКТ (например, поверхностный

гастрит, некалькулезный холецистит)

Болезни

органов

мочевыделения

Жалобы 

на 

затрудненное, учащенное 

и/или

болезненное мочеиспускание, болезненность  внизу живота  у

пациентов  с  заболеваниями  уретры  и  мочевого  пузыря, не

приводящими  к  существенной  обструкции  мочевыводящих

путей (хронический  цистит  вне  обострения, хронический

простатит вне обострения)

Болезни

органов

кроветворения

Стойкая астения при умеренно выраженной анемии

Болезни

опорно-

двигательной

системы

Стойкие  полиартралгии  и  миалгии  у  лиц  с

минимальными 

органическими 

поражениями 

костно-

суставной  системы (неактивная  фаза  ревматизма, слабо

выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника)


background image

Болезни

эндокринных

желез

Резкое похудание и  нарушения менструального  цикла

при 

легком 

гипертиреозе; выраженные 

ангедония,

утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе

Б

1.  Несоответствие  динамики  соматовегетативных

расстройств 

характеру 

клинического 

течения

соматического заболевания:

Болезни

органов дыхания

Персистирование  одышки, непродуктивного  кашля  и

астении 

после 

разрешения 

острой 

пневмонии,

подтвержденного 

результатами 

клинического 

и

рентгенологического исследований

 Болезни

системы

кровообращения

Сохраняющиеся  жалобы  на  головные  боли, слабость,

учащенное  сердцебиение, несмотря  на  стабилизацию  АД  на

фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств,

верифицированную 

суточным 

мониторированием 

АД;

персистирование  ощущения  нехватки  воздуха  в  покое,

астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации

недостаточности  кровообращения (исчезновение  застойных

явлений в легких, схождение отеков и др.)

Болезни

органов

пищеварения

Персистирующие 

анорексия, отрыжка 

воздухом,

дискомфорт  в  эпигастрии  и  тошнота  при  зарубцевавшейся

язве желудка или двенадцатиперстной кишки

Болезни

органов

мочевыделения

Сохранение  учащенного  мочеиспускания  и  ощущения

неполного  опорожнения  мочевого  пузыря  несмотря  на

восстановление  оттока  мочи  в  результате  оперативного

лечения аденомы предстательной железы

Болезни

органов

кроветворения

Выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в

суставах, абдоминальные  боли  несмотря  на  нормализацию

гемограммы при геморрагическом васкулите

Болезни

опорно-

двигательной

системы

Сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также

инсомнии, несмотря 

на 

уменьшение 

активности

иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т.д.),

достигнутое  на  фоне терапии преднизолоном, цитостатиками

и нестероидными противовоспалительными средствами

Болезни

эндокринных

желез

Сохранение 

астении, запоров, психомоторной

заторможенности вопреки успешной заместительной  терапии

гипотиреоза гормонами щитовидной железы


background image

2. 

Изменчивость 

соматовегетативных

проявлений, несвойственная  динамике  соматического

заболевания:

внезапное появление или исчезновение симптомов под

влиянием 

новой, особенно 

индивидуально 

значимой

информации

Чаще  всего  необходимость  в  отграничении  от  соматической  и  неврологической

патологии возникает при выступающих в структуре психосоматических расстройств алгиях

(цефалгиях, кардиалгиях, алгиях, локализующихся  в  опорно-двигательном  аппарате). В

случаях  цефалгий, сочетающихся  с  головокружениями, явлениями  астазии-абазии  или

другими конверсионными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеян-

ный  склероз, поражения  базальных  ганглиев. Отсутствие  признаков  топической

локализации, изменчивость  проявлений на  протяжении  последовательных (и  тем  более 1

отдельно  взятого  обследования), а  также  тесная  связь  манифестации  алгий  с  ситу-

ационными  и  стрессорными  факторами  свидетельствуют  в  пользу  функциональной

природы страдания.

Правильная  оценка  болевого  синдрома  при  органных  неврозах  позволяет

исключить  ИБС  и  некоторые  варианты  экстракардиальной  патологии. Так, в  практике

терапевтов  и  кардиологов  одной  из  наиболее  частых  проблем  является  необходимость

дифференциации  панического  приступа, протекающего  с  симптоматикой  кардионевроза,

от  приступа  стенокардии (инфаркта  миокарда). В  этих  случаях  наряду  с  данными

кардиологического  обследования  с  применением  различных  нагрузочных  проб

(велоэргометрия, беговая  дорожка), а  также  суточного  мониторирования  по  Холтеру

можно использовать следующие критерии (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциация  признаков  стенокардии  и  симптомов  кардионевроза  в

рамках панической атаки

Особенности кардиальных расстройств

Признак

стенокардия

паническая атака

Обстояте

льства

возникн

овения

Четко связаны
с физической
нагрузкой, реже —
ночные спонтанные
боли

Разнообразны
или связаны
с эмоциональными
переживаниями

Начало

приступа

Острое

Чаще — постепенное
(дискомфорт)

Характер
ощущений

Стереотипные
сжимающие или
иные по характеру
боли

Разнообразные алгии,
головокружение,
слабость, потливость,
страх смерти (кардиофобия)

Локализация

Чаще - загрудинная

Чаще —
Прекардиальная область


background image

Иррадиация

Чаще — левая рука,
нижняя челюсть,
область левого плеча
и лопатки

Широкая зона,
включающая левую
половину грудной
клетки,левую
лопаточную
и эпигастральную
области

Длительность
ощущений

Обычно — минуты

Различная -
от нескольких минут
до 1-2 ч

Реакция на
продолжение
нагрузки

Как правило,
усиление боли

Чаще отсутствует,
иногда
интенсивность
ощущений может
уменьшаться

Частота
сердечных
сокращений

Может быть как
нормальной,так и
повышенной

Обычно повышена

ЭКГ

Депрессия сегмента
ST-T > 2 мм

Изменения
отсутствуют или
признаки синусовой
тахикардии

Обстоятельства
прекращения
приступов

Прекращение
нагрузки или
прием
нитроглицерина

Спонтанное или
прием
транквилизатора

Эффект
нитроглицерин

а

Быстро
наступающий,
достоверный
положительный

Неопределенный,
часто с выраженными
побочными
эффектами

Эффект
транквилизато

ра

Незначительный,
только частичное
снижение
тревоги

Быстро
наступающий,
достоверный
положительный