ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2063
Скачиваний: 27
Неизменность
перечисленных
признаков
Характерна на протяжении
Длительного периода
болезни
Чаще - нехарактерна
В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего
возникают при дифференциации кардионевроза и корешкового синдрома нижнешейной
или верхнегрудной локализации. Гипердиагностика корешкового синдрома основана на
преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений в соответствующих
отделах позвоночника. Должны учитываться локализация боли, определенные болевые
точки, связь боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы
(мышечная слабость, цианоз кисти и др.)
Развитие панического приступа с выраженными абдоминалгиями при СРТК может
имитировать ургентную гастроэнтерологическую патологию, например, перитонит. Для
облегчения дифференциальной диагностики в таких случаях можно использовать
следующие критерии (табл. 3).
При дифференциальной диагностике суставных болей следует помнить, что
алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не обнаруживают
связи с неблагоприятными физическими раздражителями (за исключением барометриче-
ских влияний), а их выраженность не подвержена суточным колебаниям (например,
уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Нехарактерны также
свойственные
психалгиям
повышенная
чувствительность
при
надавливании,
"мигрирующий" характер (например, ломота в плечевом суставе предшествует болям в
зоне надколенника, а затем алгические ощущения распространяются на крестцовую
область).
Известные сложности представляет разграничение начальных проявлений БА и
свойственного психосоматическим расстройствам (нозогении, органные неврозы) синдрома
гипервентиляции. Разграничение указанных состояний можно проводить с помощью
клинических признаков, представленных ниже (табл. 4).
Уточнению клинической квалификации состояния пациента могут в значительной
мере способствовать результаты применения инструментальных методов исследования, в
первую очередь — определения пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрия, PEF).
Нормальные значения PEF составляют 400-550 л/мин для женщин и 500—600 л/мин для
мужчин. Их снижение свидетельствует о приступе БА, а нормальные показатели или
сохранение обычных для больного БА в стадии ремиссии показателей PEF указывают на
функциональный характер дыхательных расстройств.
Таблица 3
Дифференциация признаков перитонита и симптомов СРТК в рамках
панической атаки
Особенности нарушений дыхания
Признак
перитонит
паническая атака
Обстоятельства
возникновения
Чаще
—
нарушение
целостности стенки кишки (очень
редко — спонтанное)
Чаще — спонтанное или
связано
с
эмоциональными
переживаниями
Начало
приступа
Внезапное
Чаще
—
постепенное
(дискомфорт)
Характер
ощущений
Острые
режущие
боли
опоясывающего
характера
Острые спастические боли,
Мигрирующие по локализации
в пределах проекции толстой
кишки, с позывами на дефекацию
Перистальтика
Замедлена
Ускорена, с
частыми
болезненными
позывами
на
дефекацию
Пальпация
Напряжение
мышц
брюшного
пресса, симптом
Щеткина — Блюмберга
Незначительное
напряжение
мышц
брюшного
пресса, иногда -спазмированная
толстая кишка
Неизменность
перечисленных
признаков
Характерна
Чаще —
нехарактерна
Таблица 4
Дифференциация признаков приступа БА и синдрома гипервентиляции в
рамках панической атаки
Особенности нарушений дыхания
Признак
приступ БА
паническая атака
Обстоятельства
возникновения
Контакт
с
аллергенами,
инфекция
Разнообразны или связаны
с
эмоциональными
переживаниями
Начало
приступа
Острое
Чаще
—
постепенное
(дискомфорт)
Характер
ощущений
Затруднен
выдох
или
приступообразный кашель
Частое
поверхностное
дыхание "загнанной
собаки",
сопряженное
с
алгиями
и
конверсионными расстройствами
Частота
дыхания
Может
быть
как
нормальной,так сниженной или
повышенной
Обычно
значительно
повышена (до 30—50 в минуту)
Соотношение
продолжительности.
вдоха и выдоха
Выдох длиннее вдоха
Вдох
примерно
равен
выдоху
Аускультативные
проявления
Сухие, дистанционные
хрипы
Везикулярное или жесткое
дыхание
Спирографические
показатели
Как правило, снижены
Нормальные, увеличен
лишь минутный объем дыхания
Обстоятельство
прекращения
приступов
Прием в
2
-агониста
или внутривенная
инъекция
эуфиллина
Спонтанная редукция
или прием
транквилизатора
Окончание
приступа
Постепенное
Быстрое
Неизменность
перечисленных
признаков
Характерна на
протяжении
длительного
периода болезни
Чаще нехарактерна
При хроническом течении СРТК необходимо исключать следующие заболевания:
злокачественные образования и их метастазы в толстой кишке и других внутренних
органах; хронические заболевания внутренних органов алкогольной или вирусной
этиологии (вирусные гепатиты, колиты инфекционного происхождения); неспецифическое
поражение толстой кишки (неспецифический язвеный колит, болезнь Крона);
паразитарные заболевания (глистные инвазии); врожденные клинически значимые
анатомические особенности ЖКТ, могущие определять клиническую картину изучаемых
расстройств (долихосигма, мегаколон и т.д.). В этих случаях для отграничения СРТК от
органических заболеваний ЖКТ используются специальные инструментальные и
лабораторные диагностические процедуры: колоноскопия с биопсией стенки толстой
кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; анализ кала на
дисбактериоз и т.д.
Дифференциально-диагностические
сложности
возникают
при
сочетании
психосоматического
заболевания
с
аффективными
расстройствами (дистимия,
циклотимия), а также с шизофренией.
Возможность дифференциации психосоматических расстройств с аффективной
патологией (дистимия, циклотимия) связана с использованием характерных признаков
позитивной и негативной аффективности (см. гл. 1), а также данных о нарушениях
психосоматических корреляций (соотношение выраженности и динамики психических
расстройств с характеристиками соматического сосотояния - см. табл.1).
Диагноз аффективного расстройства устанавливается при несоответствии
проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического
заболевания, а также динамики соматовегетативных расстройств его течению.
Особые сложности в плане дифференциальной диагностики психосоматических и
аффективных расстройств представляет "депрессия без депрессии", в клинической
картине которой доминируют явления отчуждения базисных витальных влечений — сна,
аппетита, либидо, в то время как собственно гипотимия редуцирована. В таких случаях
лишь тщательное обследование (данные о депрессиях в прошлом, признаки
патологического суточного ритма при отсутствии тяжелого соматического заболевания)
позволяет верифицировать диагноз.
Дифференциация психосоматических расстройств с шизофренией опирается на
выявление типичных для эндогенного процесса психопатологических образований и
признаков дефекта. К первым относятся:
* гетерономные патологические ощущения — сенестопатии (возникающие
спонтанно, при отсутствии органических изменений, выявляемых современными методами
исследования, неопределенные, но крайне тягостные ощущения, не соответствующие
зонам иннервации);
* сенестезии (с трудом поддающееся описанию нарушение моторной сферы:
неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, тяжесть или, напротив,
легкость и пустота в теле);
* висцеральные галлюцинации, содержанием которых являются объекты,
например, инородные тела, находящиеся внутри организма, или физиологические
процессы;
* ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий отвлеченного
содержания, ипохондрический бред (нозомания).
К признакам, предваряющим становление дефекта, принадлежит развитие в
картине расстройства явлений аутохтонной астении (см. гл. 2).
Среди других признаков, свидетельствующих о формировании дефекта, должны
быть названы нарушения самосознания активности с преобладанием анергии,
нарастанием физической и умственной несостоятельности, чувством неполноты собствен-
ных действий, речи, мышления, деятельности внутренних органов. К признакам дефекта
принадлежит также псевдобрадифре-ния с аспонтанностью, инертностью всех
психических процессов, обеднением ассоциативных связей, значительно нарушающая
профессиональную деятельность и ограничивающая общую активность. В том же ряду
могут рассматриваться признаки астенического аутизма — снижение стремления к
общению, ограничение межличностных связей узкими рамками семьи, а также
психопатоподобные изменения с эмоциональным оскудением.
При разграничении соматогенных и шизофренических психозов (в развитии
последних соматическое заболевание, инфекция или интоксикация могут играть роль
провоцирующего фактора) необходимо опираться на признаки хотя бы кратковременных
эпизодов помрачения сознания (оглушение, делирий и пр.) и снижение личности по
органическому типу (психоорагнический синдром).
Терапия.
Фармакотерапия наряду с психотерапией являются наиболее
эффективным методами лечения психосоматических расстройств. Лечение осуществляется
с использованием психо-и соматотропных (при верифицированной соматичской патоло-
гии) препаратов. Алгоритм выбора психофармакологических средств определяется
тяжестью психопатологических расстройств, их переносимостью и безопасностью (схема
8).
К
препаратам
первого
ряда
при
лечении
сравнительно
нетяжелых
психосоматических расстройств, протекающих с астенической, тревожно-фобической
(панические атаки, генерализованная тревога, тревожно-фобические нозогенные
реакции) и
аффективной (нозогенные
депрессии) симптоматикой, относятся
противотревожные средства из группы высокопотенциальных бензодиазепиновых
транквилизаторов, антидепрессанты нового поколения с селективным действием:
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или селективные стимуляторы
обратного захвата серотонина, а также ноотропы (см.гл. 7). Эти средства наряду с
достаточно выраженным психотропным эффектом обладают благоприятной соматотропной
активностью или нейтральны в отношении соматических функций.
При
стойких
психосоматических
расстройствах (идиопатические
алгии,
ипохондрические развития, психопатические нозогении, протекающие с выявлением
сверхценных идей, соматогенные депрессии) показаны нейролептики сбалансированного
действия и антидепрессанты с более мощным психотропным действием: трициклические
антидепрессанты, комбинированные препараты (см. гл. 7). При лечении психогенных
(бредовые нозогении) и экзогенных (соматогенные и органические психозы с явлениями
помрачения сознания) психозов следует использовать традиционные ("большие")
нейролептики. При ургентной соматогенной патологии неободимо проведение
интенсивной соматотропной терапии вплоть до реанимационных мероприятий.
Психотерапевтическое вмешательство при психосоматических расстройствах может
быть самостоятельным видом лечения. Психотерапия показана также при резистентных к
психофармакотерапии психопатологических расстройствах и направлена на придание
личностного смысла лечебному процессу. Выбор психотерапевтических техник должен
базироваться на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для
больного, отвечать требованию "субъективной адекватности", соответствовать типологии
психосоматических расстройств и соотноситься и с личностными особенностями больного.