Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 2124

Скачиваний: 27

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С

ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ

(принципы и модели интегрированной медицины)

Значительный  рост  доли  психически  больных  среди  пациентов  общемедицинских

учреждений  свидетельствует  об  актуальности  организации  специализированной  помощи

этому контингенту. В настоящее время в Российской Федерации эта служба недостаточно

совершенна, что  создает  опасность  несвоевременного  выявления  психических

расстройств, увеличивает  число "запущенных" случаев, способствует  снижению

трудоспособности  пациентов, ухудшению  качества  их  жизни, влечет  за  собой  неоп-

равданные экономические затраты.

Затруднения в организации специализированной помощи больным с психическими

нарушениями  в  общемедицинской  сети  обусловлены  целым  рядом  причин, главная  из

которых -неподготовленность психиатрической службы к интеграции с другими отраслями

медицины  и  здравоохранения. Так, наиболее  распространенные, "классические" модели

психиатрических  учреждений - психиатрическая  больница  и  диспансер - не  создают

условий  для  решения  задач,  связанных  с  диагностикой  и  лечением  больных  с

пограничными 

состояниями 

и 

стертыми, соматизированными, маскированными

психическими расстройствами. В  свою  очередь, наблюдаемые интернистами психические

расстройства, которые  могут  сочетаться  с  патологией  внутренних  органов  или

маскироваться  сходными  с  этой  патологией  соматоформными  нарушениями, нередко

недовыявляются. Такое  положение  во  многом  связано  с  ограниченностью  инфор-

мационных 

и 

профессиональных 

контактов 

между 

психиатрами 

и 

врачами

общемедицинских  учреждений. Из-за  отсутствия  интеграции  психиатрической  и

общемедицинской  служб  психиатрическая  помощь  в  ее  официальных, нормативных

формах оказывается все более невостребованной.

Организацию 

квалифицированной 

медицинской 

помощи 

пациентам

общемедицинских  учреждений  с  психическими  нарушениями  существенно  затрудняют  и

недоверчивое, а нередко и негативное отношение больных к психиатрии. Примерно поло-

вина таких пациентов склонна к обывательской интерпретации болезненных проявлений;

они  считают, что  имеющиеся  у  них  расстройства  возникли "на  почве  переживаний", "от

неправильного  воспитания", "от  дурного  характера". Даже  допуская  необходимость

психиатрической  помощи, эти  больные  не  хотят  обращаться  в  психиатрические

учреждения, опасаясь  моральной  компрометации  и  последующих  социальных

ограничений.

Недоверие к психиатрии — универсальная черта жителей различных стран. Так, в

некоторых  штатах  США  при  достаточно  налаженной  системе  передачи  больных  из

учреждений  общемедицинской  сети  в  центры  психического  здоровья, лишь 10% паци-

ентов выполняют рекомендацию врачей-интернистов обратиться к психиатру. В последние

годы различные авторы выдвигают идеи нового подхода к организации психиатрической

помощи  населению. Этот  подход  наряду  с  клиническим  и  терапевтическим  учитывает  и

экономический аспект.

В  условиях  общемедицинской  сети  оптимальной  для  практического  внедрения

представляется  модель  интегрированной  медицины, предусматривающая  в  рамках

организации  психиатрической  службы  активное  привлечение  к  диагностической  и

лечебной работе не только психиатров, но и врачей других специальностей.

При  работе  на  основе  обсуждаемой  модели  создаются  благоприятные условия  для

выявления  и  лечения  психических  расстройств, поскольку  обеспечивается  тесное

взаимодействие  и  преемственность  между  психиатрической  и  общемедицинской

службами. Психиатр, поддерживая  постоянное  сотрудничество  со  специалистами

общемедицинских  учреждений, способствует  повышению  квалификации  медицинского

персонала (в  первую  очередь - врачей) в  области  диагностики  и  терапии  психической

патологии. В  настоящее  время  эта  модель  используется  в  работе  психиатрических  и

психотерапевтических  кабинетов  территориальных  поликлиник  и  медико-санитарных

частей, а также в многопрофильных больницах.

В  соответствии  с  этой  моделью, психиатр  территориальной  поликлиники, с  одной

стороны, осуществляет в специальном кабинете прием и лечение больных с психическими

расстройствами, а с другой — выступает как консультант, постоянно  взаимодействующий


background image

с врачами-соматологами, обсуждающий с ними особенности состояния больных и тактику

лечебных мероприятий.

Предполагается, что  значительную  работу  по  лечению  психических

нарушений  может  проводить  врач  общей  практики, при  необходимости

консультируясь с врачом-психиатром.

Специальное 

изучение 

работы 

городских 

общемедицинских 

лечебно-

профилактических  учреждений  показало, что  любое  из  них (территориальная  или

ведомственная 

поликлиника, диспансер - онкологический, дерматологический,

противотуберкулезный и др., медико-санитарная часть, больница — многопрофильная или

специализированная, учреждения  скорой  и  неотложной  помощи, консультативно-

диагностический  центр, экспертные  комиссии, работающие  на  предприятиях, в  учебных

заведениях, военкоматах и др.) становится местом выявления психических расстройств, а

врач — "первой  инстанцией", определяющей  необходимый  больному  дальнейший

"маршрут".

В  обязанности  врача  общемедицинского  учреждения, обнаружившего  у  пациента

признаки  психических  нарушений, входит  выбор  правильной  тактики. При  этом

предусматривается  две  возможности: прибегнуть  к  традиционным  формам  психиатриче-

ской  помощи (направить  в  специализированное  учреждение) или  избрать  другие

варианты  вплоть  до  самостоятельного  проведения  диагностических  и  лечебных

мероприятий (табл. 5).

Безусловным  основанием  для  направления  больного  в  психиатрическую больницу

могут  быть  клинические  проявления  тяжелых  психических  расстройств: депрессия  с

упорными суицидальными мыслями (принимаются во внимание и попытки самоубийства в

прошлом, выраженная  тревога, страхи, психомоторное  возбуждение, ажитация  или

заторможенность);признаки психоза (явления помрачения сознания, бред, галлюцинации,

дезориентировка  в окружающем). При  острых  состояниях, особенно в  случаях, чреватых

опасностью  суицида, не  следует  ограничиваться  формальной  выдачей  направления;

необходимо убедиться в осуществимости предстоящей госпитализации, возможно, вызвать

бригаду  скорой  психиатрической  помощи  и  даже  транспортировать  больного  в

психиатрический  стационар своими  силами. При  менее острых проявлениях психической

патологии интернист может ограничиться направлением больного в психоневрологический

диспансер.

Таблица 5 Выбор тактики оказания помощи

Место оказания медицинской помощи пациентам с

психическими 

расстройствами, выявляемыми 

в

общемедицинской сети

Специалист,

осуществляющий

помощь

Общее отделение психиатрической больницы;
санаторное

 (психоневрологическое,

психотерапевтическое)

отделение

психиатрической больницы;
психоневрологический диспансер;
психиатрический

 (психотерапевтический)

кабинет территориальной, ведомственной
поликлиники, медико-санитарной части

Психиатр


background image

Соматопсихиатрическое отделение
многопрофильной больницы;

психосоматическое (психиатрическое,
психоневрологическое,
психотерапевтическое) отделение
многопрофильной больницы;

клиника, лечебный центр НИИ или учебного
медицинского института;

психиатрический блок (или палата)
соматического отделения
многопрофильной больницы

Совместно
психиатр и врач
общемедицинск

ой

сети

Соматическое отделение многопрофильной
или специализированной больницы;
территориальная, ведомственная
поликлиника; медико-санитарная часть

Врач
общемедицинск

ой

сети

При  выявлении  у  пациента  пограничных  психических  расстройств  возможны

следующие 3 варианта проведения лечебных мероприятий (их выбор зависит не только от

структуры  психических  расстройств, но  и  от  особенностей  личности  больного, его

социального и психологического статуса, желаний самого пациента и его родственников):

 направление для дальнейшего лечения к психиатру;
* проведение лечения при систематических консультациях психиатра;
* осуществление самостоятельной курации.
Для 

врача-интерниста, взявшегося 

самостоятельно 

лечить 

пациента 

с

психическими расстройствами, обязательны следующие действия:

* исключение  тяжелых  хронических  соматических  заболеваний, беременности, а

также алкоголизма и эпилепсии;

* при 

необходимости - проведение 

дополнительных 

психологических,

лабораторных, инструментальных  и  других  параклинических  исследований, а  также

получение объективных анамнестических сведений;

* выбор психотропных средств, дающих оптимальный по отношению к актуальным

психопатологическим  проявлениям  терапевтический  эффект; при  этом  необходимо

учитывать 

относительные 

или 

полные 

противопоказания 

для 

использования

психофармакологических  препаратов (тяжелая  соматическая  патология - сердечно-

сосудистые заболевания, болезни печени, почек с признаками декомпенсации; глаукома,

аденома предстательной железы и т.д.).

Специализированная  помощь  больным  с  психическими  расстройствами  в

многопрофильном 

стационаре 

в 

первую 

очередь 

осуществляется 

в 

рамках

соматопсихиатрических  отделений, практически  являющихся  комбинацией  острого

беспокойного психиатрического отделения и блока интенсивной терапии. Контингент этих

отделений  представлен  в  основном  больными-"микстами" (сочетание  тяжелой

соматической  и  психической  патологии). 2/3 больных  соматопсихиатрических  отделений

доставляются бригадами скорой медицинской помощь, а 25% в экстренном порядке пере-

водятся из соматических или психиатрических стационаров.

Оценка потребности пациентов многопрофильной больницы, у которых выявляются

психические  расстройства, в  тех  или  иных  формах  психиатрического  лечения  показала,

что лишь 5% от общего их числа требуется перевод в соматопсихиатрическое отделение

или  психиатрическую  больницу; в 19% случаев (речь  идет  главным  образом  о  стертых

формах  психической  патологии) специализированное  лечение  должен  проводить


background image

психиатр-консультант, а  в  большинстве  случаев (76%) терапию  психических  нарушений

может  осуществлять  интернист (при  консультативной  помощи  психиатра  или  даже  без

нее).

Однако  для  лечения  больных  с  пограничной  психической  патологией  в

соматическом  стационаре  в  настоящее  время  нет  условий (в  психиатрические  больницы

подавляющее большинство этих пациентов госпитализироваться не желают, даже если им

предлагается  лечение  в  санаторном  отделении  со  свободным  режимом  пребывания).

Попытки  терапии  этого  контингента  в  предназначенных  для  соматической  патологии

отделениях  многопрофильных  или  специализированных  больниц  приводят  зачастую  к

потере времени, дополнительным разочарованиям и напрасным экономическим расходам.

Очевидно, что  здравоохранение  стоит  перед  настоятельной  необходимостью

организации  в  многопрофильных  больницах  специализированных  психиатрических

отделений, которые  могут  называться  психосоматическими (наиболее  удачное, на  наш

взгляд, название), психоневрологическими, психотерапевтическими, отделениями

функциональной неврологии и т.д. и будут использоваться для оказания диагностической

и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами (в том числе

и психосоматическими), в число которых входят стойкие и достаточно генерализованные

соматоформные, невротические, соматогенные, аффективные (депрессивные) рас-

стройства, нозогении, сосудистые  и  некоторые  другие  органические  нарушения,

расстройства сна.

Как  показывает  накопленный  опыт, в  составе  многопрофильной  больницы  могут

использоваться 2 модели психосоматических отделений.

1-я  модель.

Психосоматическое  отделение, работающее  по  принципу

"централизации

 ",

  в  штатном  расписании  которого  предусматриваются  психиатры,

терапевт, психотерапевт, медицинский  психолог. Для  проведения  диагностических

мероприятий  и  консультаций  такое  психосоматическое  отделение  привлекает "на  себя"

специалистов различных профилей.

Медицинская  среда  психосоматических  отделений  отличается  от  таковой  в

отделениях  других  профилей — как  психиатрических, так  и  терапевтических,

неврологических, кардиологических  и  др. В  этом  отделении  интегрированы

психиатрическая  и  общемедицинская  службы, учтены, требования, предъявляемые  к

навыкам  медицинского  персонала, организации  режима (особенно  в  части  медицинского

наблюдения и введения некоторых ограничений), обеспечению как психотропными, так и

соматотропными медикаментами.

2-я  модель.

Психосоматическое  отделение, работающее  по  принципу

"децентрализации";

  оно  не  имеет  собственных  стационарных  коек,  а  работает  как

межклиническое  общебольничное  лечебно-диагностическое  подразделение, обеспечивая

специализированную  помощь  больным  с  психическими  нарушениями  на  месте  их

пребывания  в  соответствующем  отделении. Сотрудники  психосоматического  отделения

наряду  с консультативно-диагностической  проводят  систематическую  лечебную  работу  в

постоянном контакте с врачами-соматологами.

Модель  психиатрической  службы  в  условиях  многопрофильной  больницы

предусматривает  наряду  с  соматопсихиатрическими  и  психосоматическими  отделениями

круглосуточное дежурство психиатра по больнице и приемному покою.

В  реальности  рассмотренные модели  не  всегда будут  применяться в законченном,

полном  виде. Ниже  представлены  другие  формы  организации  психиатрической  службы

многопрофильной  больницы  -  от  более  предпочтительных  (1-я  и  2-я  модели)  до  "усе-

ченных" (4-я, 5-я), использующих малые силы и средства.

Модели 

организации 

психиатрической 

службы 

многопрофильной

больницы:

1-я — психосоматическое отделение (1-й вариант) —

 "централизованное":

* психиатры отделения, психиатр-консультант по больнице;
* дежурный  психиатр  по  больнице  и  приемному  покою (в  вечернее  и  ночное

время).

2-я — психосоматическое отделение (2-й вариант) —

 "децентрализованное":


background image

* психиатры-консультанты отделения;
* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (круглосуточно).

3-я — соматопсихиатрическое отделение:
*

 психиатр-консультант по больнице;

* дежурный  психиатр  по  больнице  и  приемному  покою (в  вечернее  и  ночное

время).

4-я - пихиатр-консультант по больнице:

* дежурный  психиатр  по  больнице  и  приемному  покою (в  вечернее  и  ночное

время).

5-я  —

психиатр-консультант  по  больнице.

Среди  различных  звеньев

здравоохранения по важности для выявления психической патологии выделяется служба

скорой

и  неотложной  медицинской  помощи, которая  призвана  решать  многие  вопросы

интегрированной  медицины, осуществлять  тесную  связь  и  преемственность  между

различными психиатрическими и общемедицинскими учреждениями.

Анализ  практической  деятельности  врачей, принимающих  участие  в  оказании

помощи  больным  с  психическими  нарушениями  в  процессе  работы  скоропомощной

бригады или в условиях многопрофильной больницы (особенно ее приемного отделения),

показывает, что  наибольшие  трудности  возникают  при  оценке  состояния  в  случаях

сочетанной  психической  и  соматической  патологии. Квалификацию  состояния  нужно

осуществить  в  сжатые  сроки, так  как  от  нее  зависит  дальнейший "маршрут" больного  и

эффективность проводимой терапии.

Возможно 5 вариантов медицинских мероприятий

1

:

1

  В  перечисленных  вариантах  не  нашлось  места  психосоматическому  отделению,

поскольку  поступление  в это  отделение  пациентов  в экстренном  порядке  существующая

организационная схема не предусматривает.

1. При  незначительной  выраженности  как  соматической, так  и  психической

патологии  больного  можно  отправить  домой (из  приемного  отделения, выписать  из

стационара, оставить в домашних условиях при осмотре бригадой скорой помощи) под на-

блюдение общемедицинского учреждения.

2. В  случае  тяжелой  соматической  патологии  и  незначительной  выраженности

психических  нарушений  больной  должен  быть  направлен  в  соматическое  отделение

стационара соответствующего профиля (или продолжить лечение в таком отделении).

3. При  незначительной  соматической  патологии  и  выраженных  или  острых

психических  расстройствах  пациентов  направляют (переводят) в  психиатрический

стационар.

4. При выраженных проявлениях и значительной тяжести как соматической, так и

психической  патологии  больным  показано  лечение  в  условиях  соматопсихиатрического

отделения многопрофильной больницы.

5. При  острой  соматической  патологии, требующей  срочной  медицинской  помощи

(необходимость  оперативного  вмешательства, острый  инфаркт  миокарда, почечная

колика, травма  и  др.), больного, невзирая  на  тяжелую  психотическую  симптоматику,

направляют (переводят) в  соматическое  отделение  с  индивидуальным  постом

наблюдения.

Внедрение  в  практику  работы  лечебно-профилактических  учреждений  принципов

Интегрированной  медицины  предусматривает  организацию  образовательной  программы,

предназначенной в первую очередь для врачебных кадров.

Диагностика 

и 

лечение 

больных 

с 

психическими 

расстройствами 

в

общемедицинской  сети  на  сегодняшний  день - сложная  проблема, для  решения  которой

необходимо 

повышение 

квалификации 

не 

только 

врачей 

общемедицинских

специальностей, но  и  психиатров. Последние, как  правило, лучше  владеют  методами

"традиционной" психиатрии, нежели  подходами, адекватными  решению  задач

психосоматической медицины.