ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2059
Скачиваний: 27
ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ
(принципы и модели интегрированной медицины)
Значительный рост доли психически больных среди пациентов общемедицинских
учреждений свидетельствует об актуальности организации специализированной помощи
этому контингенту. В настоящее время в Российской Федерации эта служба недостаточно
совершенна, что создает опасность несвоевременного выявления психических
расстройств, увеличивает число "запущенных" случаев, способствует снижению
трудоспособности пациентов, ухудшению качества их жизни, влечет за собой неоп-
равданные экономические затраты.
Затруднения в организации специализированной помощи больным с психическими
нарушениями в общемедицинской сети обусловлены целым рядом причин, главная из
которых -неподготовленность психиатрической службы к интеграции с другими отраслями
медицины и здравоохранения. Так, наиболее распространенные, "классические" модели
психиатрических учреждений - психиатрическая больница и диспансер - не создают
условий для решения задач, связанных с диагностикой и лечением больных с
пограничными
состояниями
и
стертыми, соматизированными, маскированными
психическими расстройствами. В свою очередь, наблюдаемые интернистами психические
расстройства, которые могут сочетаться с патологией внутренних органов или
маскироваться сходными с этой патологией соматоформными нарушениями, нередко
недовыявляются. Такое положение во многом связано с ограниченностью инфор-
мационных
и
профессиональных
контактов
между
психиатрами
и
врачами
общемедицинских учреждений. Из-за отсутствия интеграции психиатрической и
общемедицинской служб психиатрическая помощь в ее официальных, нормативных
формах оказывается все более невостребованной.
Организацию
квалифицированной
медицинской
помощи
пациентам
общемедицинских учреждений с психическими нарушениями существенно затрудняют и
недоверчивое, а нередко и негативное отношение больных к психиатрии. Примерно поло-
вина таких пациентов склонна к обывательской интерпретации болезненных проявлений;
они считают, что имеющиеся у них расстройства возникли "на почве переживаний", "от
неправильного воспитания", "от дурного характера". Даже допуская необходимость
психиатрической помощи, эти больные не хотят обращаться в психиатрические
учреждения, опасаясь моральной компрометации и последующих социальных
ограничений.
Недоверие к психиатрии — универсальная черта жителей различных стран. Так, в
некоторых штатах США при достаточно налаженной системе передачи больных из
учреждений общемедицинской сети в центры психического здоровья, лишь 10% паци-
ентов выполняют рекомендацию врачей-интернистов обратиться к психиатру. В последние
годы различные авторы выдвигают идеи нового подхода к организации психиатрической
помощи населению. Этот подход наряду с клиническим и терапевтическим учитывает и
экономический аспект.
В условиях общемедицинской сети оптимальной для практического внедрения
представляется модель интегрированной медицины, предусматривающая в рамках
организации психиатрической службы активное привлечение к диагностической и
лечебной работе не только психиатров, но и врачей других специальностей.
При работе на основе обсуждаемой модели создаются благоприятные условия для
выявления и лечения психических расстройств, поскольку обеспечивается тесное
взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской
службами. Психиатр, поддерживая постоянное сотрудничество со специалистами
общемедицинских учреждений, способствует повышению квалификации медицинского
персонала (в первую очередь - врачей) в области диагностики и терапии психической
патологии. В настоящее время эта модель используется в работе психиатрических и
психотерапевтических кабинетов территориальных поликлиник и медико-санитарных
частей, а также в многопрофильных больницах.
В соответствии с этой моделью, психиатр территориальной поликлиники, с одной
стороны, осуществляет в специальном кабинете прием и лечение больных с психическими
расстройствами, а с другой — выступает как консультант, постоянно взаимодействующий
с врачами-соматологами, обсуждающий с ними особенности состояния больных и тактику
лечебных мероприятий.
Предполагается, что значительную работу по лечению психических
нарушений может проводить врач общей практики, при необходимости
консультируясь с врачом-психиатром.
Специальное
изучение
работы
городских
общемедицинских
лечебно-
профилактических учреждений показало, что любое из них (территориальная или
ведомственная
поликлиника, диспансер - онкологический, дерматологический,
противотуберкулезный и др., медико-санитарная часть, больница — многопрофильная или
специализированная, учреждения скорой и неотложной помощи, консультативно-
диагностический центр, экспертные комиссии, работающие на предприятиях, в учебных
заведениях, военкоматах и др.) становится местом выявления психических расстройств, а
врач — "первой инстанцией", определяющей необходимый больному дальнейший
"маршрут".
В обязанности врача общемедицинского учреждения, обнаружившего у пациента
признаки психических нарушений, входит выбор правильной тактики. При этом
предусматривается две возможности: прибегнуть к традиционным формам психиатриче-
ской помощи (направить в специализированное учреждение) или избрать другие
варианты вплоть до самостоятельного проведения диагностических и лечебных
мероприятий (табл. 5).
Безусловным основанием для направления больного в психиатрическую больницу
могут быть клинические проявления тяжелых психических расстройств: депрессия с
упорными суицидальными мыслями (принимаются во внимание и попытки самоубийства в
прошлом, выраженная тревога, страхи, психомоторное возбуждение, ажитация или
заторможенность);признаки психоза (явления помрачения сознания, бред, галлюцинации,
дезориентировка в окружающем). При острых состояниях, особенно в случаях, чреватых
опасностью суицида, не следует ограничиваться формальной выдачей направления;
необходимо убедиться в осуществимости предстоящей госпитализации, возможно, вызвать
бригаду скорой психиатрической помощи и даже транспортировать больного в
психиатрический стационар своими силами. При менее острых проявлениях психической
патологии интернист может ограничиться направлением больного в психоневрологический
диспансер.
Таблица 5 Выбор тактики оказания помощи
Место оказания медицинской помощи пациентам с
психическими
расстройствами, выявляемыми
в
общемедицинской сети
Специалист,
осуществляющий
помощь
Общее отделение психиатрической больницы;
санаторное
(психоневрологическое,
психотерапевтическое)
отделение
психиатрической больницы;
психоневрологический диспансер;
психиатрический
(психотерапевтический)
кабинет территориальной, ведомственной
поликлиники, медико-санитарной части
Психиатр
Соматопсихиатрическое отделение
многопрофильной больницы;
психосоматическое (психиатрическое,
психоневрологическое,
психотерапевтическое) отделение
многопрофильной больницы;
клиника, лечебный центр НИИ или учебного
медицинского института;
психиатрический блок (или палата)
соматического отделения
многопрофильной больницы
Совместно
психиатр и врач
общемедицинск
ой
сети
Соматическое отделение многопрофильной
или специализированной больницы;
территориальная, ведомственная
поликлиника; медико-санитарная часть
Врач
общемедицинск
ой
сети
При выявлении у пациента пограничных психических расстройств возможны
следующие 3 варианта проведения лечебных мероприятий (их выбор зависит не только от
структуры психических расстройств, но и от особенностей личности больного, его
социального и психологического статуса, желаний самого пациента и его родственников):
направление для дальнейшего лечения к психиатру;
* проведение лечения при систематических консультациях психиатра;
* осуществление самостоятельной курации.
Для
врача-интерниста, взявшегося
самостоятельно
лечить
пациента
с
психическими расстройствами, обязательны следующие действия:
* исключение тяжелых хронических соматических заболеваний, беременности, а
также алкоголизма и эпилепсии;
* при
необходимости - проведение
дополнительных
психологических,
лабораторных, инструментальных и других параклинических исследований, а также
получение объективных анамнестических сведений;
* выбор психотропных средств, дающих оптимальный по отношению к актуальным
психопатологическим проявлениям терапевтический эффект; при этом необходимо
учитывать
относительные
или
полные
противопоказания
для
использования
психофармакологических препаратов (тяжелая соматическая патология - сердечно-
сосудистые заболевания, болезни печени, почек с признаками декомпенсации; глаукома,
аденома предстательной железы и т.д.).
Специализированная помощь больным с психическими расстройствами в
многопрофильном
стационаре
в
первую
очередь
осуществляется
в
рамках
соматопсихиатрических отделений, практически являющихся комбинацией острого
беспокойного психиатрического отделения и блока интенсивной терапии. Контингент этих
отделений представлен в основном больными-"микстами" (сочетание тяжелой
соматической и психической патологии). 2/3 больных соматопсихиатрических отделений
доставляются бригадами скорой медицинской помощь, а 25% в экстренном порядке пере-
водятся из соматических или психиатрических стационаров.
Оценка потребности пациентов многопрофильной больницы, у которых выявляются
психические расстройства, в тех или иных формах психиатрического лечения показала,
что лишь 5% от общего их числа требуется перевод в соматопсихиатрическое отделение
или психиатрическую больницу; в 19% случаев (речь идет главным образом о стертых
формах психической патологии) специализированное лечение должен проводить
психиатр-консультант, а в большинстве случаев (76%) терапию психических нарушений
может осуществлять интернист (при консультативной помощи психиатра или даже без
нее).
Однако для лечения больных с пограничной психической патологией в
соматическом стационаре в настоящее время нет условий (в психиатрические больницы
подавляющее большинство этих пациентов госпитализироваться не желают, даже если им
предлагается лечение в санаторном отделении со свободным режимом пребывания).
Попытки терапии этого контингента в предназначенных для соматической патологии
отделениях многопрофильных или специализированных больниц приводят зачастую к
потере времени, дополнительным разочарованиям и напрасным экономическим расходам.
Очевидно, что здравоохранение стоит перед настоятельной необходимостью
организации в многопрофильных больницах специализированных психиатрических
отделений, которые могут называться психосоматическими (наиболее удачное, на наш
взгляд, название), психоневрологическими, психотерапевтическими, отделениями
функциональной неврологии и т.д. и будут использоваться для оказания диагностической
и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами (в том числе
и психосоматическими), в число которых входят стойкие и достаточно генерализованные
соматоформные, невротические, соматогенные, аффективные (депрессивные) рас-
стройства, нозогении, сосудистые и некоторые другие органические нарушения,
расстройства сна.
Как показывает накопленный опыт, в составе многопрофильной больницы могут
использоваться 2 модели психосоматических отделений.
1-я модель.
Психосоматическое отделение, работающее по принципу
"централизации
",
в штатном расписании которого предусматриваются психиатры,
терапевт, психотерапевт, медицинский психолог. Для проведения диагностических
мероприятий и консультаций такое психосоматическое отделение привлекает "на себя"
специалистов различных профилей.
Медицинская среда психосоматических отделений отличается от таковой в
отделениях других профилей — как психиатрических, так и терапевтических,
неврологических, кардиологических и др. В этом отделении интегрированы
психиатрическая и общемедицинская службы, учтены, требования, предъявляемые к
навыкам медицинского персонала, организации режима (особенно в части медицинского
наблюдения и введения некоторых ограничений), обеспечению как психотропными, так и
соматотропными медикаментами.
2-я модель.
Психосоматическое отделение, работающее по принципу
"децентрализации";
оно не имеет собственных стационарных коек, а работает как
межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая
специализированную помощь больным с психическими нарушениями на месте их
пребывания в соответствующем отделении. Сотрудники психосоматического отделения
наряду с консультативно-диагностической проводят систематическую лечебную работу в
постоянном контакте с врачами-соматологами.
Модель психиатрической службы в условиях многопрофильной больницы
предусматривает наряду с соматопсихиатрическими и психосоматическими отделениями
круглосуточное дежурство психиатра по больнице и приемному покою.
В реальности рассмотренные модели не всегда будут применяться в законченном,
полном виде. Ниже представлены другие формы организации психиатрической службы
многопрофильной больницы - от более предпочтительных (1-я и 2-я модели) до "усе-
ченных" (4-я, 5-я), использующих малые силы и средства.
Модели
организации
психиатрической
службы
многопрофильной
больницы:
1-я — психосоматическое отделение (1-й вариант) —
"централизованное":
* психиатры отделения, психиатр-консультант по больнице;
* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечернее и ночное
время).
2-я — психосоматическое отделение (2-й вариант) —
"децентрализованное":
* психиатры-консультанты отделения;
* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (круглосуточно).
3-я — соматопсихиатрическое отделение:
*
психиатр-консультант по больнице;
* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечернее и ночное
время).
4-я - пихиатр-консультант по больнице:
* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечернее и ночное
время).
5-я —
психиатр-консультант по больнице.
Среди различных звеньев
здравоохранения по важности для выявления психической патологии выделяется служба
скорой
и неотложной медицинской помощи, которая призвана решать многие вопросы
интегрированной медицины, осуществлять тесную связь и преемственность между
различными психиатрическими и общемедицинскими учреждениями.
Анализ практической деятельности врачей, принимающих участие в оказании
помощи больным с психическими нарушениями в процессе работы скоропомощной
бригады или в условиях многопрофильной больницы (особенно ее приемного отделения),
показывает, что наибольшие трудности возникают при оценке состояния в случаях
сочетанной психической и соматической патологии. Квалификацию состояния нужно
осуществить в сжатые сроки, так как от нее зависит дальнейший "маршрут" больного и
эффективность проводимой терапии.
Возможно 5 вариантов медицинских мероприятий
1
:
1
В перечисленных вариантах не нашлось места психосоматическому отделению,
поскольку поступление в это отделение пациентов в экстренном порядке существующая
организационная схема не предусматривает.
1. При незначительной выраженности как соматической, так и психической
патологии больного можно отправить домой (из приемного отделения, выписать из
стационара, оставить в домашних условиях при осмотре бригадой скорой помощи) под на-
блюдение общемедицинского учреждения.
2. В случае тяжелой соматической патологии и незначительной выраженности
психических нарушений больной должен быть направлен в соматическое отделение
стационара соответствующего профиля (или продолжить лечение в таком отделении).
3. При незначительной соматической патологии и выраженных или острых
психических расстройствах пациентов направляют (переводят) в психиатрический
стационар.
4. При выраженных проявлениях и значительной тяжести как соматической, так и
психической патологии больным показано лечение в условиях соматопсихиатрического
отделения многопрофильной больницы.
5. При острой соматической патологии, требующей срочной медицинской помощи
(необходимость оперативного вмешательства, острый инфаркт миокарда, почечная
колика, травма и др.), больного, невзирая на тяжелую психотическую симптоматику,
направляют (переводят) в соматическое отделение с индивидуальным постом
наблюдения.
Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений принципов
Интегрированной медицины предусматривает организацию образовательной программы,
предназначенной в первую очередь для врачебных кадров.
Диагностика
и
лечение
больных
с
психическими
расстройствами
в
общемедицинской сети на сегодняшний день - сложная проблема, для решения которой
необходимо
повышение
квалификации
не
только
врачей
общемедицинских
специальностей, но и психиатров. Последние, как правило, лучше владеют методами
"традиционной" психиатрии, нежели подходами, адекватными решению задач
психосоматической медицины.