Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

Адинамическая депрессия представляет собой вариант депрессии апатической

.

Астеническая депрессия

[Gayral L, 1972] (

депрессия истощения

,

неврастеническая меланхолия

). 

Астения

 — 

одно из симптомообразующих

проявлений депрессии

. 

В ряде случаев астения выступает в качестве продрома

аффективных расстройств

. 

Картина развернутой астенической депрессии

включает в себя повышенную истощаем ость

, 

снижение активности

, 

слабодушие

,

слезливость

, 

жалобы на физическое бессилие

, 

утрату энергии

, «

изношенность

»;

любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не
приносит удовлетворения

. 

Чувство усталости возникает даже при незначительном

усилии

. 

У больных с легкой депрессией функционирование может быть

сохранено

, 

но сопровождается повышенной истощаемостью

. 

Изменения

самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадный

 (

суточный

)

ритм с большей выраженностью угнетенности

, 

усталости

, 

тягостного

самоощущения в утренние часы

 (

сразу после ночного сна

). 

Особенностью

депрессивной утомляемости

, 

отличающей ее от обычной усталости и даже от так

называемого синдрома хронической усталости

, 

является особое чувство

мышечной вялости

, 

нарушение общего чувства тела

. 

Депрессивная астения

отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой

. 

При более выраженных

депрессиях характерны жалобы на затруднение

, 

возникающее даже при

выполнении обычных утренних процедур

 (

умывание

, 

одевание

, 

причесывание

).

Последние изнуряют и занимают значительно больше времени

, 

чем обычно

.

Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической
гиперестезии

 — 

повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с

непереносимостью внешних раздражителей

 (

громких звуков

, 

яркого света и т

. 

д

.),

несоразмерность ощущений

, 

сопровождающих физиологические процессы

.

Собственно аффективные проявления ограничены

, 

тоска

, 

тревога

, 

идеи

малоценности

, 

виновности не характерны

. 

Преобладают пессимизм с чувством

бесперспективности

, 

подавленностью

, 

безразличием

.

Анестетическая

 (

деперсонализационная

) 

депрессия

[Shafer A., 1880]

определяется явлениями отчуждения эмоций

, 

распространяющимися на

межличностные отношения

 (

утрата эмоционального резонанса

) 

и явления

внешнего мира

. 

Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный

характер с картиной болезненного бесчувствия

(anaesthesia psychica dolorosa)

в

виде мучительного сознания утраты эмоций

 (

нет ни настроения

, 

ни желаний

, 

ни

скуки

, 

ни тоски

, 

ни чувств к ближайшим родственникам

, 

даже к собственным

детям

). 

Происходящее вокруг не находит отклика в душе

, 

все кажется

измененным

, 

неестественным

, 

чужим

, 

отдаленным

.

Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной деперсонализации

.

Отчуждение в этих случаях ограничивается явлениями

 «

неистинности эмоций

» 

с

ощущением приглушенности чувств

 [Schilder P., 1914]. 

Доминирует чувство

изменения эмоциональной сопричастности с внешним миром

, «

существования за

преградой

». 

Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается

флюктуирующим

, 

нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на

отдельный орган или функцию

. 

Анестезия в эмоциональной сфере не достигает

кульминации

.

Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеаторной сферы
протекают с картиной моральной анестезии

 [

Смулевич А

. 

Б

. 

и др

., 1997;

Ильина Н

. 

А

., 1999]. 

Явления болезненного отчуждения манифестируют

сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью

,

«морального уродства

» 

вследствие утраты способности к логическому

мышлению

, 

установлению последовательных связей между событиями

, 

усвоению

элементарного смысла вещей

. 

Проявления моральной анестезии носят

ограниченный характер

, 

не распространяются на сферу чувств и

, 

как правило

,

сочетаются со склонностью к истерической драматизации своего состояния и
заинтересованностью в сострадании

. 

Хотя уровень отчуждения относительно

неглубок и проявляется главным образом снижением насыщенности восприятия и
воображения

, 

на первый план выдвигаются опасения необратимости изменений

умственной деятельности

, 

постоянные сопоставления с прежними

, 

до

-

болезненными психическими возможностями

, 

возводимыми в ранг идеального

совершенства

. 

Симптомокомплексы моральной анестезии отличаются

нестойкостью и полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии

.

Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства
наслаждения

, 

способности радоваться

, 

испытывать удовольствие

.

Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений

[Снежневский А

. 

В

.,

1983] 

ограничена проявлениями соматической сферы

 (

соматические эквиваленты

депрессии

)— 

внезапной утратой потребности в сне

, 

насыщении

 (

депрессивная

анорексия

), 

снижением либидо вплоть до полного исчезновения сексуального

влечения

. 

Расстройства сна

 (

непродолжительный прерывистый сон с тягостным

пробуждением

), 

так же как и редукция чувства голода

, 

носят тотальный характер

.

Отвращение к пище сопровождается отказом от еды и недостаточностью питания
со значительным похуданием на протяжении первых

 1-2 

недель заболевания

. 

При

этом проявления патологически сниженного аффекта

 (

при наличии

циркадианного ритма и депрессивного торможения

) 

ограничиваются стертой

гипотимией

 («

депрессия без депрессии

» [Schneider 

К

., 1925]).

Как правило

, 

соматические эквиваленты с отчуждением соматочувственных

влечений не определяют клиническую картину депрессии на протяжении
длительного времени

, 

чаще всего они предваряют манифестацию аффективных

расстройств других типов

 (

ви-тальная

, 

ипохондрическая депрессия

),

наступающую либо по мере углубления психопатологических проявлений в
актуальной

, 

либо в последующих фазах

.

АТИПИЧНЫЕ ДЕПРЕССИИ

 (

Б

)

Депрессии

, 

формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных

составляющих аффективного синдрома

 (

Б

1)

Тревожная депрессия

[Bleuler E., 1903]. 

В клинической картине наряду с

подавленностью преобладают психические

, 

либо соматические

,

сопровождающиеся массивными соматовегетативными расстройствами
(соматическая тревога

 [Hamilton M., 1965]), 

проявления тревоги

. 

Больные

боязливы

, 

угнетены

, 

подавлены

.

В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение

, 

неопределенное

беспокойство

 («

неясная угроза нависла в воздухе

», «

что-то должно произойти

»),

иногда ощущаемое физически как внутренняя дрожь

, 

трепет и не находящее

конкретных причин и объяснений

 (

витальная

, 

свободно плавающая

,

генерализованная тревога

).

В других случаях доминируют опасения воображаемого или

 (

что чаще

)

гипертрофированного в сознании больного

, 

но реально угрожающего несчастья

,

неуверенность в завтрашнем дне

, 

боязнь неожиданных

, 

непредвиденных событий

(«

тревога вперед

») 

либо тревожные сомнения в своевременности или

правомерности уже совершенных поступков

, 

обоснованности сказанного с

множеством самоупреков

 («

тревога назад

»).

Иногда клиническую картину определяют тревожные руминации

 — 

сомнения в

возможности принятия простейших повседневных решений

, 

проявляющиеся в

нерешительности

, 

неуверенности в правильности своих действий в настоящем

.

Необходимость выбора

, 

возникающая даже в обыденных ситуациях

,

превращается в мучительный

, 

не имеющий завершения процесс

(«

помешательство сомнений

» [Legrand du Saulle, 1875]).

Самоистязающая депрессия

[Leonhard 

К

., 1957] 

определяется превалированием

негативной самооценки

, 

кататимно окрашенных

, «

ключевых

» 

для состояния

патологической подавленности идей собственной малоценности

, 

виновности

.

Постепенно по мере развертывания депрессии эти идеи приобретают характер
доминирующих или сверхценных

, 

вытесняя на периферию сознания

конкурирующие представления

, 

соответствующие реальной жизни

.

На первый план нередко выступает чувство стыда

, 

являющееся источником

постоянных самоупреков

: 

за будто бы недостойное поведение в прошлом и чаще

за еще не совершенные

, 

но возможные проступки в будущем

, 

за неправедно

прожитую жизнь

, 

нарушенные моральные стандарты и нормы поведения в

обществе

.

Наиболее стойкий характер могут приобретать идеи виновности или греховности

.

В тех случаях

, 

когда содержательный комплекс депрессии образуется на фоне

относительно редуцированных аффективных расстройств

, 

концепция собственной

вины обнаруживает тенденцию к систематизации

 (

больные каются в

минимальных грехах

, 

полагают

, 

что вся их жизнь была только цепью ошибок

,

ложных поступков

) 

и трансформации в депрессивный бред

.

Ипохондрическая депрессия

[Sattes H., 1955]. 

Гипотимия сочетается с

тревожными опасениями за свое здоровье

, 

ипохондрическими фобиями

,

многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами

.

Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает
пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической
патологии и гипертрофированную оценку ее последствий

. 

Доминируют

представления об опасности

 (

обычно преувеличенной

) 

нарушений деятельности

внутренних органов

, 

которыми проявляется болезненный процесс

, 

о его

неблагоприятном исходе

, 

негативных социальных последствиях

,

бесперспективности лечения

. 

На первом плане

:

— 

страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого

тяжелого заболевания

;

— 

страх смерти от внезапного сердечного приступа

, 

нередко сопровождающийся

паническими атаками

;

— 

страх оказаться в ситуации

, 

исключающей возможность медицинской помощи

,

агорафобия

;

— 

явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших

признаков телесного неблагополучия

. 

Даже преходящие болевые ощущения или

вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся
метастазов

, 

как соматическая катастрофа и сопровождаются дурными

предчувствиями

.

Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна

 (

в

особенности его непрерывности с

 «

разорванным

» 

сном во второй половине ночи

и ранним пробуждением

) 

с ухудшением самочувствия в утренние часы

, 

чувством

несвежести в голове

, 

а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики

,

сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами

 (

чувство

соматического неблагополучия

, 

стеснения и тяжести в груди

, 

летучие боли в

суставах

, 

озноб

, 

давление и пульсация в различных частях тела

).

Ипохондрические депрессии нередко наблюдаются в общемедицинской практике

.

Стремясь проверить свои опасения

, 

больные в первую очередь обращаются к

интернистам

 (

врачам основных медицинских специальностей

), 

настаивают на

проведении многочисленных обследований

, 

диагностических процедур

.

ДЕПРЕССИИ

, 

ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЗА СЧЕТ ПРИСОЕДИНЕНИЯ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕАФФЕКТИВНЫХ
РЕГИСТРОВ

 (

Б

2)

.

Депрессия с навязчивостями

(ананкастическая депрессия

 [Lauter H., 1962]). 

В

клинической картине доминируют конвергирующие в структуру аффективных
расстройств

 (

чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии

)

обсессии

. 

Обсессивно-фобические расстройства

, 

формирующиеся в рамках

депрессии представлены тревожными опасениями

, 

навязчивыми идеями

малоценности и самообвинения

, 

навязчивыми мыслями о самоубийстве

.

Наблюдаются также панические атаки

, 

с массивными соматовегетативными и

конверсионными симптомокомплексами

, 

а также фобии ипохондрического

содержания

.

В рамках тревожных депрессий

, 

особенно в тех случаях

, 

когда они приходятся на

послеродовый период

, 

манифестируют контрастные

, 

сочетающиеся с яркими

образными представлениями

, 

обсессии

 — 

опасения потери контроля над собой

,

возможности совершения аутодеструктивных

, 

социально неприемлемых и

криминальных действий

 [

Дороженок И

. 

Ю

., 1999]. 

По мере нарастания тревоги и

внутреннего напряжения возникает страх причинить себе или окружающим

 (

чаще

всего новорожденному или другим близким родственникам

) 

тяжелые или даже

смертельные повреждения

 (

выпрыгнуть в окно

, 

ударить острым предметом

,

выбросить с балкона ребенка

).

Истерическая депрессия

[Смулевич А

. 

Б

., 

Дубницкая Э

. 

В

., 1999]. 

В отличие от

витальной депрессии аффективные расстройства

, 

сочетающиеся с истерическими

симптомокомплексами

, 

носят стертый характер

. 

Признаки подавленности

,

собственно тоскливый аффект

, 

явления идеаторной и моторной заторможенности

выражены незначительно

.

Чаще такие состояния возникают в ответ на разрыв любовных отношений или
смерть близких

. 

В этих случаях истерическая депрессия протекает с картиной

патологической реакции горя

 [Lindemann E.,1942, 1944; Parkes 

С

. 

М

., 1965]

Доминируют диссоциативные расстройства с ощущением физического
присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека

, «

общением

» 

с ним

,

приобретающим форму диалога

 («

фантом

» 

продолжающейся жизни умершего

объекта привязанности

). 

Проявления депрессии

, 

сочетаясь с истерическими

симптомокомплексами

, 

отличаются чертами театральности

, 

нарочитости

, 

а иногда

и карикатурности

. 

Обращает на себя внимание склонность к драматизации

собственного страдания

. 

Воспоминания о трагедии носят характер овладевающих

представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний

, 

сцен похорон

,

разлуки и сопровождаются рыданиями со слезами

, 

стонами

, 

заламыванием рук

,

обмороками

. 

Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко

сопровождается демонстративным аутодеструктивным поведением
(поверхностные порезы

, 

царапины и т

. 

п

.) 

с угрозами или даже попытками

покончить с собой

 («

суицидальный шантаж

»).

Чаще всего при истерических депрессиях на первый план выступают
конверсионные расстройства

, 

включающие патологические телесные ощущения в

форме ярких

, 

образных и отчетливо предметных телесных сенсаций

 (

ощущение

«гвоздя

» 

или

 «

иглы

» 

в сердце

), 

достигающих степени телесных фантазий

(ощущение раскаленного предмета в форме шара внутри живота

). 

Особенности

проекции и субъективных описаний лишенных органической основы
(функциональных

) 

нарушений

, 

а также их крайний полиморфизм и

неустойчивость

, 

определяющие одновременное или последовательное вовлечение

в структуру клинических проявлений депрессии у одного пациента разных
органных систем

, 

позволяют дифференцировать соматизированную истерию от

типичных проявлений соматической патологии

.

Депрессия с бредом

[Peters U., 1967]. 

Бредовые симптомокомплексы

,

сочетающиеся с депрессий

, 

включают как депрессивный бред

, 

так и более

сложные психопатологические образования

.

Депрессивный бред чаще всего ограничен типичными темами

 — 

стыда

(«

паранойя совести

»), 

вины

 (

бред греховности

), 

самообвинения

, 

соматической

болезни

 (

ипохондрический бред

).

При усложнении клинической картины намечается тенденция к расширению
параноидных проявлений

: 

наряду с бредом нечистой совести и самообвинения

появляются идеи отношения

, 

бред осуждения

, 

обвинения

. 

Нарастают тревога

,

страх

; 

больные замечают осуждающие взгляды окружающих

, 

ожидают ареста

,

неминуемой кары

 («

затравленная депрессия

» [Leonhard 

К

., 1957]).

Бредовые депрессии характеризуются высоким уровнем тревоги

, 

стойкими

нарушениями сна

, 

явлениями психомоторного возбуждения

; 

очень высок риск

суицидального поведения

.

Маскированные
депрессии

Депрессии в общей медицине:

Руководство для врачей

Смулевич А.Б.

Маскированные депрессии

 [Kielholz P., 1973] 

обозначаются также как

 «

скрытые

»,