Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

Таким образом, чувственно-познавательный синтез происходящих событий (в данный момент)

предполагает и чувственно-смысловое дифференцированное отражение и соотнесение явлений и собы-
тий с прежним опытом субъекта. Благодаря этому становится возможным определение пространственно-
го и временного места отражаемых явлений в рамках известной субъекту реальности, установление их
каузальной зависимости и возможного значения для жизни и деятельности индивида. Осознанное непо-
средственное отражение представляет собой результат, итог сложной деятельности, в которой участвуют
как процессы неосознаваемые, автоматизированные, так и процессы сознательные, активные. Это дает
основание предполагать, что процесс непосредственного отражения может оказаться расстроенным в
результате нарушения физиологических условий, необходимых для осуществления разных его звеньев. В
пользу этого свидетельствует и значительное число синдромов, описанных психиатрами как состояния
расстроенного сознания, и большое число других психопатологических расстройств, обозначаемых в
психопатологии другими терминами.

После сказанного о структуре индивидуального сознания и его месте в психической деятельности,

в жизни человека вернемся к рассмотрению природы расстройства при периодической шизофрении.

Различные этапы приступа по характеру искажения реальности представляют собой модальности

нарушенного отражения событий и явлений, происходящих в пределах чувственной досягаемости. Ди-
намика нарушения процесса непосредственного отражения по мере развития приступа позволяет устано-
вить некоторые связи между отдельными этапами и расстройствами индивидуального сознания в разных
его структурных элементах (образующих).

На первых этапах приступа имеет место нарушение личностного смысла отражаемых явлений. Из

клиники известно, что в начале приступа «нет нарушений сознания». Так, на этапе аффективных рас-
стройств ориентировка, узнавание обстановки и окружающих лиц, восприятие внешних и внутренних
явлений в их чувственно-смысловой обособленности не меняются (можно лишь услышать от больных
такие заявления, как «природа стала несколько тусклой, поблекшей»— при депрессии или «все стало
очень ярким, четким, рельефным»—при гипомании). Вместе с тем мы уже находим в зародыше в слабой
форме начало нарушения на уровне личностного смысла как наиболее лабильной из образующих созна-
ния. Об этом говорят характерные для этого периода сверхценные опасения или стремления, повышен-
ная сенситивность и отмеченные выше многочисленные их клинические выражения. Характерным для
этого периода является то, что опасный (при депрессии) или радостно ожидаемый (при гипомании) но-
вый смысл реальных или хотя бы возможных событий (стать нетрудоспособным, стать актером, ученым
и т. д.) касается, как правило, перспектив будущего. Чувство единства личности, физической целостно-
сти, представление о собственной истории, целостная картина бытия, выработанная ранее, остаются поч-
ти нетронутыми.

На этапе бредового аффекта нарушение личностного смысла выступает более четко и более диф-

фузно. И здесь нет расстройства сознания в классическом смысле, нет нарушения ориентировки, рас-
стройства восприятия предметов и явлений в их чувственной отделенности, в их пространственно-
временных отношениях. Но у больного возникает чувство внутренней измененности (отчуждения от-
дельных внутренних явлений: мыслей, чувств, движений и т. д.) и чувство чуждости, непонятности об-
становки. И то и другое больными обычно переживаются как угрожающие изменения. Во многих случа-
ях отчетливо выступает новый личностный смысл реальных явлений (бредовые опасения), в других слу-
чаях имеется чувство неопределенного изменения. В последнем случае явления, перестав быть прежними
для больного (лишившись своего привычного смысла для него), не стали еще новыми.

Расстройства личностного смысла воспринимаемых явлений очень часто более генерализованно и

более стойко выступают на этапе бредового восприятия (аффективно-бредовой дереализации и деперсо-
нализации). Как и на предыдущих этапах, нет грубых нарушений ни чувственных параметров предметов,
явлений, ни их пространственно-временных отношений. Вместе с тем многие явления и предметы при-
обретают новый личностный смысл. Слова, жесты, выражение лица, поступки окружающих, Положение
предметов, их расстановка, их цвет, различные звуки, запахи, подмеченная царапина на коже, собствен-
ные мысли, ощущения (боли, парестезии, сенестопатии), явления в сфере мышления (ментизм, парал-
лельные или противоречивые мысли и т. д.) имеют для больного новый (бредовой) смысл, что в клинике
описано как бред особого значения, как апофония и т. д. Новый личностный смысл все больше вытесня-
ет, дезактуализирует для больного реальное значение явлений. Происходящее в сферах чувственной до-
сягаемости больного (обстановка, собственное тело, мышление) лишается своего реального обычного
смысла, основанного на знаниях в личном опыте больного, и становится странным, загадочным, нена-
стоящим, искусственным, сделанным и т. д.

Многочисленные нарушения, описанные психиатрами, выражают эту новую модальность патоло-

гических искажений.

В обобщенном виде разнообразные симптомы этого этапа могут быть сведены к проявлениям

бредовой дереализации и деперсонализации. Эти симптомы выступают как результат бредового воспри-
ятия, бредового чувствования, бредового осмысления, происходящего в сферах внешних и внутренних
явлений. Непонятность, странность, измененность отражаемых явлений, их новое значение для больного
выражают доминирование в мышлении больных нового, относительно стойкого или чаще всего лабиль-
ного значения. При дезактуализации реального аспекта явлений наступает усиление внутренней деятель-
ности больных. Это часто наблюдается на этапе фантастической дереализации и деперсонализации. Эта
ступень нарушения по своим особенностям является переходным этапом, связующим первые этапы (для
которых характерно аффективно-интерпретативное искажение реальности) с последующими этапами,
которым свойственны большая фантастичность и все большее отключение от действительности. Это

промежуточное положение выражается в преобладании симптомов, выражающих нарушение личностно-
го смысла, т. е. расстройства, характерного для предыдущего этапа, и, с другой стороны, появлением
фантастического содержания бредовых переживаний, свойственного, как было показано, более глубоким
степеням расстройства. И на этом этапе с точки зрения нарушения структуры индивидуального сознания
мы имеем дело главным образом С расстройством личностного смысла (фантастическое особое значение
явлений). Как известно, несмотря на выраженность фантастических переживаний, на этом этапе не на-
рушается восприятие предметов, лиц, явлений, сохранена способность к ориентировке. Вместе с тем дея-
тельность воображения становятся доминирующей формой мыслительной работы. Продукты воображе-
ния обходят, преодолевают, перекрывают действительность с ее строгой пространственно-временной и
каузальной очерченностью. Больные живут в своем новом фантастическом мире стремлений и опасений.
Все это сближает состояние на этом этапе с тем, что наблюдается при последующих, более глубоких сте-
пенях расстройства. Но, несмотря на это, в отличие от следующих этапов реальные явления, лица, собы-
тия, вся картина мира постоянно сосуществуют с новым фантастическим миром.

Описанные ранее особенности этапа иллюзорно-фан-тастичеокой дереализации и деперсонализа-

ции дают основания считать, что на этой стадии приступа расстроенной оказывается и вторая образую-
щая сознания—значения как форма обобщенного отражения. Особенности этого этапа (сенсориализация
фантастических переживаний, иллюзорно-фантастическое восприятие, характер (Нарушения самосозна-
ния, символики, стирание граней между «Я» и «не Я» и т. д.) выражают расстройство в сфере отражения
самой природы (фиксированной в общепринятых значениях) многих предметов и явлений, презентируе-
мых в данный момент. Обстановка, собственное тело, свое «Я» воспринимаются расстроенными в своей
чувственно-смысловой сущности. Предметы, лица, явления внешние и явления внутренние теряют свое
общепринятое содержание и наполняются новым, символическим, фантастическим смыслом, обычно
неустойчивым. Об этом говорит приписывание больным свойств живой материи неодушевленным пред-
метам (пища «дышит»), символически-фантастическое восприятие (птицы — это души друзей, дождь —
это слезы родных, окружающие лица—это олицетворение зла, смерти всех народов). Об этом говорит и
отмеченный многими авторами феномен, когда больные для обозначения «изменившихся в своей сущно-
сти» явлений применяют неологизмы.

Таким образом, на этом предонейроидном этапе, не смотря на то что больные способны еще вос-

принимать предметы и явления в их чувственной отделенности, наблюдается грубое нарушение природы
последних, т. е. расстройство на уровне значений.

На этапе истинного онейроидного помрачения утрачивается или резко нарушается и третья обра-

зующая сознания — восприятие предметов и явлений в их чувственных, физических свойствах. Наступа-
ет своеобразная внутренняя сенсорная «депривация»—отключение от реальности. Одновременно с этим
выявляется нарушение устойчивости и строения субъективной картины мира, своего тела, своего мыш-
ления. Иными словами, расстраивается вся система дифференцированных знаний, выработанных в тече-
ние жизни. Уже на предыдущем этапе эти нарушения намечались, но именно на этапе истинного онейро-
идного помрачения они достигают предельной выраженности, в результате чего становится невозмож-
ным отражение явлений в их чувственной обособленности друг от друга. Стирается грань между «Я» и
«не Я», между живым и неживым. Временные, пространственные и каузальные отношения резко рас-
страиваются. Об этом говорят переживаемые «слияния» (головы с солнцем), чудовищные перестановки
(город оказался в животе, деревни переменились местами), переносы из одной эпохи в другую (в про-
шлое или в будущее), чудовищные, драматические, магические зависимости (судьба государства, мира,
вселенной зависит от произнесения слова, от движения и т. д.).

Отмеченные уже трудности в психопатологической оценке состояния больных на этапе фрагмен-

тарных онейроидных переживаний не позволяют при его описании выходить за рамки клинической
оценки. Отметим лишь. что, кроме глубокой амнезии, выявляемой при благоприятном исходе психоза,
это состояние может переходить, как известно, в коматозное, т. е. в состояние полного отключения от
реальности, угасания всякой формы переживания бытия. На основании всего изложенного можно под-
вести некоторые итоги.

Динамика психопатологических проявлений полного (развернутого, онейроидного и т. д.) присту-

па рекуррентной шизофрении показывает, что хаотичность, «капризный полиморфизм», инкогерен-
ность,— одним словом, аструктурность приступа представляет собой лишь его поверхностный аспект.
Такая оценка клинической картины в большой степени обусловлена ограниченностью многих понятий
старой психопатологии.

Анализ характера и динамики отдельных симптомов показал, что они есть проявления в разных

сферах чувственности и в более целостных патологических модальностях психической деятельности,
выражающие определенную степень общего расстройства. Это доказывается прежде всего тем, что со-
вершенно разные по характеру симптомы постоянно наблюдаются вместе: аффективные нарушения и
сверхценные идеи при начальном этапе; страх или тревога, соответствующие острые параноид-ные опа-
сения и чувство угрожающей непонятности внешнего мира (на этапе бредового аффекта); бред особого
значения, психические автоматизмы, чувство искусственности, инсценировки обстановки, бредовые
ложные узнавания (на этапе бредовой дереализации и деперсонализации) и т. д.

На примере отдельных симптомов мы увидели, что в клинической картине приступа расстройства,

объединяемые в классической психопатологии общим термином, неравнозначны в их значении как пока-
зателей психического состояния. Показателем состояния больного является не отдельный статично по-
нимаемый симптом, обозначаемый сборным термином, а конкретный характер симптома (его «оттенок»
по С. Г. Жислину). Этот характер симптома определяется общим состоянием больного на данном этапе,

общим механизмом расстройства непосредственного отражения и выражается в определенном тоихоло-
пичеоком содержании симптома как психического образования (аффективно-интерпретативный характер
на первых этапах, иллюзорно-символический, фантастический характер на более глубоких этапах). Ины-
ми словами, степень «родства» между разными симптомами в психопатологическом, патопсихологиче-
ском и, нужно полагать, и в патофизиологическом отношениях не определяется принадлежностью к еди-
ной сфере психической деятельности (отдельному виду чувственности, отдельным органам чувств, сфере
мышления, аффективной жизни и т. д.). Эта степень родства не определяется и сходством или разницей
между содержанием симптомов в познавательных отношениях.

Во многих случаях для квалификации сложной структуры приступов многие из применяемых

классических синдромальных понятий не могут передать сложность клинической картины и обедняют ее
(острая паранойя, галлюцинаторная паранойя, бредовая вспышка и т. д.). Другие синдромальные обозна-
чения отражают лишь самый поверхностный аспект этих психозов (бессвязность, ониризм, голодисфре-
нии). Неудовлетворительность таких понятий заключается не только в невозможности с их помощью
квалифицировать весь приступ. Многие из классических синдромов неприменимы даже для обозначения
отдельных периодов приступов. Это связано с тем, что симптомы, входящие в структуру этих синдромов,
как и сами синдромы, понимаются статически. Эти симптомы считаются неизменными компонентами
синдрома. Прямым последствием этого явилось, например, укоренившееся в психопатологии представ-
ление о существовании непроходимых граней между синдромами, о том, что они в лучшем случае могут
сочетаться между собой, сменять друг друга и т. д. Такое понимание симптома и синдрома связано с
влиянием старых психологических школ, дробящих психическую деятельность, гипостазирующих пси-
хические образования.

Как было показано, на последних трех этапах приступа наблюдаются все те расстройства, которые

психиатрами считаются характерными и обязательными для состояния расстроенного сознания: грубое
нарушение восприятия и ориентировки, невозможность противопоставления своего «Я» миру, амнезия
своего поведения или полная амнезия отдельных периодов, утрата способности рационального анализа
происходящего.

Для квалификации первых четырех этапов приступа в классической психопатологии применяются

термины, обозначающие их как синдромы аффективные, аффективно-бредовые, бредовые, парафренные,
острого психического автоматизма и т. д. Иными словами, их не рассматривают как синдромы нарушен-
ного сознания.

Описанная динамическая психопатологическая структура показала, что в основе клинической

картины приступов лежит особое нарушение психической деятельности — расстройство функциони-
рующего индивидуального сознания. Между различными этапами приступа устанавливается внутренняя
связь и преемственность. Поэтому противопоставление синдромов аффективных, аффективно-бредовых
и бредовых синдромам расстроенного сознания правомерно лишь при решении отдельных клинических
(вопросов социально-практического характера. За рамками этих аспектов противопоставление двух кате-
горий синдромов как чуждых по своей природе и обусловленности состояний не оправдано.

Типология приступов рекуррентной шизофрении

Описанная динамика полного приступа рекуррентной шизофрении и установленные связи между

различными этапами позволяют рассмотреть некоторые вопросы, важные для клинической систематики
приступов при этой форме шизофрении, для выявления своеобразия клинической картины приступов
шизофрении по сравнению со сходными приступами при других острых эндогенных психозах.

В предлагаемую типологию включены не только явные, манифестные (психотические) приступы,

но и клинически менее выраженные расстройства, в том числе амбулаторные. Такого рода нарушения,
протекающие обычно вне врачебного наблюдения, представляют бесспорный интерес для рассмотрения
важных вопросов клиники и патогенеза (начало болезни, продолжительность инициального этапа, оценка
наступивших аффективных колебаний после манифестного приступа).

Типология приступов учитывает прежде всего данные клинического наблюдения, подтвержден-

ные эпидемиологическим изучением шизофрении. Одновременно сделана попытка использовать уста-
новленные связи между этапами приступа (аффективными, аффективно-бредовыми, парафренными,
онейроидным помрачением) для построения системы от более простых к более сложным приступам. На-
конец, для сравнения с фазами маниакально-депрессивного психоза и приступами приступообразно-
прогредиентной шизофрении систематика предусматривает и варианты в рамках более общих типов.

Во избежание чрезмерного дробления в связи с различным содержанием переживаний (тематики

бреда, преобладания нарушений самосознания или восприятия и т. д.) в основу характеристики и типоло-
гии приступов были положены единые общие критерии:

Степень перцептивно-бредового расстройства,

 которая проявляется в особенностях перцепции и

симптомах расстройства самоощущения и самосознания. Аффективно-сверхценный, аффективно-
бредовой, иллюзорно-бредовой, парафренный, иллюзорно-фантастический, символико-грезоподобный,
кататоно-аментиформный характер клинической картины—таковы последовательные этапы полного
приступа рекуррентной шизофрении.

Характер аффективных нарушений

 (аффективный профиль приступа), который тесно коррелиру-

ет со смысловым содержанием перцептивно-бредовых симптомов (сверхценных, иллюзорно-бредовых,
фантастических переживаний и т. д.). Внешний вид и поведение больных также находятся в тесной связи
с характером и степенью выраженности аффективных расстройств (депрессии, мании, тревожно-
боязливые состояния).

Лабильность

 внутри приступа. Лабильность может наблюдаться как «по горизонтали» (смена аф-

фективного фона без углубления или послабления степени перцептивно-бредового расстройства), так и
по «вертикали». В этом случае меняется (иногда очень резко)глубина общего расстройства. Онейроидное
помрачение может смениться, например, периодом полного прояснения с критической оценкой болез-
ненных симптомов.

Наконец, остается добавить, что при систематике приступов мы абстрагировались от многих кли-

нических особенностей, связанных, например, с возрастом, с «почвой» и т. д. Такие особенности могут
быть клинически правильно оценены при рассмотрении вопросов вариантов течения.

На основе сказанного нам представляется правомерной следующая типология приступов рекур-

рентной шизофрении.

1. Циклотимоподобные состояния.

 Эти «малые» приступы протекают, как правило, амбулатор-

но. Они наблюдаются до первого манифестного приступа, в ремиссиях, часто спустя многие годы после
прекращения больших приступов. Им присущи основные черты фазных эндогенных расстройств на-
строения: спонтанное, часто сезонное возникновение, суточные колебания их интенсивности, часто од-
нотипность (по степени и продолжительности), внезапное или очень быстрое появление и угасание, со-
провождение их расстройствами сна и др. Вместе с тем и депрессии и гипомании во многом атипичны.
При первых преобладают вялость, апатия, умственное отупение, заторможенность, астенические явле-
ния, отгороженность, безучастность Довольно характерны ипохондрические, сенситивные и разнообраз-
ные фобические опасения.

Несмотря на атипичный и астеноподобный фасад аффективный характер расстройств не вызывает

сомнений. Во-первых, наряду с астеническими проявлениями имеют место и характерные для депрессии
симптомы более тягостное самочувствие по утрам, его улучшение к вечеру, чувство умственного отупе-
ния и ухудшения памяти, депрессивная окрашенность содержания мышления, депрессивный характер
сверхценных опасений наконец, внезапное или очень быстрое окончание депрессии с переходом часто в
гипоманиакальное состояние.

Слабая выраженность и кратковременность расстройства не приводили и к резким изменениям в

поведении и редко возникала необходимость обращения за помощью к врачам. Тем не менее эти фазные
расстройства выявлялись при опросе больных и описывались ими в очень сходных выражениях. В неко-
торых случаях подобного рода депрессии носили более затяжной характер и в силу отмеченных выше
особенностей часто оценивались как изменения в характере (грубость раздражительность, вялость, за-
думчивость, неуверенность «апатия» и т. д.). Подобная оценка особенно часто встречалась в случаях, где
стертые депрессии сопровождались ипохондрическими, дисморфофобическими или сенситивными
сверхценными опасениями (в пубертатном возрасте).

У части больных кратковременные периоды пониженного настроения были связаны с месячными.

В подобных случаях наряду с симптомами аффективного расстройства наблюдались головные боли, вы-
раженная капризность, взбудораженность. В некоторых случаях депрессивные состояния возникали по-
сле родов или абортов. В этих случаях они, как правило, были более продолжительными, и наряду с от-
меченными выше расстройствами была характерна тревога.

Для амбулаторно протекающих периодов повышенного настроения характерным было преобла-

дание взбудораженности, несоответствие между слабой степенью проявления радостного настроения и
выраженностью сверхценных стремлений. Гиперестезия, раздражительность, конфликты на работе,
сверхценные рационализаторские предложения, гиперсексуальность — вот, что большей частью наблю-
далось в эти периоды. Отмеченные симптомы особенно часто наблюдались при более продолжительном
характере этих состояний. В отдельных случаях затяжных стертых гипоманиакальных фаз состояние
больных расценивалось окружающими и самими больными, как «возрождение», как резкое изменение
характера. И в этих случаях, как в аналогичных случаях депрессивного расстройства, в состоянии боль-
ных больше выступали сверхценные образования, чем аффективные расстройства. Стеснительные, не-
уверенные в своих силах и вялые до этого лица превращались в деятельных, активных, способных к про-
явлению несвойственного им упорства. В некоторых случаях гиперактивность и стремление во что бы то
ни стало преодолеть встречаемые препятствия приводили к конфликту, который во многом напоминал те
явления, которые наблюдаются при кверулянтской мании.

Впрочем, у многих больных периоды «подъема», особенно те, которые возникали задолго до ма-

нифестного приступа, продолжались не более нескольких недель и в своем проявлении существенно не
отличались от циклотимических расстройств.

В периоды повышенного настроения у многих больных имело место усиление свойственной им до

этого склонности к фантазированию, к «мечтам в одиночку».

Описанные типы фазных и приступообразных аффективных расстройств наблюдались чаще всего

в подростково-пубертатном возрасте. Как можно видеть из сравнения этих расстройств с теми, которые
характерны для инициального этапа манифестного приступа, в своей основной характеристике они сов-
падают.

В литературе этим расстройствам либо не уделяли внимания, либо их суммарно оценивали как

проявления циклотимического темперамента или нарушения психопатического ряда (Leonhard, Guiraud).
И в том и в другом случае они рассматривались в генетическом отрыве от возникающих позже острых
психозов.

В пользу предположения о тесной связи описанных нарушений с возникающим позже психозом

кроме клинического сходства можно отметить следующее: у ряда больных сходные с описанными аф-
фективные расстройства (в виде фаз), возникающие в пубертатном возрасте, принимают непрерывный

характер. Депрессия и гипомания, чередуясь, почти не оставляют светлых интервалов (периодов ровного
настроения). Позже, перед острым приступом усиливается степень аффективных расстройств и приступ
возникает при нарастании одной из фаз или при усилении лабильности настроения. Далее известно, что в
период ремиссии или на отдаленных этапах течения болезни часто отмечаются непрерывные смены рас-
стройств настроения, которые как бы соединяют приступы между собой или даже представляют собой их
редуцированный эквивалент.

Циклотимоподобные состояния могут быть как чисто депрессивные или лиломаниакальные, так и

сдвоенные, лабильно-смешанные.

II. Аффективно-бредовые приступы.

 Своеобразие их клинической картины заключается в соче-

тании выраженного аффективного расстройства с бредовыми идеями, содержание которых тесно связано
с характером аффекта. Аффективное расстройство может иметь явно фазный характер (мания или де-
прессия) или же отличаться преобладанием тревоги, страха, экстаза. В первом случае клиническая кар-
тина приступов может быть оценена как маниакально-паранойяльная, или депрессивно-паранойяльная.

Во многих случаях преобладающим аффективным расстройством являются страх или тревога, со-

четающиеся с остро возникающими бредовыми идеями преследования, отравления, воздействия гипно-
зом, колдовством» или ипохондрического содержания. В других случаях аффект является повышенно-
экстатическим и сочетается с идеями научного открытия, особой миссии. В клинической практике на-
блюдаются наиболее часто следующие варианты приступов.

Тревожно-бредовые

 (обычно транзиторные) приступы в виде острых параноидов с идеями пре-

следования, опасениями за родных, шпиономаническим страхом, тревогой ограбления. Все эти бредовые
идеи неустойчивы в своем конкретном содержании, но однозначны по своей тематике и исчезают вместе
с аффективным расстройством.

Тревожно-ипохондрические

 (как правило, транзиторные) приступы, при которых сочетаются тре-

вога, страх за свою жизнь и расстройства самоощущения, чаще всего в виде отдельных сенестопатий,
чувства измененности, утраты свободы движений.

Острые паранойяльно-экстатические состояния,

 клиническая картина которых определяется

экспансивными бредовыми идеями псевдорационализаторского характера с чувством блаженства, но без
психомоторного и речевого возбуждения (острые парафрении открытия).

Для всех этих клинических разновидностей приступов характерно отсутствие нарушения ориен-

тировки, восприятия. Искажения в оценке обстановки и поведения окружающих, самоощущения являют-
ся интерпретативно-бредовыми и аффективно-иллюзорными. Явных симптомов расстроенного сознания
не наблюдается.

III. Редуцированно-онейроидные приступы.

 Часто встречаемый тип, приступов, при котором

наряду с аффективными и бредовыми расстройствами выступают симптомы, указывающие на расстрой-
ство восприятия и самосознания. Основная структурная особенность этих приступов заключается в гене-
рализации иллюзорного и бредового восприятия и во все большем преобладании фантастических бредо-
вых идей. Более заметны и психомоторные нарушения. Аффективные же нарушения выражаются в со-
держании иллюзорных и бредовых симптомов. Тревога, страх, повышенное самочувствие, экстаз нахо-
дятся в тесной связи с бредовым и иллюзорно-фантастическим восприятием. Отмечаются большая ла-
бильность аффекта, резкие переходы от тревоги к экстазу и т. д.

Состояние больных содержит много признаков грезо-подобного нарушения сознания: иллюзор-

ное, изменчивое искажение обстановки; бредовое восприятие и трактовка внешнего мира; преобладание
фантазий и символики в мышлении больных; лабильность аффекта, психомоторные нарушения. Несмот-
ря на опосредованное проявление аффективных расстройств, последние выявляются всегда, носят фаз-
ный характер и окрашивают иллюзорные и бредовые нарушения. Поэтому приступы могут быть разде-
лены на депрессивные и маниакальные редуцированно-онейроидные приступы и на приступы с лабиль-
ным аффектом (сдвоенные, многофазные, смешанные). Основное различие между депрессивными и ма-
ниакальными приступами заключается в преобладании де-прессивно-парафренных или маниакально-
парафренных грезоподобных иллюзорных и бредовых расстройств и соответственно заторможенности
или возбуждения. Для приступов с лабильным аффектом характерны лабильность и полиморфизм бредо-
вых переживаний и большая выраженность психомоторных расстройств. Правда, и при депрессивных, и
при маниакальных приступах наблюдаются кратковременные изменения аффективного фона и бредовых
фабул.

Редуцированно-онейроидные приступы очень сходны с классическими онейроидно-

кататоническими приступами, и на практике их разграничение довольно трудно. Тем не менее при неко-
торых приступах онейроидной кататонии глубина общего расстройства достигает степени истинного
грезоподобного помрачения сознания с отрешенностью, онирической визуализацией фантастических
переживаний больных, исчезновением реальности. Все это позволяет выделить онейроидную кататонию
в особый тип приступов.

IV. Онейроидно-кататонические приступы

 достаточно полно описаны. Они находят свое место

среди приступов рекуррентной шизофрении. Грезоподобное сознание, определяющее состояние боль-
ных, коррелирует, на первый взгляд, только с психомоторными расстройствами (субступор или ступор с
отсутствующим или зачарованным выражением, возбуждение с патетикой, экстазом). Опрос больных
выявляет и характер аффективного фона: депрессия, мания, лабильность аффекта. В соответствии с этим
приступы могут быть квалифицированы как депрессивные и маниакальные онейроидно-кататонические
приступы и намного чаще—как приступы с лабильным аффектом (со сдвоенным, многофазным, волно-
образным аффектом).