Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 1 + 61

Сулыгирид (эглонил, алиморал)

 — характеризуется слабым антипси-

хотическим, психостимулирующим и антидепрессивным действием.

Выпускают в капсулах по 50 и 200 мг и в ампулах по 2 мл

 2%

 раствора.

Начальные суточные дозы — 25-50 мг, средние суточные дозы —
50-100 мг. Редко вызывает побочные эффекты в виде повышения АД и
нарушений менструального цикла

Сонопакс (меллерил, тиоридазин)

 оказывает преимущественно седа-

тивное и умеренно выраженное психостимулирующее и антидепрессив-

ное действие, нейролептический эффект выражен незначительно. Пре-
парат хорошо переносится детьми и подростками, экстрапирамидные

расстройства встречаются редко. Выпускается в драже по

 и 100 мг,

а также в ампулах — 0,2% суспензия (2 мг в 1 мл). Средние терапевти-
ческие дозы — 20-50 мг в сутки.

 (труксал) —

 нейролептический препарат, оказываю-

щий преимущественно седативное и умеренно выраженное антипсихо-

тическое действие. Обладает выраженной противорвотной актив-

ностью и снотворным эффектом. Выпускается в таблетках по 15 и 50 мг,
ампулах по 1 мл. 2,5% раствора (25 мг). Средние терапевтические дозы —

15-50 мг/сут. Назначается внутрь и внутримышечно. В качестве побоч-

ных явлений может вызывать сонливость, тахикардию, гипотензию, су-

хость слизистых оболочек.

Транквилизаторы (анксиолитики, малые транквилизаторы, психосе-

датики)

 устраняют эмоциональную напряженность, тревогу. В отличие

от нейролептиков препараты этой группы не оказывают антипсихоти-
ческого действия и не вызывают экстрапирамидных побочных эффек-
тов.

При назначении транквилизаторов необходимо помнить, что кур-

совое лечение не должно превышать 2 нед. Более длительное назначе-
ние может способствовать формированию зависимости. Транквили-
заторы растительного происхождения могут применяться в виде дли-
тельных курсов.

Антидепрессанты (тимолептики, тимоаналептики) устраняют бо-

лезненно пониженное настроение и заторможенность психической дея-
тельности.

Лекарственные препараты, специфически снимающие депрессию,

появились в конце 1950-х годов. В 1957 г. были открыты ипрониазид,
ставший родоначальником группы антидепрессантов — ингибиторов
МАО, и имипрамин, на основе которого получены трициклические ан-
тидепрессанты. По современным представлениям, при депрессивных
состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренер-
гической синоптической передачи, поэтому важным звеном в механиз-

62 + Психиатрия

ме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в
мозге серотонина и норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют мо-
ноаминоксидазу — фермент, вызывающий окислительное дезаминиро-
вание и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две
формы МАО — типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвер-
гающимся их действию. МАО типа А обусловливает в основном деза-
минирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тира-
мина, а МАО типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых

других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкуре-
нтное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная спе-
цифичность: преимущественное влияние на дезаминирование разных
моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и
терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так, ипрониа-

зид, ниаламид, фенелзин, транилципромин необратимо блокируют

МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, мокло-

бемид и др. (новое поколение антидепрессантов) оказывают на нее из-
бирательное и обратимое влияние. Трициклические антидепрессанты
получили название из-за наличия характерной трехциклической струк-

туры. Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата
нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными оконча-
ниями, в результате чего происходят накопление медиаторов в синапти-
ческой щели и активация синаптической передачи. Трициклические ан-
тидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных
нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина).

В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преи-

мущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксе-

тин, сертралин, флувоксамин, ципралекс и др.). Существуют и так на-
зываемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типич-

ных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились пре-
параты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнару-
жено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов, ни на ак-
тивность МАО (миансерин и др.). Общее свойство всех антидепрес-
сантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние
на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением
настроения и общего психического состояния. Разные антидепрес-
санты различаются по сумме фармакологических свойств. Так, у
имипрамина и некоторых других антидепрессантов
эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина, пипофе-

зина, флуацизина, кломипрамина, тримипрамина, доксепина более
выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное
действие сочетается с анксиолитическим и седативным. Ингибиторы

Глава  1 + 6 3

МАО (ниаламид, эпробемид) обладают стимулирующими свойства-
ми. Пирлиндол, снимая симптоматику депрессии, проявляет ноот-
ропную активность, улучшает «когнитивные» («познавательные»)
функции ЦНС. Антидепрессанты нашли применение не только в пси-
хиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и
соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и
др. Терапевтическое действие антиденрессантов как при перораль-
ном, так и при парентеральном применении развивается постепенно
и проявляется обычно через 3-10 и более дней после начала лечения.

Это объясняется тем, что развитие антидепрессивного эффекта свя-

зано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных оконча-

ний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в
кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепто-
ров мозга.

Существует также несколько других антидепрессантов, которые не

принадлежат ни к одной их трех категорий, поскольку отличаются от
них как по химическому составу, так и по механизму действия. Это буп-
ропион (веллбутрин), тразодон (дезирель) и более поздние препараты,
такие как венлафаксин-гидрохлорид (эффексор), нефазодон-гидрохло-
рид (сезерон) и митразипин (ремерон).

Бупропион

 (веллбутрин) обладает большим числом побочных эф-

фектов. Его действие основано на механизме обратного захвата медиа-
тора дофамина. У него нет седативного эффекта, как у ТЦА. Бупропион
хорошо переносят люди, страдающие от повторяющихся депрессий с
гипоманией (мягкая маниакальная депрессия).

Тразодон

 (дезирель) действует по механизму обратного захвата серо-

тонина. Обладает хорошим седативным действием. Его главным недос-
татком является то, что он вызывает приапизм, или болезненную про-
должительную эрекцию, что примерно в каждом третьем случае требу-
ет хирургического вмешательства.

Венлафаксин-гидрохлорид

 (эффексор) блокирует обратный захват

таких медиаторов, как серотонин, норадреналин и дофамин, но не вли-
яет на действие других медиаторов. Из побочных эффектов для него ха-
рактерны головные боли, сонливость, головокружение.

Нефазодон-гидрохлорид

 (сезерон) увеличивает концентрацию серо-

тонина и норадреналина. Побочные эффекты: вялость, пониженное дав-
ление, расстройство аккомодации.

Митразипин

 (ремерон) поступил в продажу в 1996 г. Он стимулиру-

ет высвобождение серотонина и норадреналина и блокирует одновре-
менно два рецептора для серотонина. Побочные эффекты: сонливость,
повышение аппетита, прибавка массы тела и головокружение.

64

 Психиатрия

Азафен —

 антидепрессивный препарат, характеризующийся сочета-

нием собственно тимоаналептического и успокаивающего действия.
Это сочетание позволяет устранить депрессивное настроение и сопро-
вождающую депрессию тревогу и беспокойство. Действие препарата
мягкое. Он уступает по силе антидепрессивного воздействия другим ан-
тидепрессантам, поэтому более эффективен при легких депрессивных и
субдепрессивных состояниях, которые чаще встречаются в структуре
психосоматических расстройств. Обычно препарат хорошо переносится
и не дает побочных воздействий. В отдельных случаях при приеме аза-
фена возможны головокружение, тошнота, рвота. При уменьшении до-

зы эти явления, как правило, проходят. Препарат выпускается в таблет-

ках по 25 мг и ампулах по 2 мл 1,25% раствора. Назначают внутрь и
внутримышечно. Начальные дозы — 25-50 мг в сутки, средние суточ-
ные дозы — 50-100 мг.

 (триптизол) — антидепрессант седативного

действия трициклической структуры. Тимоаналептическое действие
препарата сочетается с отчетливым тормозным компонентом. По обще-

му антипсихотическому действию относится к наиболее мощным анти-

депрессантам. Выпускается препарат в таблетках по 25 мг и в ампулах

по 2 мл 1% раствора. Начальные суточные дозы у подростков —
25 мг, средние суточные дозы — 25-50 мг. Побочные проявления у

амитриптилина выражены незначительно, чаще это сонливость, сухость
слизистой оболочки рта, головокружение, тремор. Возникают, как пра-
вило, при приеме больших доз (100-150 мг/сут) и обычно проходят
после адаптации к препарату или при снижении дозы. Допустимы ком-
бинации амитриптилина с нейролептиками, транквилизаторами, други-
ми трициклическими антидепрессантами.

 (феварин) — ингибитор обратного захвата серотонина,

обладающий значительным тимоаналептическим действием в сочета-
нии с активирующим компонентом. Выпускается препарат в таблетках

по 50 и 100 мг. Начальные суточные дозы — 25-50 мг, средние суточные

дозы — 75-100 мг. Препарат не обладает седативными, антигистамин-

ными и антихолинэргическими свойствами, в связи с чем отсутствуют
типичные для антидепрессантов побочные эффекты.

Флюоксетин

 (прозак) — селективный ингибитор обратного захвата

серотонина, обладающий выраженным антидепрессивным и слабым ак-
тивирующим действием. Выпускается в капсулах по 20 мг. Начальная
суточная доза — 20 мг, средние суточные дозы — 40-60 мг. Препарат хо-
рошо переносится, редко возникают побочные действия в виде усиле-
ния тревоги, появления чувства внутренней дрожи.

Глава 1 + 65

 — таблетки 50 мг по 10 и 20 шт. Ан-

тидепрессант — селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Избирательно угнетает захват серотонина нервными окончаниями.
Оказывает слабое влияние на метаболизм серотонина и допамина. В те-

рапевтических дозах сертралин угнетает захват серотонина тромбоци-
тами крови человека. Препарат не взаимодействует с м-холино-, серото-
ниновыми, допаминовыми, гистаминовыми, адрено-, GABA- и бензоди-
азепиновыми рецепторами. Для лечения

 депрессии

 и

 обсессивно-ком-

 взрослым препарат назначают в дозе 50 мг/сут.

Суточная доза принимается в любое время независимо от режима пита-

ния. Больным с паническими расстройствами следует начинать лечение
с дозы 25 мг. Через неделю дозу можно увеличить до 50 мг. Если тера-
певтический эффект недостаточен, дозу препарата можно увеличивать
на 50 мг каждую неделю до достижения суточной дозы 200 мг. Удовлет-
ворительный терапевтический эффект достигается обычно через 7 дней
от начала лечения, однако для достижения полного терапевтического

эффекта требуется регулярный прием препарата в течение 2-4 нед. У
больных с обсессивно-компульсивными расстройствами для достиже-
ния хорошего результата может потребоваться 8-12 нед. Минимальная

доза, обеспечивающая лечебное действие, сохраняется в дальнейшем

как поддерживающая. У пожилых больных не возникает необходимос-
ти в специальном подборе дозы. При нарушениях функции печени дозу
препарата следует уменьшить или же увеличить интервалы между при-
емами. У больных с нарушениями функции почек специально подби-
рать дозу не требуется. В качестве побочного действия редко наблюда-
ется сонливость, головокружение, беспокойство или симптомы психоза —
эти проявления тяжело дифференцировать от симптомов основного за-
болевания.

Эсциталопрам

 (ципралекс) — наиболее селективный ингибитор об-

ратного захвата серотонина из числа препаратов группы

 Он

селективно ингибирует активность транспортера серотонина, эффек-
тивно блокируя тем самым обратный захват 5-гидрокситриптамин
(5-ГТ) из синаптической щели в пресинаптический нейрон, что и обус-

ловливает антидепрессивное действие препарата. Эсциталопрам не

имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом
рецепторов, включая дофаминованные, а- и (3-адренергические рецеп-
торы, гистаминовые, мускариновые холинергические, бензодиазепино-
вые и опиатные рецепторы, поэтому эсциталопрам имеет крайне низ-
кую частоту побочных эффектов по отношению к циклическим анти-

депрессантам (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и
др.) и имеет преимущества перед СИОЗС 1-го поколения (флюоксетин,

3 Психиатрия