Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 2 + 1 0 1

слабоумию. Существенными его признаками являются неравномерное

поражение психических функций с преобладанием амнестических

расстройств и сохранение в той или иной степени критического отно-

шения к своему состоянию.

Относительно редко при церебральном атеросклерозе, преимущест-

венно на функционально органической стадии, возникают острые и по-

дострые психозы, чаще в ночное время в виде сумеречного расстройства
сознания и делириозного синдрома. Особенностью этих психозов явля-

ются их кратковременность, абортивный характер течения и атипизм

симптоматики. Кроме того, могут возникать хронические бредовые рас-
стройства, выраженные аффективные нарушения, чаще депрессивного
и ипохондрического плана, возможно появление вербального галлюци-
ноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома. В качестве ослож-
нений могут наблюдаться инсульты и эпилептические припадки, невро-

логические расстройства в форме синдрома Паркинсона.

 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Частота и выраженность психических расстройств при гипертони-

ческой болезни зависит от стадии болезни. В частности, неврозопо-

добная симптоматика более характерна для

 (функциональной)

стадии гипертонической болезни. Присоединение психопатоподобной
симптоматики более типично для П-й (функционально-органичес-
кая) стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнести-
ческого) слабоумия отмечается в Ш-й (органической) стадии. На на-
чальных стадиях заболевания преобладают расстройства астеническо-
го круга. К этим симптомам могут присоединяться фобические пере-
живания, иопохондрическая фиксация, сенестопатии. При длитель-
ном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нару-
шения, больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не
терпят возражений, требуют повышенного внимания. Отмечается за-
острение как прежних характерологических особенностей, так и появ-
ление новых патологических черт характера. Острые психотические
состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального дав-

ления, гипертонических кризов. Психотические состояния могут

включать синдромы нарушения сознания, бредовые синдромы, эмоци-
ональные расстройства.

При остро возникающих нарушениях мозгового кровообращения ча-

ще наблюдаются делириозные и делириозно-онейроидные расстрой-

102 + Психиатрия

ства. Геморрагический инсульт, как правило, сопровождается наруше-

нием сознания от различных видов оглушения вплоть до комы. В пери-
од утяжеления симптоматики основного заболевания на фоне тревоги и
тоски могут возникать бредовые идеи преследования, вербальные ил-

люзии, усиливаться сенестопатии, нередко возникает ипохондрический

бред. Достаточно часто наблюдается картина тревожной депрессии,
усиливающейся в вечерние часы и сопровождающейся растерянностью
и двигательным возбуждением. При гипертонической болезни могут
возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда раз-
вивается сумеречное помрачение сознания. Своеобразием психотичес-
ких состояний при гипертонической болезни является их острота, аф-
фективная насыщенность, пароксизмальность, связанная с колебания-
ми артериального давления, и обратимый характер.

Хронические изменения психической деятельности целесообразно

рассматривать в плане формирования психоорганического синдрома. У
больных развиваются слабоумие преимущественно парциального типа
и выраженные очаговые неврологические расстройства.

Чем более поздним является этап гипертонической болезни, тем

больше она обретает сходство с церебральным атеросклерозом, хотя вы-
раженность локальных органических симптомов меньше.

Лечение при сосудистых расстройствах направлено на нормализа-

цию сосудистого тонуса, улучшение трофики мозга. Лечение психичес-
ких нарушений симптоматическое в

 от характера

расстройств. Применяют транквилизаторы,

 антидепрес-

санты. При функциональной и фукнционально-орган|ической стадиях
применяют ноотропы (пирацетам, церебролизин).

В поздних стадиях развивается аментивное расстройство сознания,

исходом которого может быть смерть больного. В

 благоприятно-

го исхода память на период аменции не

 из острого

периода сохраняются яркие

 переживания,

столь живые, что больной некоторое время остается

 в ре-

альности пережитого — резидуальный бред.

 ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ,

КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ

Случаи деменции, обусловленные или предположительно обуслов-

ленные другими причинами, нежели болезнь Альцгеймера или цереб-
рально-сосудистое заболевание. Начало может иметь место в любом
возрасте, но редко в позднем.

Глава 2 + 103

Деменция при болезни Пика.

 Прогрессирующее течение деменции

начинается в среднем возрасте (обычно между 50 и

 годами) с медлен-

но нарастающими изменениями характера и социальным снижением с
последующими интеллектуальными нарушениями, снижением памяти,
речевых функций с апатией, эйфорией и (иногда) экстрапирамидными
феноменами. Патологоанатомическая картина заболевания характери-

зуется избирательной атрофией лобных и височных долей, но без появ-
ления невритических (аргентофильных) бляшек и нейрофибрилляр-

ных сплетений в избыточном количестве по сравнению с нормальным
старением. При раннем начале намечается тенденция к злокачественно-
му течению. Социальные и поведенческие проявления часто предшест-
вуют явным нарушениям памяти.

Для достоверного диагноза необходимы следующие признаки:
а) прогрессирующая деменция;
б) превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональ-

ным побледнением, грубым социальным поведением, растормаживани-
ем и либо апатией, либо беспокойным состоянием;

в) такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти.

Лобные симптомы более выражены, чем височные и теменные, в от-

личие от болезни Альцгеймера.

Деменция при болезни Крейцфельдта-Якоба.

 Заболевание харак-

теризуется прогрессирующей деменцией с обширной неврологической
симптоматикой, обусловленной специфическими патологоанатомичес-

кими изменениями (подострая спонгиформная энцефалопатия), кото-
рые предположительно вызываются генетическим фактором. Начало,
как правило, в среднем или позднем возрасте, а в типичных случаях —
на пятом десятке жизни, но может возникнуть в любом возрасте. Тече-
ние подострое и приводит к смерти через 1-2 года.

Обычно отмечается прогрессирующий спастический паралич конеч-

ностей с сопутствующими экстрапирамидными знаками, тремором, ри-
гидностью и характерными движениями. В других случаях могут отме-
чаться атаксия, снижение зрения или мышечная фибрилляция и атро-

фия верхнего двигательного нейрона.

Деменция при болезни Гентингтона.

 Деменция возникает как ре-

зультат обширной дегенерации мозга. Заболевание передается одним
аутосомальным доминантным геном. В типичных случаях симптомы
проявляются на 3-4-м десятилетии жизни. Половых различий не отме-

чается. В некоторых случаях к ранним симптомам относятся депрессия,

тревога или явная параноидная симптоматика с изменениями личнос-
ти. Прогредиентность медленная, приводящая к смерти обычно в тече-
ние 10-15 лет.

104 + Психиатрия

Сочетание хореиформных движений, деменции и наследственной

отягощенности болезнью Гентинггона в высокой степени предполагает
этот диагноз, хотя, несомненно, могут возникнуть и спорадические слу-
чаи.

К ранним проявлениям болезни относятся непроизвольные хорео-

формные движения, особенно в лице, руках, плечах или походке. Обыч-
но они предшествуют деменции и редко отсутствуют при уже выражен-
ной деменции. Другие двигательные феномены могут превалировать
при наличии заболевания в необычно молодом возрасте (например,
стриарная ригидность) или в позднем возрасте (например, интенцион-
ный тремор).

Деменция характеризуется преимущественным вовлечением в про-

цесс функций лобной доли на раннем этапе болезни с относительно сох-
ранной памятью до более поздних сроков.

Деменция при болезни Паркинсона.

 Деменция развивается на фоне

установленной болезни Паркинсона (особенно в ее тяжелых формах).
Каких-либо характерных клинических симптомов не выявлено. Демен-
ция, развивающаяся в течение болезни Паркинсона, может отличаться
от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции.

Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефи-

цита человека (ВИЧ).

 Расстройства характеризуются когнитивным де-

фицитом, отвечающим критериям клинической диагностики деменции
при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме ин-
фицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные.

Деменция при ВИЧ обычно характеризуется жалобами на забывчи-

вость, медлительность, трудности в концентрации внимания и сложнос-

ти в решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной ак-
тивности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболева-

ние может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, пси-
хозах или припадках. Соматическое обследование обнаруживает тре-
мор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координа-
ции, атаксию, гипертонию, генерализованную гиперрефлексию, лобное
растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Связанное с ВИЧ нарушение может встречаться у детей, оно харак-

теризуется задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальци-
фикацией базальных ганглиев. В отличие от взрослых неврологическая
симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных
условно-патогенными микроорганизмами, и неоплазм.

Деменция при ВИЧ обычно, но не обязательно, быстро прогрессиру-

ет (в течение недель и месяцев) до уровня глобальной деменции, мутиз-
ма и смерти.

Глава 2

2.12. ОРГАНИЧЕСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Синдром выраженного нарушения памяти на недавние и отдален-

ные события. В то время как непосредственное воспроизведение сохра-
нено, способность к усвоению нового материала снижена, в результате
чего появляются антероградная амнезия и дезориентировка во времени.
Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует,
но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболева-
ние или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению.

Конфабуляции могут иметь выраженный характер, но не являются обя-

зательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, вклю-
чая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором
расстройство памяти становится особенно очевидным. Прогноз зависит
от течения основного заболевания (обычно затрагивающего гипотала-
мическую-диэнцефальную систему или область гиппокампа). В прин-
ципе возможно полное выздоровление.

Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих

симптомов:

а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение спо-

собности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная
амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого

в обратном порядке их возникновения;

б) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие ин-

сульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэн-
цефальную и средневисочные структуры);

в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (тести-

руемом, например, по запоминанию цифр), нарушения внимания и соз-
нания, а также глобального интеллектуального нарушения.

Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения

(апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не

обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза.
Это расстройство отличается от других органических синдромов, где
нарушения памяти являются ведущими в картине (например, при де-
менции или делирии).