Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 2 + 91

Преобладающими формами речевых нарушений являются сенсор-

ная афазия, а также симптомы амнестической афазии. В клиническом
плане наблюдаются непонимание обращенной речи (импрессивная
речь), сохранность произвольной повторной речи, нарастание оскудне-
ния и распада экспрессивной речи с преобладанием дизартрии и раз-

личных речевых автоматизмов (типа логоклонии, палилалии).

Нарушение речи сопровождается аграфией, алексией, акалькулилей.
В структуре аграфии большое место занимают нарушения оптико-

пространственной деятельности: больной сначала перестает писать па-
раллельно расположенными строками, располагает их косо или беспо-
рядочно. Позднее в клинических проявлениях нарушения письма отме-
чаются два направления:

1) присутствие

 письма (больной пишет одно и то же

слово, позднее больные пишут только одну начальную букву слова, за-
тем переходят на стереотипные каракули, а впоследствии в прямую ли-
нию);

2) апрактический распад письма (неправильное расположение строк

письма, позднее отдельное слово теряет свою форму: пишет по слогам,
буквы накладываются друг на друга). В далеко зашедших случаях воз-
можность письма утрачивается полностью.

Нарушение чтения относится к транскортикальной алексии: сохра-

няется способность чтения вслух (в виде беглого чтения или по буквам,
по слогам с элементами паралексии) при отсутствии понимания прочи-
танного.

Акалькулия проявляется в нарушении способности к различным

арифметическим (деление и умножение) операциям при сохранении
последовательного счета. В дальнейшем происходит нарушение пони-
мания и узнавания абсолютных величин и количественных соотноше-
ний (больше, меньше).

Апраксические симптомы постепенно выкристаллизовываются из

синдрома прогрессирующей амнезии. В этой начальной стадии рас-
стройства праксиса обладают нестойкостью и динамичностью, обнару-
живают зависимость от ситуации (улучшение действий при руковод-
стве и подсказке). В дальнейшем для апраксического распада действий
характерно то, что оно достигает тотального характера, — распад мото-
рики в целом: больные не могут вообще выполнять каких-либо закон-
ченных, плавных, целенаправленных и адекватных движений (не могут
ходить или садиться как следует, стоят в какой-то неловкой неестест-
венной позе, топчутся на месте, кружатся вокруг своей оси и т.п.). Все
движения больного неуверенные, незаконченные, бесцельные, как бы

«пробные».

92 + Психиатрия

Агнозия: чаще отмечаются расстройства зрительной ориентировки в

окружающем пространстве, нарушение узнавания пространных соотно-
шений (оптико-пространственная агнозия). Больные постепенно утра-
чивают ориентировку в окружающем пространстве, сначала обычно в
новой для них обстановке, а позднее в привычной, хорошо освоенной.
При прогрессировании окружающее пространство утрачивает посте-
пенно всякую структуру: больной перестает узнавать расстояния, нап-
равления, перспективу. В далеко зашедших стадиях заболевания боль-
ные перемещаются в пространстве, полностью утратившем свои реаль-
ные свойства. Оптико-пространственная агнозия на более поздних эта-

пах своего развития, как правило, включает элементы акустической
пространственной агнозии: больные перестают различать направление,
откуда идет обращенная к ним речь.

Параметры, применяемые в дифференциации основных клиничес-

ких форм деменций

 типа, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические формы деменций альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера (пресенильная

деменция альцгеймеровского типа)

Начало преимущественно в пресенильном
возрасте
Медленное развитие болезни на

инициальных этапах и бурное прогресси-
рование на этапе клинически выраженной

Появление корковых очаговых расстройств

уже на ранних этапах болезни

Множественное тяжелое поражение высших

корковых функций на этапе продвинутой

Длительная сохранность реакции пациента

на болезнь и основных его личностные
особенности

Относительно гомогенная клиническая
картина на развернутом этапе

 деменция)

Сенильная деменция

альцгеймеровского типа

Начало преимущественно в

старческом возрасте

Менее

 разви-

тие болезни на всех этапах
(за исключением конечного)

Нарушение высших корковых
функций на фоне далеко

зашедшей

Общее ухудшение высших
корковых функций, которое

редко достигает степени яв
ных очаговых расстройств

Выраженные изменения

личности и утрата критики к
болезни уже на ранних ее
этапах

Гетерогенная клиническая
картина (различные клини-

ческие формы)

Глава  2 + 9 3

Лечение болезни Альцгеймера.

 Поскольку до

 пор этиология

большинства случаев  А не установлена, этиологически-ориентирован-

ной стандартной терапии заболевания нет. Существующие в настоящее
время стратегии терапевтического воздействия представлены следую-
щими основными направлениями.

1. Компенсаторная (заместительная) стратегия

 направлена на пре-

одоление нейротрансмиттерного дефицита. Она основана на попытках
компенсации холинэргической недостаточности, которой отводят веду-

щую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций (при
БА отмечается снижение активности холинацетилтрансферазы и аце-

тилхолинэстеразы в коре и гиппокампе, что приводит к недостаточности
синтеза ацетилхолина). В связи с этим наиболее эффективными счита-
ются препараты, направленные на ингибицию (торможение) ацетилхо-
линэстеразы. Первым из них был

 такрин

зарегистрированный в качестве препарата для терапии  А в США 1993
г. (в Европе — 1997 г.). Действие основано на обратимом ингибировании
ацетилхолинэстеразы, таким образом увеличивается содержание аце-
тилхолина в головном мозге. Эффективность его в отношении когнитив-
ных дисфункций, по результатам тестирования и общей клинической
оценки, была доказана в нескольких мультицентровых исследованиях.

Побочное действие проявляется в повышении уровня печеночных фер-

ментов и диспепсических расстройствах (тошнота, рвота, диарея). В свя-
зи с коротким периодом полураспада принимают 4 раза в сутки (дозы —

10 мг 4 раза в день в течение 6 нед, при отсутствии увеличения уровня

АЛТ дозу препарата можно увеличить до 80 мг в сутки; в последующем
под контролем мониторинга АЛТ дозу постепенно увеличивают до мак-
симальной — 160 мг). Вторым препаратом со сходным механизмом
действия является обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы —

 доне-

пезил

 зарегистрированный в Англии в 1997 г. Доза имеет ли-

нейную связь с эффективностью. Дозу увеличивают постепенно до дос-
тижения максимально переносимой концентрации, чтобы избежать хо-

линэргических побочных действий (включая тошноту и понос). Практи-
чески назначают 5-10 мг в сутки однократно на ночь (перед сном). Рос-
сийский аналог —

 амиридин.

 Рекомендуемые дозы — от 40 до 80 мг/сут

(в 2 приема), средняя суточная доза — 60 мг/сут. Длительность курса не
менее 2 мес — до 1 года. Побочные действия проявляются в М-холино-
миметических эффектах (бронхоспазм, брадикардия, гиперсаливация,

диарея, а также тошнота, рвота, головокружение, атаксия).

Еще один препарат из этой группы —

 галантамин (реминил)

 — тре-

тичный амин, действует методом избирательной конкурентной ингиби-

ции. Период полураспада — 6 ч. Доза — 24 мг/сут.

94

 Психиатрия

Представитель нового поколения антихолинэстерзных препаратов —

ривастигмин (экселон) —

 селективный, псевдообратимый ингибитор

ацетилхолинэстеразы селективно повышает содержание ацетилхолина
в коре и гиппокампе. Начальная доза — по 1-2 мг/сут (период полурас-
пада 10 ч, принимается 2 раза в день) с постепенным повышением дозы
(при хорошей переносимости через 2 недели до 3 мг 2 раза/сут, далее с
интервалом в 2 недели до 4,5-6 мг 2 раза/сут). Максимальная суточная

доза — 12 мг/сут.

Побочные действия проявляются в головной боли, головокружении,

сонливости, тошноте, рвоте, диареи, боли в животе. Этот препарат мож-
но сочетать с другими необходимыми для пациентов пожилого возрас-
та препаратами.

Поскольку помимо выраженного холинэргического дефицита при

БА установлена недостаточность других нейротрансмиттерных систем,
в частности серотонинэргической, глютаматэргической, и нарушение
активности моноаминооксидазы (МАО) типа В, то другие виды замес-

тительной терапии направлены на коррекцию этих видов нейротранс-

миттерной недостаточности.

 (юмекс, когнитив) —

 ингибитор МАО типа В, принимают

в дозе 5-10 мг/сут. Препарат улучшает когнитивные (в основном ам-
нестические) функции и благоприятно воздействует на поведенческие
расстройства, уменьшает тревожность и депрессию.

Для коррекции глутаматэргической недостаточности используют

антагонисты

 (NMDA) — рецепторов (так как

считают, что повреждение нейронов при БА связано с избыточным выб-
росом возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата). Применя-
ют акатинола мемонтин (мемонтин) в суточной дозе 20-30 мг в два
приема. Курс лечения — 2

 Побочные эффекты: головокружение,

беспокойство, повышенная возбудимость. При его приеме улучшается
память, корригируются эмоциональные и моторные нарушения, повы-
шается уровень спонтанной активности.

2.

 терапия.

 Выводы о клинической эффективности

лечения церебролизином основываются на статистическом анализе по-
казателей, оценивающих память и когнитивные функции, а также на об-
щем поведенческом улучшении и расширении возможностей повсед-
невного функционирования. Препарат вводят в/в капельно в дозе
20-30 мг/сут в 150 мл

 в течение 5 дней в неделю с 2-дневным пе-

рерывом (на протяжении 4-х нед). Положительный эффект может быть

достигнут и при применении гинго билоба (120 мг/сут), холино-аль-
фосцерат (по 400 мг 3 раза в сутки, курс — 3-6 мес).

 Глава 2i 95

К новому поколению нейропротекторов относят блокаторы кальци-

евых каналов, пропентофиллин, антиоксиданты, аналоги эндогенных
нейротрофинов и факторы роста нейронов-танакан. В этом направле-

нии работы продолжаются.

3. Противовоспалительная терапия

 еще в стадии изучения. Осно-

ванием для ее разработки послужили эпидемиологические данные о

том, что у лиц, длительно получавших нестероидные противовоспали-
тельные препараты, достоверно реже отмечается  А. Активно изуча-
ется эффективность индометацина. Положительного эффекта аспири-

на и парацетамола при БА выявлено не было. Клинические испытания

этих препаратов продолжаются, но для лечения они пока не использу-

ются.

Исследования показали также, что у женщин, которым проводилась

заместительная гормональная терапия эстрогенными препаратами, БА

встречается значительно реже. Однако, если на фоне приема эстроген-
ных препаратов болезнь все же развивается, симптоматика и анатоми-

ческие нарушения у них выражены в значительно меньшей степени.

Механизм такого эффекта связан со свойством эстрогенных препаратов

улучшать мозговое кровообращение и стимулировать рост нервных
клеток в гиппокампе. Благодаря этому они способствуют выработке

 и препятствуют отложению амилоида.

4. Психофармакотерапия психопатологических нарушений и психо-

логическая коррекция когнитивных расстройств.

Психофармакотерапия дает возможность корригировать поведение

больных, проводить диагностические, реабилитационные мероприятия,
особенно уход за больными. Лечение должно проводиться с осторож-
ностью в соответствии со стандартами лечения у пожилых людей, при
наличии выраженных психопатологических расстройств. При лечении
следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми
холинолитическими свойствами (например, трициклические антидеп-
рессанты). Для купирования возбуждения, расстройств сознания (чаще
в виде спутанности либо делирия) рекомендуется использовать галопе-
ридол в небольших дозах (внутрь — 0,75-3 мг/сут, внутримышечно —
2,5-5 мг/сут), дозы препарата снижают по мере улучшения. Показан
также рисперидон: начальная доза 0,25 мг, при необходимости дозу уве-

личивают на 0,25 мг (не чаще чем через день), оптимальная доза — по

0,5 мг 2 раза в сутки. При невыраженном расстройстве лечение можно
начинать с тиоридазина (25-75 мг/сут).

При инсомнии и тревожности применяют небольшие дозы бензоди-

азепинов, в том числе гипнотических средств, однако их следует назна-
чать с осторожностью и кратковременным курсом.