Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

96 + Психиатрия

При депрессивных симптомах, как средство выбора, назначают ин-

гибиторы обратного захвата серотонина. Считается, что это не только
симптоматическое средство,и метод патогенетической терапии (имеют-
ся данные о дефицитарности серотонинэргической системы при БА).

Проведенное изучение эффективности ингибиторов обратного захвата

серотонина показало, что препараты уменьшают также агрессивность и
повышенную возбудимость у больных. Однако ведущую роль в помощи
больным этой категории играют все же не биологическая терапия, а со-
циально-средовые и психологические воздействия, правильный уход и
помощь членов семьи. Цель — максимально сохранить качество жизни
больного и как можно более увеличить срок, в течение которого он еще
способен ухаживать за собой и оставаться в привычном домашнем ок-

ружении.

Основное место отводится развитию сохранившихся психических

способностей больных, т.е. когнитивному тренингу, который основан на
тренировке механического запоминания и состоит в многократном пов-
торении информации, которая содержит самые основные сведения, не-
обходимые больному для адекватного взаимодействия с окружающей

действительностью. По этой причине такая коррекция показана лицам
с относительно мало выраженным распадом когнитивных функций.

Когнитивная поддержка может быть эффективной при соблюдении

следующих условий:

а) обучение должно сопровождаться многократным повторением

(воспроизведением);

б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на

сохраненные когнитивные функции;

в) при тренировке привычных навыков следует использовать «подс-

казки» (надписи, рисунки, таймер и любые другие способы напомина-
ния), сочетая этот прием с повторяющимся воспроизведением (при
внешней помощи) в повседневной деятельности.

Самым важным моментом в адаптации к окружающей среде таких

больных являются уход и внимание со стороны родственников и близ-

ких. Для этого семья должна выполнять ряд правил.

1. Обстановка, которая окружает больного, должна быть как можно

более привычной: мебель та же, что и 10-20 лет назад, все вещи должны
стоять на тех же местах, запрещается вносить в обстановку любые пере-
мены, новшества и усовершенствования. Такой же привычной и прос-
той должны быть одежда и обувь пациента, предметы обихода и другие
вещи, которыми пациент пользуется.

2. Распорядок дня должен быть как можно более привычным и ру-

тинным — подъем, еда, занятость, сон в одно и то же время. Необходимо

Глава 2 + 97

поощрять любые правильные формы поведения и сохраненные навыки
пациента, пытаться занять его любой деятельностью, с которой он еще в
состоянии справиться, пусть даже она и не имеет практической пользы.

3. Необходимо обеспечить освещение в ночное время и систему ори-

ентиров, облегчающих пациенту поиск нужных ему помещений и пред-
метов; повесить на стене на уровне лица нужные указатели, надписи,

4. Источником частых конфликтов является соблюдение навыков

опрятности; именно их соблюдение часто оказывает решающее влияние
на согласие родственников продолжать уход за пациентом в домашних
условиях. Необходимо ограничить питье, водить пациента в туалет час-
то и регулярно (например, каждые 2 ч), всячески поощрять любые успе-
хи пациента в сохранении этих навыков.

Как видим, основная тяжесть падает на личную заботу о больном, на

правильное содержание и уход. Окружающие должны считаться со
структурой личности больного, с его жизненными привычками и проб-

лемами, поэтому самая важная и часто единственная врачебная помощь —
это советы и поддержка родственников.

Клиническое наблюдение.

 Больная В., 1942 г.р. Проживает в г. Гродно.

Пенсионерка. Находилась на стационарном обследовании в женском отделении
ГОКМО ПН с 17.05 по 25.05.2004 г. Анамнез: родилась в семье служащих второй

 3-х детей. Росла и развивалась обычно. Наследственность психопатологичес-

ки не отягощена. Окончила 10 классов. Работала оператором электрографичес-
кой машины в конструкторском бюро, затем копировальщицей, инспектором
спецчасти, нарядчицей в производственном отделе тюрьмы. Замужем. От бра-
ка 2 детей. В настоящее время на пенсии по возрасту. Проживает с мужем и
семьей дочери. Около 3-х лет (с 59-летнего возраста) отмечается прогрессив-
ное снижение памяти, работоспособности. Последние полгода не готовит еду,
не ходит в магазины за покупками. Если уходит одна из квартиры, то теряет-
ся в городе. В 2002 г. выполнена КГ головного мозга. Заключение:

 ат-

рофические изменения в головном мозге». Консультирована психиатром полик-
линики УВД. Направлена на стационарное обследование с целью уточнения ди-

агноза.

Психическое состояние.

 Контакт малопродуктивный. Пациентка

дезориентирована во времени. Знает, что находится в больнице, про-
филь стационара не дифференцирует. Понимает, что беседует с вра-
чом. Жалуется на забывчивость. Причину госпитализации объяснить не

может. Не знает своего возраста. Считает, что ей 40 лет. Дату рожде-

ния, домашний адрес называет с ошибками. Память на текущие и прош-

лые события грубо снижена. Не смогла последовательно перечислить ос-

новные даты собственной жизни. Не помнит размер получаемой пенсии.

4 Психиатрия

98 + Психиатрия

 ориентируется в ценах на основные продукты питания. Не может

назвать возраст детей, мужа, их профессии. Утрачены навыки письма и
счета. Не смогла написать свое имя, выполнить элементарные арифме-
тические действия. Критика к состоянию снижена.

Соматически:

 кожные покровы чистые. В легких дыхание везикуляр-

ное. Сердечные тоны ритмичные, ясные, 68 ударов в 1 мин.

 120/80 мм

рт.ст. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.

Неврологически:

 ЧМН в норме. Сухожильные рефлексы

 —

 высокие, рав-

номерно выражены с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет с тре-

мором, мимопопаданием. В позе Ромберга выраженный тремор пальцев рук.

ЭКГ:

 синусовый ритм, правильный. Нормальное положение электри-

ческой оси сердца. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической актив-

ности головного мозга с признаками

 недоста-

точности. Функциональное состояние коры угнетено. Признаки ареак-
тивности ствола, раздражения его передних отделов. Признаки дисфу-
нкции и деактивации срединных структур, несостоятельности восходя-
щих связей, взаимоотношений корковых и подкорковых структур. Очаго-
вые нарушения не определяется.

 головного мозга:

 патологических объемных образований не вы-

явлено. Кортикальные борозды обоих полушарий, базальные цистерны

диффузно расширены. Расширены боковые желудочки.

Заключение:

 МРТ-признаки церебрального атрофического процесса.

Патопсихологическое исследование: выраженное ослабление кратковре-
менной механической памяти, выраженное ослабление внимания, инерт-

ность и

 психических процессов. Выраженная интеллек-

туальная несостоятельность.

В отделении:

 пациентка дезориентирована, не может сказать, где

она находится, пассивно подчиняема. Ест, спит достаточно. В окружа-
ющей обстановке не ориентируется. Не может запомнить свою палату,
кровать, расположение столовой, туалета. Дезориентирована во време-
ни. Происходящие события в памяти не фиксирует.

Лечение:

 курсовое лечение церебролизином, пирацетамом, пикамило-

ном, терапия «средой».

Выписана домой в удовлетворительном состоянии в сопровождении

мужа под наблюдение участкового психиатра. Нуждается в уходе. Даны
рекомендации.

Диагноз:

 деменция в связи с болезнью Альцгеймера с ранним началом.

Обсуждение.

 У больной в возрасте до

 лет наблюдается прогресси-

рующее нарушение памяти, первоначально в виде фиксационной амне-

зии, далее в виде

 амнезии с формированием

тической дезориентировки. Параллельно наблюдаются расстройства

Глава  2 + 9 9

мышления, с признаками ригидности, быстрая утрата привычных на-

выков. В течение

 лет у пациентки сформировался синдром деменции

с нарушением социальной адаптации. Начало болезни в возрасте до 65

лет, начало с нарушений памяти с быстрым прогрессированием и присо-

единением когнитивных расстройств, атрофические изменения преиму-
щественно коры головного мозга указывают на природу заболевания —
болезнь

 с ранним началом.

2.8. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

Сосудистая деменция, включая и мультиинфарктную, отличается от

деменции при болезни Альцгеймера анамнезом начала заболевания,

клинической картиной и последующим течением. В типичных случаях

отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной по-
терей сознания, нестойкими парезами, нарушениями зрения. Деменция
также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизо-

дов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких

случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной де-
ятельности. Деменция обычно является результатом инфаркта мозга
вследствие сосудистого заболевания, включая гипертензивную цереб-
роваскулярную болезнь. Инфаркты обычно небольшие, но обладают
кумулятивным эффектом.

Постановка диагноза предполагает наличие деменции, как это указа-

но выше. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблю-

даться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые невроло-

гические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохран-
ны. Острое начало или ступенчатое ухудшение так же, как и наличие
очаговых неврологических знаков и симптомов, увеличивает вероят-
ность диагноза. Подтверждение диагноза может быть в некоторых слу-
чаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конеч-
ном итоге, патологоанатомическими данными.

К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный

шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настро-

ением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помра-
ченного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы
последующими инфарктами. Считается, «что личностные особенности
относительно сохранны». Однако в некоторых случаях изменения лич-
ности также могут быть очевидными с появлением апатии или затормо-
женности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцент-
ризм, параноидная настроенность или раздражительность.

100  Психиатрия

Сосудистые заболевания головного мозга сопровождаются различ-

ными психическими нарушениями, особенности которых зависят от
формы сосудистой патологии, тяжести и этапа заболевания. Наиболее
распространенной патологией сосудистого генеза являются атероскле-
роз, гипертоническая и гипотоническая болезни.

2.9. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Клиника психических расстройств при церебральном атеросклерозе

весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности патологичес-
кого процесса. На начальной стадии (функциональной) преобладают
неврастеноподобные расстройства (гипостенический вариант астени-

ческого синдрома). Больные жалуются на общую слабость, повышен-
ную раздражительность, головокружение, шум в ушах, головные боли
или ощущение «тяжелой головы», нарушения сна, повышенную исто-
щаемость, непереносимость шума, жары, забывчивость, слезливость.

Снижается способность концентрации внимания, работоспособность.
Значительное место занимают аффективные расстройства. Для этих

больных особенно характерны эмоциональная лабильность, «слабоду-
шие», депрессивные переживания со склонностью к тревожным ожида-
ниям которые в дальнейшем трансформируются в депрессивно-ипохо-
ндрический и фобический синдромы.

Уже на ранних стадиях заболевания происходит заострение, шаржи-

рование отдельных черт личности, далее в процессе болезни появляют-
ся не свойственные ранее патологические черты характера.

На следующей стадии (функционально-органической) более отчет-

ливыми становятся нарушения памяти, в первую очередь на текущие
события, имена, даты. Больные с трудом приобретает новые знания. На-
личие критики, понимание своей несостоятельности позволяет некото-
рое время маскировать нарушения памяти, компенсировать их. По мере
развития заболевания формируются типичный синдром Корсакова

(фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки) и
прогрессирующая амнезия. Страдает качество мышления, оно теряет
гибкость, подвижность, появляются чрезмерная ригидность, обстоя-

тельность, тугоподвижность. Теряется способность отличать главное от
второстепенного, способность к принятию быстрых решений, инициа-
тивность.

Постепенно формируется атеросклеротическая деменция (органи-

ческая стадия), которая относится к лакунарному дисмнестическому