Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

 3 + 121

Наркомания

 — болезнь, вызванная систематическим употреблением

наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависи-
мостью

Токсикомания

 — зависимость, вызванная веществами, не включен-

ными в официальный список наркотиков.

Аддикция

 — склонность к употреблению наркотических или токсич-

ных веществ без зависимости.

В современной литературе распространен термин «зависимость».

Кроме

 и

 это понятие включает такие заня-

тия и виды деятельности, как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное ув-
лечение просмотром телевизора, компьютерными играми,
чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение. Общим для всех
этих понятий является то, что они занимают первое место в системе

ценностей человека, и альтернативные виды деятельности подвергают-
ся забвению.

Опыт употребления людьми психоактивных веществ исчисляется

тысячелетиями. Еще первобытные люди знали, что природа в своем
изобилии предоставляет вещества, способные повышать настроение,
успокаивать, переживать ощущения общения с духами. Однако упот-
реблять наркотики имели право только избранные и только в религи-
озных целях. Для простых смертных наркотики были табу. Первым
упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был
мак. Еще 5 тыс. лет назад его использовали в медицинских целях шу-
меры, жившие на территории современного Ирака. Ацтеки использова-
ли в религиозных целях галлюциногенные грибы. В странах Южной
Америки распространение получили листья коки — основа современ-
ного кокаина. Они применялись шаманами при религиозных церемо-
ниях, воинами в походах для ослабления чувства голода и преодоления
усталости. Сибирские шаманы использовали мухомор для вхождения
в состояние экстаза. Европа не знала сильных наркотиков до конца

ХШ-го века, пока крестоносцы не привезли с Ближнего Востока опи-

ум. Первый препарат приготовил из опиума

 Он назвал его

«лауданум». Распространению наркомании способствовало изобрете-

ние шприца в 1853 г. В 1938 г. была синтезирована

 кис-

лота, что явилось началом употребления нового класса наркотиков в

широких масштабах.

Организация помощи больным с зависимостями.

 Диагностический

процесс начинается с первого контакта с пациентом и включает иденти-
фикацию как пациента, так и проблемы. В процессе скрининга у паци-
ента выясняют характер употребления им психоактивных веществ, при-
меняют инструменты скрининга. Если признаков проблемы у пациента

122 + Психиатрия

не обнаружено, то проводят первичную профилактику. При обнаруже-
нии признаков проблемы производят дальнейшую оценку с помощью
скрининга индекса выраженности зависимости, исследование физичес-
кого состояния, лабораторных данных. Затем выполняют анализ пот-
ребности в помощи, наличия защитных и адаптивных механизмов.

Мотивирующее интервьюирование представляет собой методику,

целью которой является осознание пациентом проблемы и формирова-
ние внутренней потребности на включение в терапевтический процесс.
Если эта потребность сформирована, то с пациентом обсуждают план

лечения.

Обычно пациенты поступают в реабилитационные центры в состоя-

нии медицинского кризиса (психозы, делирий, передозировка). Соотве-
тственно, первым этапом терапии является оказание помощи в этих си-

туациях. После преодоления кризиса пациент проходит этап детокси-
фикации (дезинтоксикации), основной задачей которого является ми-
нимизация симптомов отмены. В некоторых странах стабилизацию па-
циентов с зависимостью от опиатов проводят заместительной терапией
метадоном. Метадоновая программа имеет свои положительные и отри-
цательные стороны. Из симптоматических средств применяют клони-

дин, бензодиазепины, акампросат, блокаторы кальциевых каналов.

Следующий этап — реабилитация. Задача этого этапа — восстано-

вить стиль жизни без психоактивных веществ. Достигается это психоте-
рапевтическими методами (в основном используют когнитивно — бихе-
виоральные подходы), которые направлены на выработку альтернатив-
ного поведения и защиту от триггеров. Триггером может являться, нап-
ример, нереализованное чувство гнева. В этом случае задача состоит в
том, чтобы научить пациента проявлять агрессию в приемлемых фор-
мах. Если это удалось, то следующий этап — профилактика рецидивов
включает в себя серию биопсихосоциальных вмешательств. Далее — ме-

дикаментозная поддержка (налтрексон, акампросат), психотерапевти-

ческие мероприятия, направленные на сохранение мотивации, оптими-
зация физического и социального функционирования, постоянный мо-
ниторинг. Курс лечения в лечебном учреждении индивидуален: от 3-х
мес до 1,5 лет. В настоящее время в мире признано, что вылечить зави-
симость практически очень сложно, поэтому нужно минимизировать
неблагоприятные последствия, связанные с ней как для пользователя,
так и для общества в целом. Разработана концепция снижения вреда.

Примером мероприятий в рамках этой концепции может быть програм-

ма обмена одноразовых шприцев для шприцевых наркоманов.

 3

3.2. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

ЗАВИСИМОСТЕЙ

Этапы формирования зависимостей.

• Начало употребления.
• Экспериментирование.
• Социальное употребление.
• Привычное употребление.

На каждом из этих этапов человек может прекратить употребление,

стабилизироваться или перейти к следующему этапу. На этапе привыч-
ного употребления отмечаются признаки психической зависимости и
рост толерантности (толерантность — переносимость — количество ве-
щества, необходимое для того, чтобы вызвать эффект, желательный с
позиций пользователя). Этот этап может переходить в зависимость.

Врачи общей практики располагают наилучшими возможностями

профилактики, диагностики и лечения зависимостей, так как люди, зло-
употребляющие психоактивными веществами, склонны в первую оче-
редь обращаться к своим участковым врачам при возникновении проб-

лем со здоровьем. Роль врача включает в себя следующие стратегии

вмешательства:

• первичная профилактика — предоставление информации тем

группам населения, которые еще не начали употреблять психоак-
тивные вещества;

• вторичная профилактика — предоставление информации лицам,

имеющим высокий риск развития зависимости или уже испыты-
вающим сложности в этой связи. Примером является метод крат-
ковременного вмешательства;

• ранняя диагностика (рутинный скрининг), лечение либо направ-

ление к специалисту.

Инструменты скрининга:

• скрининговое интервью. Заключается в выяснении у пациентов

того, как они употребляют ПАВ;

• скрининговые опросники CAGE (УРВО), AUDIT;
• исследование физического состояния;
• лабораторные данные.

Биопсихосоциальная модель зависимостей.

 На сегодняшний день

сложно назвать одну причину, по которой люди становятся алкоголика-
ми и наркоманами. Одни при прочих равных условиях длительное вре-
мя злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у

других же зависимость формируется быстро. Только 25% из всех пробо-

124 + Психиатрия

вавших наркотики становятся наркоманами. Учитывая сложность воп-
роса, в мире принята биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зави-
симостей. Это значит, что при формировании зависимости играют роль

три компонента: биологический, психологический и социальный.

Удельный вес любого из этих факторов в каждом конкретном случае

может быть разным.

Биологические факторы.

 Экспериментальные данные позволяют

предположить, что предпочтение к алкоголю детерминируется несколь-
кими генами, т.е. полигенное наследование. Генетически предопределя-
ются и особенности обмена веществ человека, определяющие различ-
ную чувствительность отдельных людей к алкоголю, различную психо-

соматическую реакцию на него. О роли генетических факторов свиде-
тельствует и тот факт, что дети, биологические родители которых были
алкоголиками, но адаптированные в нормальных семьях, имеют риск
развития зависимости в 4 раза выше по сравнению с обычными детьми.
У однояйцевых близнецов конкордантность по этому признаку в 4 раза
выше по сравнению с разнояйцевыми.

Все зависимости имеют общие патогенетические механизмы. ПАВ

модулируют активность практически всех центральных нейротранс-
миттерных систем: адренергической, серотонинергической, дофаминер-
гической, ГАМК-ергической.

Психологические факторы.

 Нельзя прогнозировать с большой сте-

пенью вероятности на основании характерологических особенностей,
станет ли человек наркоманом. Зависимость может встречаться среди

любых типов личности, однако некоторые личностные черты способ-
ствуют наркотизации: импульсивность, стремление к получению удо-

вольствий, низкая переносимость боли и фрустрации, неустойчивость
интересов, черты личностной незрелости (неадекватная самооценка,
слабый самоконтроль).

 факторы.

 Каждый человек находится

в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Показа-
но, что в развитии зависимости имеет значение характер воспитания:
повышается риск развития зависимости в условиях воспитания по типу
гипопротекции и в условиях жестких взаимоотношений. Неблагопри-

ятные условия жизни повышают риск развития зависимости: нищета,
бездомность, безработица, неграмотность, род занятий с высоким уров-
нем стресса. Большую роль играет фактор доступности наркотиков

(медработники, бармены). Психотравмирующие жизненные обстоя-

тельства — смерть супруга, развод, потеря работы. Социальные катак-
лизмы — быстрые изменения в социальной действительности ведут к
тому, что выработанные ранее навыки деятельности теряют эффектив-

 3  + 1 2 5

ность. Влияние, опосредованное через религию, традиции определяет
малую распространенность алкоголизма в мусульманских странах. На

Востоке опиум и каннабис выполняют роль, аналогичную алкоголю в
Европе. Что касается пола и возраста, то большинство среди зависимых

лиц составляют мужчины молодого и среднего возраста.

3.3. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКО-

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКИХ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ

УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Классификация:

 Психические и поведенческие расстройства в результате упот-

ребления алкоголя

 — « — опиоидов

F12 — « — каннабиноидов
F13 — « — седативных или снотворных веществ

 — « — кокаина

 — « — других стимуляторов, включая кофеин
 — « — галлюциногенов
 — « — табака

F18 — « — летучих растворителей

 — « — сочетанного употребления наркотиков и использования

других психоактивных веществ

4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического

 Острая интоксикация

.00 неосложненная

 травмой или другим телесным повреждением

.02 с другими медицинскими осложнениями
.03 с делирием
.04 с расстройствами восприятия
.05 с комой
.06 с судорогами
.07 патологическое опьянение

 1 Употребление с вредными последствиями

 Синдром зависимости

.20 в настоящее время воздержание
.21 — « — но в условиях, исключающих употребление