Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 5559

Скачиваний: 11

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

126

 Психиатрия

.22 — « — под клиническим наблюдением на поддерживающей или

заместительной терапии (контролируемая зависимость)

.23 —

 « —

, но на лечении вызывающими отвращение или блокирую-

щими лекарствами

.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (ак-

тивная зависимость)

.25 эпизодическое употребление

 Состояние отмены

.30 неосложненное

 судорогами

 Состояние отмены с делирием

.40 без судорог
.41 с судорогами

 Психотическое расстройство

.50 шизофреноподобное
.51 преимущественно бредовое

1 .52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное

 .54 преимущественно с депрессивными симптомами

г .55 преимущественно с маниакальными симптомами

.56 смешанные

 Амнестический синдром
 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое

расстройство с поздним (отставленным) дебютом

.70 реминисценции
.71 расстройство личности или поведения
.72 остаточное аффективное расстройство
.73 деменция
.74 другое стойкое когнитивное нарушение
.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

 Другие психические и поведенческие расстройства
 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

Основные синдромы, формирующиеся при зависимостях.

 Основ-

ные синдромы, развивающиеся при зависимостях, универсальны: синд-
ром психической зависимости, сидром измененной реактивности и
синдром физической зависимости.

Синдром психической зависимости

 характеризуется постоянным или

периодически возникающим навязчивым (обсессивным) влечением к
наркотику. Психический комфорт возможен только в состоянии инток-

сикации.


background image

Глава 3

Синдром измененной реактивности

 включает изменение толерант-

ности, изменение картины опьянения и утрату защитных реакций.

Толерантность

 (переносимость) определяется как минимальная до-

за, способная вызвать опьянение. Рост толерантности проявляется в
том, что для достижения прежнего желаемого эффекта необходима все

возрастающая доза наркотика.

Физическая зависимость

 является состоянием, при котором нарко-

тик становится необходимым для нормального протекания физиологи-
ческих процессов в организме. Физический комфорт возможен только
в состоянии интоксикации.

Абстинентный синдром

 (синдром отмены) — проявление синдрома

физической зависимости; представляет собой комплекс психопатологи-
ческих, соматовегетативных и неврологических расстройств, возникаю-
щих вслед за прекращением приема наркотика. Прием привычного нар-
котика либо полностью устраняет данные расстройства, либо значи-
тельно их смягчает. Абстинентный синдром является относительно спе-
цифичным, т.е. купировать его может только привычный наркотик, од-
нако частично его могут купировать и другие препараты, к которым вы-
рабатывается перекрестная толерантность.

Диагностические рубрики.

 Острая интоксикация.

 Преходящее сос-

тояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещест-

ва, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восп-
риятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функ-
ций и реакций.

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями

доз. Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органически-
ми заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточ-

ностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально
острый интоксикационный эффект. Интенсивность острой интоксика-
ции со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употреб-

ления вещества ее действие прекращается. Выздоровление поэтому яв-
ляется полным, за исключением случаев, когда имеется тканевое пов-
реждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие

вещества, например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления
или гиперактивности, а стимуляторы — уход в себя и интравертное
поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены,
практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные ве-
щества также производят различное действие в зависимости от уров-
ней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирую-
щим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперак-


background image

 + Психиатрия

тивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эф-
фект.

Употребление с вредными последствиями

 — модель употребления

психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может
быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в ре-
зультате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим
(случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тя-

желой алкоголизации).

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосред-

ственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию
потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими
и связано с различными негативными социальными последствиями.
Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодоб-
рение со стороны другого лица или общества в целом или может при-
вести к социально негативным последствиям, таким как арест или рас-

торжение брака, еще не является доказательством употребления с вред-
ными последствиями.

Синдром зависимости

 — сочетание физиологических, поведенческих

и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или клас-
са веществ начинает занимать первое место в системе ценностей инди-
видуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является
потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоак-

тивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом),
алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к
употреблению психоактивных средств после периода воздержания при-

водит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у

лиц, ранее не имевших синдрома зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3-х

или более перечисленных ниже признаков, возникавших в течение оп-
ределенного времени в прошлом году:

а) сильная потребность или необходимость принять вещество;
б) нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. на-

чало употребления, окончание или дозировки употребляемых ве-
ществ;

в) физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества

прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный
для вещества синдром отмены или использование того же либо сходно-
го вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены,
при осознании того, что это является эффективным;

г) признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, не-

обходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низ-


background image

Глава 3 +

кими дозами (очевидными примерами могут являться больные алкого-

лизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня

принять дозу, достаточную для летального исхода или потери сознания

у нетолерантного потребителя);

д) прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу

употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приоб-
ретения, приема вещества или восстановления после его действия;

е) продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные

вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие

злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов

интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функ-
ций вследствие употребления наркотиков; следует определять, созна-
вал ли индивидуум или мог ли сознавать природу и степень вредных
последствий.

Состояние отмены.

 Группа симптомов различного сочетания и сте-

пени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекраще-
нии приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или

в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение
синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещест-
ва и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром
отмены может быть осложнен судорогами.

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависи-

мости, и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от упот-

ребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психи-
ческие расстройства (например, беспокойство, депрессия, расстройства
сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается пос-

ледующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться услов-

но закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшест-
вующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены
ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Состояние отмены с делирием.

 Здесь имеется в виду — «делириум

тременс» — вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное
для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими
расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частич-
ного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употреб-

ляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прек-

ращения приема алкоголя.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и

страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада

5 Психиатрия


background image

130  Психиатрия

симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлю-
цинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выражен-
ный тремор. Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница
или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нерв-
ной системы.

Психотическое расстройство.

 Расстройство, возникающее во время

или непосредственно после употребления вещества, характеризующе-
еся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагиваю-
щими более 1-й сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или
идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характе-
ра), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анор-
мальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.
Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помраче-
ния, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно про-

ходит, по крайней мере частично, в течение 1-го мес и полностью — в те-
чение 6 мес.

Амнестический синдром.

 Синдром, связанный с хроническим выра-

женным нарушением памяти на недавние события; память на отдален-
ные события иногда нарушается, в то время как непосредственное восп-
роизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства
времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового ма-
териала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познава-
тельные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты
памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или

других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям ор-

ганического амнестического синдрома. Первичные требования к диаг-
нозу таковы:

а) нарушения памяти на недавние события (запоминание нового ма-

териала); нарушение чувства времени (перераспределение хронологи-
ческой последовательности, смешивание повторявшихся событий в од-

но и т.д.);

б) отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нару-

шения сознания и общего нарушения познавательных функций;

в) анамнез или объективные доказательства хронического (особенно

в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотиков.

Могут присутствовать также личностные изменения часто с появлени-

ем апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не

должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рас-

сматриваться как необходимая предпосылка для диагноза.