Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

136 + Психиатрия

1. Наличие не менее одного из следующих признаков: апатия; седа-

тивный эффект; психомоторная заторможенность или расторможен-

ность; снижение сосредоточенности и памяти, ограничение высших
мыслительных функций, снижение умственной продуктивности.

2. Наличие не менее одного из следующих признаков: сонливость,

смазанная речь; сужение зрачка (или расширение за счет аноксии при
тяжелой передозировке); нарушение сознания (ступор, кома).

3. Для постановки диагноза синдрома отмены, помимо общих для

 проявлений, состояние должно характеризоваться не менее чем

тремя из следующих признаков: стремление к возобновлению приема

наркотика; насморк или чиханье; потливость; тошнота, рвота; тахикар-

дия или гипертензия; психомоторное беспокойство; головные боли; бес-
сонница; общее недомогание, слабость; транзиторные зрительные, так-
тильные или слуховые галлюцинации или иллюзии; большой судорож-

ный припадок.

Лечение.

 При передозировке вводят антагонист опиатов (налоксон,

налорфин — 0,4 г внутривенно, повторно 4-5 раз в течение первых
30-45 мин). В силу кратковременности действия налоксона возможно
появление предкоматозного состояния в первые 4-5 ч, что требует тща-

тельного наблюдения за состоянием больного. Использование антаго-
нистов опиатов (налоксон, налтрексон) обрывает эйфоризирующий эф-
фект наркотика, однако сам по себе не обеспечивает мотивации больно-
го к прекращению злоупотребления. В силу того что фармакологичес-
кое вмешательство не может окончательно решить психосоциальные
проблемы больного, лечебный комплекс всегда должен включать реаби-
литационные мероприятия.

Психотерапия повышает суммарную эффективность лечебных

программ, в особенности при наличии сопутствующей психиатричес-
кой патологии. Оптимальные рамки для проведения реабилитации —
терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной
среды; персонал такого сообщества в большинстве своем состоит из
бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля
мотивации больного к абстиненции, без которого больные не допуска-
ются к лечению. В группах терапевтического сообщества больные на-

ходятся 12-18 мес, пока не смогут вернуться к месту проживания.

Целью являются не только достижение абстиненции, но и приобрете-
ние полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных уста-

новок. 70% поступающих прекращают лечение в течение первого года;
у остальных достигается достаточно высокий эффект.

 3

 ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИОИДОВ

Препараты на основе индийской конопли

 (Cannabis

 имеют

различную наркотическую активность в зависимости от содержания в
них наиболее активного из 60 каннабиоидов —
набиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество
циркулирующих на рынке наркотических продуктов. Марихуану назы-
вают воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подро-
стков чаще всего приводят к снижению страха перед переходом к более

сильным наркотикам. Употребление обычно начинается в старших
классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущен-
ность, контакты с антисоциальными субкультурами, депрессивная
симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.

Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Юж-

ной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В неко-
торых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное зап-
рещено, гашишизмом поражено 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.
После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным

видом наркотизма в мире. Сейчас в России наиболее часто встречается
злоупотребление препаратами конопли. Видимо, это связано с их отно-
сительной дешевизной и легкой доступностью. Различают следующие
формы препаратов конопли.

• высушенная или

 зеленая травянистая часть ко-

нопли, которую также называют марихуаной. Это похожие на та-
бак, обычно светлые зеленовато-коричневые мелко размолотые
сушеные листья и стебли;

• прессованная смесь смолы, пыльцы и мелко измельченных верху-

шек конопли (анаша, гашиш, план или хэш) — темно-коричневая
плотная субстанция, по консистенции напоминающая охлажден-
ный пластилин; иногда ее тоже так называют (но она менее плас-
тичная), на бумаге оставляет жирные пятна.

Есть и другие, не столь популярные формы. Все препараты конопли

имеют довольно резкий специфический запах и горький вкус. Как пра-
вило, их курят, забивая в папиросы вместе с табаком. Действующим
(активным) веществом конопли является группа алкалоидов под об-
щим названием тетрагидроканнабинолы (англ. аббревиатура — ТНС).

Конопля и ее препараты не имеют в России никакого медицинского

применения и полностью запрещены для использования.

Клинические проявления.

 Интоксикация развивается сразу после

курения, достигает максимума через 10-30 мин и длится 2-4 ч, хотя
психомоторные нарушения могут сохраняться еще несколько часов.

138 + Психиатрия

Эффект от перорального приема длится от 5 до 12 ч. Повышаются инт-

роспекция, внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям,
острота апперцепции, интенсивность восприятия цвета, вкуса и музы-

ки. Возникают ощущения большей насыщенности времени событиями,
уверенности в себе, чувство релаксации и парения, отмечается усиление
сексуальных побуждений. Курильщик часто может воспринимать себя
как бы со стороны, смеясь над возникающими у него симптомами. Воз-

можно появление тревожных состояний, агрессивные импульсы возни-
кают редко. Способность сохранять контакт с действительностью мо-
жет позволить опытному курильщику скрывать состояние интоксика-
ции от окружающих. В высоких дозах марихуана, подобно галлюцино-
генам, может вызывать расстройства схемы тела, восприятия простран-
ства и времени. Помимо основных соматических признаков могут отме-
чаться расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких

доз обнаруживаются некоторые признаки повышения толерантности и

мягких реакций отмены (нарушения сна, тревога, раздражительность,
рвота, тремор, потливость, мышечные боли), которые, однако, не предс-

тавляют больших проблем для опытных курильщиков. Наблюдения

над хроническими курильщиками Карибских островов и восточных
культур (Ямайка, Египет, Индия) позволяют выделить в качестве ос-
новного так называемый амотивационный синдром (пассивность, сни-

жение побуждений, целенаправленной активности и высших мысли-
тельных функций, апатия, увеличение массы тела, неряшливость). Зна-
чительно меньшая выраженность синдрома у североамериканских ку-
рильщиков позволяет предположить его полиэтиологичность, участие
социокультурных и личностных факторов. Пероральный прием может
быть пусковым фактором для появления делирия, транзиторных бредо-

вых синдромов. Отставленные эпизоды интоксикации, возникающие
вне курения, обычно следуют за предшествовавшим употреблением
галлюциногенов. Длительный прием может сопровождаться обтураци-

ей легочных путей, эмфиземой, повышенным риском рака легких. Диаг-
ноз острой интоксикации ставят на основании соответствия состояния
следующим критериям, помимо общих для

1. Наличие не менее одного из нижеперечисленных признаков: эй-

фория и расторможенность; тревога, беспокойство; подозрительность
или параноидальные представления; ощущение замедления течения
времени; снижение целенаправленности мышления; снижение сосредо-
точенности; снижение быстроты реакций; слуховые, зрительные или
осязательные иллюзии; галлюцинации при сохранной ориентировке;
деперсонализация или дереализация; снижение умственной продуктив-
ности.

Глава 3 +

2. Наличие не менее одного из следующих признаков: повышение

аппетита, жажда; сухость во рту; симптомы конъюнктивита; тахикар-

дия.

Лечение.

 Специфического лечения от злоупотребления каннабиои-

дами не существует. При использовании наркотика как средства снятия
тревоги и депрессии внимание должно быть обращено на сопутствую-

щую психическую патологию. Решающей является коррекция социаль-
ной жизни, семейных отношений. Контроль абстиненции включает пе-
риодическое определение соответствующих метаболитов в моче.

F13. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СЕДАТИВНЫХ ИЛИ СНОТВОРНЫХ
ВЕЩЕСТВ

Не все снотворные препараты являются наркотическими в юриди-

ческом смысле этого слова, но все снотворные и успокаивающие лекар-
ства способны вызывать зависимость и могут обнаруживать свойства
наркотиков. Наиболее опасными среди современных снотворных явля-
ются производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбами-

ла, фенобарбитала и т.д. Другие снотворные, даже те, которые продают-

ся в аптеках более или менее свободно (бензодиазепины — феназепам,
радедорм, реланиум, элениум; препараты других химических групп —
имован, донормил), при длительном употреблении или превышении ре-
комендованных доз могут породить психическую и физическую зависи-
мость. Исторически сложилось, что люди почти всех культур принима-

ли химические вещества для того, чтобы вызвать сон, снять стресс и ус-

покоить волнение. В то время как алкоголь относится к одним из самых

универсальных средств для реализации вышеуказанных целей, появи-
лись сотни других веществ, которые приводят к расстройству централь-
ной нервной системы. Эти лекарства называют следующим образом:

«дауны», успокоительные и снотворные средства, незначительные

транквилизаторы и лекарства против повышенной тревожности. По
сравнению со многими другими классами наркотиков, но за исключени-
ем метаквалона, депрессанты достаточно редко производят в подполь-
ных лабораториях. Как правило, законно произведенные фармацевти-
ческие изделия предполагаются для продажи на нелегальном рынке.

Хотя определенное количество депрессантов (например, хлоралгид-

рат, глютетимид, мепробамат и метаквалон) играли достаточно важную
роль как успокоительные средства, две главные группы депрессантов

доминировали на легальном и нелегальном рынках около целого века.

Сначала это были барбитураты, а сейчас это бензодиазепины. Барбиту-
раты были очень популярны в первой половине ХХ-го века. Если их

140

 Психиатрия

употреблять в умеренных количествах, эти лекарства приводят к
чувству опьянения, которое напоминает алкогольное опьянение. В
симптомы входят: невнятная речь, потеря координации движений и

неспособность трезво мыслить. В зависимости от количества дозы, час-
тоты и продолжительности употребления у некоторых людей может
быстро развиться толерантность, физическая и психологическая зави-
симость от барбитурата. С развитием толерантности грань безопаснос-
ти между эффективной дозой и летальным исходом становится очень
узкой. Для того чтобы получить тот же самый уровень опьянения, толе-
рантный наркоман должен повысить дозу до более высокого уровня, но

этот уровень уже может привести к коме или даже к смерти. Хотя мно-
гие наркоманы употребляли барбитурат терапевтически без какого-ли-
бо вреда, обеспокоенность по поводу возможности появления пристрас-

тия к барбитурату, а также постоянно возрастающее количество смер-
тей, связанных с ним, привело к появлению альтернативных лекар-
ственных препаратов.

Бензодиазепины впервые появились в лечебной практике в

годах. Рекламируемые как безопасные антидепрессанты с меньшим
уровнем возможности появления зависимости, сегодня на эти лекар-
ства выписывают около 30% рецептов. Только недавно медики начали

осознавать то, что бензодиазепины могут привести ко многим нежела-
тельным последствиям, как и барбитураты. Ряд токсических воздей-
ствий на центральную нервную систему прослеживается при примене-
нии высокой дозы бензодиазепина. Они включают в себя головную
боль, раздражительность, ухудшение памяти, депрессию, бессонницу.

Длительное употребление может привести к физической зависимос-

ти даже при применении рекомендованных доз. В сравнении с барбиту-
ратами, большие дозы бензодиазепинов очень редко приводят к фаталь-
ному исходу, если они не будут смешиваться с другими лекарствами
или алкогольными напитками. Хотя и подтверждено документами, что
пристрастие к бензодиазепинам может возникнуть даже на начальной
стадии, употребление этих лекарств обычно происходит как часть упот-
ребления многих других лекарств. Например, наркоманы, употребляю-

щие героин или кокаин, будут принимать бензодиазепины и другие деп-
рессанты для того, чтобы усилить воздействие от дозы или заменить
воздействия, которые возникают при перевозбуждении или наркоти-

ческой ломке.

Эпидемиология.

 Все снотворные и седативные средства потенциру-

ют действие друг друга и алкоголя. Существуют разные стереотипы

злоупотребления. Один из них — получение пациентами, преимущест-
венно среднего возраста, постоянного доступа к препаратам через вра-