Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

 3  141

чей в рамках терапии тревоги, бессонницы. Они могут выписывать ле-
карства у нескольких врачей одновременно, лекарственная зависимость
часто подолгу остается незамеченной окружающими вплоть до появле-
ния физических признаков злоупотребления. Препараты могут эпизо-
дически использоваться подростками для получения седативного или
эйфорического эффекта. Их используют наркоманы для внутривенного
введения, поскольку они дешевле героина и способны потенцировать
эффект слабых опиатов. Алкоголики употребляют их для усиления ин-
токсикации или смягчения синдрома отмены. Злоупотребляющие сти-
муляторами используют их для снятия излишнего возбуждения. Диазе-
пам используют кокаинисты для смягчения синдрома отмены.

Клинические проявления.

 Интоксикация субъективно воспринима-

ется как чувство приятной, теплой сонливости, малые ее степени напо-
минают алкогольную интоксикацию. Помимо основных, симптомы
включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замед-
ление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, ак-
центуацию основных черт личности. Общая заторможенность исчезает
через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и
аффекта могут сохраняться в течение 10-20 ч. На фоне дисфории могут
отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные
тенденции. Физические признаки могут включать диплопию, страбизм,
снижение артериального давления и высоты сухожильных рефлексов.
Смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного слу-
чая или ненамеренной передозировки (летальная доза для опытного
наркомана может быть при определенных условиях не выше, чем для
новичка). Эти препараты чаще других используют при реализации суи-
цидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, останов-
ки дыхания и сердечной деятельности. При регулярном приеме выраба-
тывается повышенная толерантность. Доза опытного наркомана состав-
ляет 1,5-2 г в день. Физическая зависимость развивается в результате

приема низких доз (10-40 мг/сут) в течение нескольких лет или высо-

 доз всего за несколько недель или месяцев. Прием доз выше тера-

певтических в течение нескольких недель и более становится предпо-
сылкой для возникновения синдрома отмены, характеризующегося тре-
вогой, потливостью, снижением аппетита, повышением температуры
вплоть до делирия (клинически не отличимого от

 амнес-

тического синдрома и комы. Наибольшей интенсивности синдром дос-
тигает на 2-3-й день абстиненции. Судорожные проявления всегда

предшествуют

 Симптомы держатся 2-3 дня, реже до

2 нед. В отличие от барбитуратов бензодиазепины имеют более высокий
порог безопасности. Они в меньшей степени угнетают дыхательный

142 + Психиатрия

центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной, как
200:1. Принимаемые с суицидной целью высокие дозы (более 2 г) вызы-
вают сонливость, атаксию, иногда спутанность, сознательность, не ос-
тавляя резидуальных следов. У лиц с низкой фрустрационной толера-
нтностью бензодиазепины могут давать растормаживающий эффект и
вызывать агрессивное поведение. Поскольку уровень достигаемой эй-
фории ниже, возникновение пристрастия относительно меньше, что не
исключает возможности повышения толерантности и возникновения
синдрома отмены.

Суточная доза опытного наркомана может составлять 1-1,5 г диазе-

пама. Синдром отмены развивается на фоне суточной дозы порядка
40 мг, но может наблюдаться и на терапевтических дозах (1,0-2 мг), ес-

ли препарат принимался свыше месяца. Препараты с большой длитель-
ностью действия (диазепам) дают более отставленный синдром отмены

(на 5-7-й день). Судорожные проявления могут быть первым призна-
ком неожидавшегося синдрома

 бензодиазепинов. Симптомы

отмены включают тревогу, онемение конечностей, дисфорию, повы-
шенную чувствительность к свету и звуку, тошноту, потливость, подер-
гивания мышц. Синдром отмены не обязательно сопровождается стрем-

лением к возобновлению приема препарата. В связи с медленным выве-
дением бензодиазепинов из организма признаки отмены могут сохра-
няться до нескольких недель.

Диагноз острой интоксикации основан на общих для

 а также

следующих критериев.

1. Наличие не менее одного из следующих психических признаков:

эйфория и расторможенность; апатия, седативный эффект; конфликт-
ность, агрессивное поведение; эффектная неустойчивость; снижение
сосредоточения; антероградная амнезия; нарушения психомоторики;
снижение умственной продуктивности.

2. Наличие не менее одного из следующих соматоневрологических

признаков: неуверенность походки; отрицательная проба Ромберга; сма-
занная речь; нистагм; нарушения сознания (сопор, кома); кожные эрите-
мы, пустулы.

Диагноз синдрома отмены ставят на основании общих для

 кри-

териев, а также наличия не менее трех из следующих признаков: тремор
пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; тошнота, рвота; тахи-
кардия; ортостатическая гипотония; психомоторное беспокойство; го-
ловные боли; бессонница; слабость, недомогание; транзиторные зритель-
ные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии; параноид-
ные представления; большой судорожный припадок. Диагноз дополни-
тельно подтверждается специфическими лабораторными методами.

Глава 3

Лечение.

 Выведение из состояния отмены рекомендовано начинать в

стационарных условиях. В состоянии комы или при выраженных приз-
наках интоксикации назначать барбитураты не рекомендуется. При сня-
тии умеренно выраженного синдрома отмены методом проб подбирают
дозу препарата, позволяющую достичь мягкого седативного эффекта.

После удержания его в течение 1-2-х дней дозу постепенно снижают (не

менее чем на 10% в день, последние 10% дозы отменяются постепенно в
течение 3-4-х дней). При возобновлении признаков отмены снижение

дозы должно быть постепенным. Барбитураты кратковременного
действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным
эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами

нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую. При
психологическом дефиците проблемно-решающего поведения наркотик,

безусловно, в какой-то мере помогает справиться с внутренним напря-
жением, тревогой, чувством собственной малоценности. По этой причи-
не на выходе в полную абстиненцию больному необходимы соответству-
ющие психосоциальные мероприятия, в противном случае он будет об-
речен вернуться к приему наркотика. Профилактика злоупотреблений
требует ориентировки врача на назначение препаратов в течение корот-
кого времени при наличии специфической терапевтической мишени.

Врач должен настороженно относиться к таким косвенным признакам

злоупотребления, как посещения других врачей, просьбы о повышении
доз, о выписке новых рецептов взамен утерянных.

F14. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА

Кокаин

 — производное растения коки

 coca,

 родина —

Центральная Америка), листья которой индейцы издавна использовали

для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения
чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка ко-

ка-колы и до настоящего времени применяется в медицине как местный
анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления употребле-
ние кокаина с конца 70-х годов неуклонно растет. Психологическим ме-
ханизмом, предрасполагающим к употреблению кокаина, является
стремление к повышению самоутверждения, социального статуса и к
бегству от депрессии.

Его всячески пропагандировал известный немецкий психиатр Зиг-

мунд Фрейд, рассматривающий кокаин в качестве высокоэффективно-
го лекарства, способного излечивать тяжелые психические расстрой-
ства. Все это, в конечном итоге, оказалось заблуждением, и вскоре из-за
своей высокой токсичности и склонности вызывать тяжелую форму

 Психиатрия

наркомании — кокаинизм этот наркотик был запрещен для использова-
ния в клинике. Основу кокаина переделывают в порошок (это обычно
гидрохлорид кокаина), растворяя его с другими веществами. Вещества-
ми, чаще всего используемыми в ходе этого процесса, являются сахаро-
зы и местные анестетики, как лидокаин.

Смертельная доза кокаина составляет чуть более грамма, хотя

смерть может наступить и от приема меньших его количеств (0,1-0,3 г).

Высокие дозы кокаина вызывают сначала опьяняющее веселье, галлю-

цинации, которые затем сменяются бредом, страхом, потерей вкусовых
и слуховых ощущений, переходящими в конвульсии и паралич.

По своей химической природе кокаин является слабым основанием

и может существовать в двух формах в виде свободного основания или
в виде соли (обычно гидрохлорида). Наркоторговцы продают и тот, и

другой. Гидрохлорид кокаина — хорошо растворимый в воде порошок

горького вкуса, как правило, содержит много примесей, иногда настоль-
ко много, что самого кокаина в нем меньше 10

Другая форма кокаина — свободное основание — представляет собой

бесцветные кристаллы. Эту форму можно курить, поскольку при нагре-
вании кристаллы легко возгоняются. В процессе возгонки они слегка
потрескивают, издавая звуки, напоминающие слово «крэк». Отсюда и
пошло слэнговое название такой формы кокаина.

К основным способам применения кокаина относятся следующие:

вдыхание, введение вовнутрь и курение (включая кокаин без основы и
крэк). Нюханье — это вдыхание кокаинового порошка через нос, где он
всасывается в поток крови сквозь носовые ткани. Введение во внутрь
подразумевает использование иглы, чтобы наркотик попал сразу в
кровь. Курение включает в себя затягивание парами кокаина или ды-
мом, которые попадают в легкие, где они поглощаются потоком крови

так же быстро, как и при введении вовнутрь.

Наркоторговля.

 Поставки кокаина из Южной Америки, перевози-

мые через Мексику или Центральную Америку, обычно транспортиру-
ются сухопутно или по воздуху на специальные участки в северной Мек-
сике. Кокаин также перевозят в маленьких, спрятанных килограммовых
количествах через границу курьерами, известными как «мулы», которые
въезжают в страну легально или нелегально через необозначенные пунк-

ты вдоль границы. Наркоторговцы из Колумбии также начали приме-
нять новый метод сокрытия наркотиков, добавляя химические компо-
ненты к гидрохлориду кокаина для производства «черного кокаина».

Кокаин в этом веществе невозможно обнаружить стандартными

ческими тестами или с помощью специально обученных собак. Нарко-
торговцы в США используют разнообразные способы контрабанды:

 3

сбросы с самолетов по 500-700 кг наркотиков на Багамские острова или
на побережье Пуэрто-Рико, передачу посреди океана с корабля на ко-
рабль 500-2000 кг наркотика и коммерческие грузы кокаина через порт

Майами. Корабли с насыпным грузом также используют для контрабан-

ды кокаина в назначенные места в районе западной части Карибского за-
лива Мексики. Эти судна — обычно грузовые, размером от 150 до 200
футов, которые везут груз массой примерно 2,5 метрической тонны.

Коммерческие судна для ловли рыбы также используют для операций

контрабанды. В районах с высоким объемом транспорта, относящегося к
сфере развлечений, контрабандисты используют те же самые типы су-

дов, как лодки, которые применяются и местным населением.

Клинические проявления.

 Главным фармакодинамическим эффек-

том кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпи-
нефрина. Неясна природа специфической активации кокаином мезо-
кортикальных допаминергических структур.

Признаками острой интоксикации могут быть импульсивное сексу-

альное и психомоторное возбуждение, часто напоминающее гипомани-
акальное состояние, снижение сосредоточенности, бессонница. Призна-
ки интоксикации спонтанно купируются в течение 48 ч, однако сопро-
вождающее отмену состояние дисфории и повышенной усталости легко

снимается кокаином, алкоголем или седативными средствами, что сти-
мулирует к повторным злоупотреблениям. Характерным поведенчес-
ким признаком является стремление, будучи в социальном окружении,
часто уединяться для приема наркотика. Многие использующие кока-
ин, контролируя его употребление, длительное время избегают физи-
ческой зависимости, однако распространенное в 70-е годы мнение о
том, что кокаин ее не вызывает, оказалось ошибочным. Период форми-
рования зависимости составляет 4 года у взрослых и 1,5 года у подрост-
ков. Психологическая же зависимость развивается очень быстро и мо-
жет появиться после однократного приема.

Кокаиновый психоз клинически проявляется нарушением сознания

и психомоторным возбуждением. Возможно опасное для окружающих
агрессивное поведение. Тактильные галлюцинации часто сопровожда-
ются ощущением ползающих под кожей насекомых. При длительном
интраназальном приеме развиваются

 ринит, изъязвление

слизистой оболочки носа вплоть до некроза носовой перегородки всле-

дствие сосудистого спазма. Снижение уровня серотонина способствует

появлению депрессии и суицидных тенденций на фоне синдрома отме-
ны. Пик синдрома отмены наступает на 2-4-й день после прекращения
приема, хотя отдельные симптомы (депрессия, раздражительность) мо-
гут сохраняться до нескольких недель.