ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5466
Скачиваний: 11
Глава
11
Современный этап развития психиатрии
характеризуется расши-
рением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением со-
циальных, психосоматических аспектов психических расстройств, раз-
витием биологической психиатрии и психофапмакотерапии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Выделяют следующие виды психических болезней на основании
критерия основных причин, их вызывающих:
• эндогенные психические болезни с не выясненной пока этиоло-
гией (шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства и др.);
• экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекци-
онные, травматические);
• психогении (реактивные психозы, неврозы);
• патология психического развития (расстройства личности, оли-
гофрении).
В качестве этиологических факторов психических заболеваний выс-
тупают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, гене-
тические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзоген-
ные (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психические
травмы).
При исследовании патогенеза психического расстройства необходи-
мо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные
особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая
фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные
особенности способствуют либо препятствуют развитию болезни, нак-
ладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболева-
ния.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика — процесс по возможности более точного определения
и идентификации болезни, результатом которого является диагноз.
В диагностике психических заболеваний ведущим остается клини-
ческий метод, который делится на следующие этапы.
1. Выявление и квалификация симптомов.
2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.
3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетичес-
ких закономерностей и преморбидных особенностей.
12
Психиатрия
4. Постановка предварительного диагноза.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Постановка индивидуального диагноза.
7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классифика-
ции (клинические и диагностические критерии).
Психиатрическое обследование
— часть общего медицинского обс-
ледования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной спе-
циальности:
1) выяснить причину обращения больного (или его родственников,
друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;
2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым
основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;
3) сформулировать диагноз и план лечения;
4) сообщить больному и его близким о своих выводах.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обс-
тановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать
доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные
условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно
говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей па-
лате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты
занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересо-
ванность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и
помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от
больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за
невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице,
слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (что-
бы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быст-
ро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удоб-
ный способ — делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора све-
дений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называет-
ся психиатрическим интервью.
СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Паспортная часть
(Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, ад-
рес, место работы, наличие инвалидности).
Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в ис-
тории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, обра-
Глава 1 +
зование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах,
родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном
языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяс-
нить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо
слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользу-
ется очками или слуховым аппаратом).
Уже в процессе уточнения паспортных данных, а также на протяже-
нии всего психиатрического интервью врач обращает внимание и фик-
сирует следующие аспекты.
Внешний вид и уровень сознания.
Каков тип телосложения (гиперс-
астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрят-
ность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли
видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень созна-
ния, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в
диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания мо-
жет проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в
темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее
внимательным и контактным (вечерний синдром)?
Двигательная сфера и поведение.
Описывают позу (сгорбленная,
восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко рас-
ставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор,
тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. От-
мечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремле-
ние отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак —
особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана
маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, куса-
ние ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое
обследование.
Контактность и отношение к беседе.
Используют описательные
термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подоз-
рителен, смущен, агрессивен, расторможен).
Повод к обращению
за психиатрической помощью, направление
больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего
больного,
замечания об особенностях поведения больного.
Жалобы.
Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведе-
ния.
формулировки должны помечаться в истории болезни дос-
ловно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он об-
ратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находит-
ся в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам по-
мочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Один больной
14
Психиатрия
на вопрос: «Что привело вас в больницу?»
—
ответил: «Ноги!». Нетруд-
но по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор.
(В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышле-
ние.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова.
Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с соп-
ровождающим лицом. Важно дать больному время, чтобы он сосредото-
чился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой
части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например:
меня бывают приступы сильной нервозности»), то целесообразно ска-
зать больному: «Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обя-
зательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?» Или:
чем еще
вы хотели бы рассказать?»
Анамнез субъективный
(биографический анамнез, полученный от
самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений
о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходи-
мо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его
собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.
При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его
жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является ди-
агностика и далее определение терапевтической, реабилитационной
тактики. В начале интервью самым важным моментом является уста-
новление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена
на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его
отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные
цели и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне ка-
заться бессистемным, его основная линия ускользает от больного (при
этом врач придерживается определенного плана), но врач с особым вни-
манием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и
эмоционально значимые для пациента.
В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами запол-
нить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную карти-
ну жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать
вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой
—
целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений.
Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет гово-
рить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошиб-
ках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело
идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им
сведений и вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе.
На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы
общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее
Глава 1
15
ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения,
даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный
конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскро-
ет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся аль-
тернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или
только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он пе-
реносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить
интерес к тому, почему он избегает алкоголя.
При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно зада-
вать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спро-
сить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они
против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса:
«Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слы-
шать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что
слышите Вы?».
Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь осво-
бодиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных
для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного при-
ходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре
облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной не-
полноценности или социальной изоляции больного можно высказать
предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане,
то Вы можете встретиться с трудностями...» или «Если подумать, как
у Вас это произойдет, то...». Врач таким приемом показывает, что по-
нимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие
проблемы.
Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто
личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что
подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и
тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все
больше убеждается, что с ним что-то происходит. Это не является
чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больно-
му надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх,
недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значе-
ния, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъ-
яснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют боль-
ному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем
не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или
психотерапевтического лечения.
В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы сле-
дующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас