Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 1 + 21

Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Настрое-

ние в отличие от аффекта — признак субъективный, хотя, возможно,
это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аф-
фект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о сво-
ем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное настрое-

ние»), иногда необходимы вопросы типа: «Как настроение

Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между наст-

роением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множе-

ством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например:

мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также

настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное,

раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки
могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны тер-

петь».

Критика к своему состоянию —

 это ключевой пункт психиатричес-

кого обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, кото-

рый не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Ре-

зультаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если

больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действи-
тельность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью
простых вопросов: «Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?»,

«Что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие критики к своему

состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили, это может
быть способом психологической защиты. Данные о развитии личности и
жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом разви-
тии и болезнях

 —

 с другой, должны описываться в единстве с соблюде-

нием временных связей. Менее детально можно освещать профессио-
нальный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный
анамнез и т.д.

Соматические данные:

а) общесоматические;
б) неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист

обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных
находках);

в) данные, полученные с помощью инструментального и лаборатор-

ного обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).

Данные психологического тестирования.

Предварительный диагноз.

 Первые соображения о диагнозе и диф-

ференциальном диагнозе.

Течение.

 Еженедельные пометки (вначале частые), дополнения к

анамнезу, замечания о состоянии и описание терапии.

22

 Психиатрия

Заключительный диагноз

 (индивидуальный клинический и на осно-

ве диагностических критериев классификации)

Заключение истории болезни.

 Окончание лечения и выписка или пе-

ревод из стационара.

Эпикриз.

 Рекомендации врачу, который будет продолжать лечение,

если в этом есть необходимость.

В процессе клинической диагностики очень важно выявить все

признаки психического расстройства и правильно квалифицировать их.

Выполнение этой задачи возможно только с отличным знанием пропе-

девтики психиатрии — общей психопатологии.

 ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Общая психопатология —

 раздел психиатрии, который занимается

изучением отдельных проявлений психических расстройств (симпто-

мов и синдромов). Выделение и квалификация симптомов представля-
ют собой начальный уровень психиатрической диагностики.

Симптом —

 фиксированное по форме описание признака, соотнесен-

ного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение
патологического признака. Симптомом является не каждый признак, а

только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией.

Специфическими для психиатрии являются психопатологические

симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.

Продуктивные симптомы

 обозначают привнесение чего-то нового в

психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, ка-

татонические расстройства).

Негативные симптомы

 включают признаки обратимого или стойко-

го ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного
психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болез-

ни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно
пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные
симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследова-

ния конкретного больного, образует

Синдром —

 закономерное сочетание симптомов, которые связаны

между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозо-

логическими формами. Синдромы так же, как и симптомы, делятся на

продуктивные и негативные.

По тяжести выделяют следующую последовательность продуктив-

ных синдромов.

Глава 1 + 23

• Эмоционально-гиперэстетические расстройства.
• Аффективные (депрессивные и маниакальные).
• Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические).
• Паранойяльные, вербальный галлюциноз.

• Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические.
• Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки).
• Парамнезии.
• Судорожные.
• Психоорганические.

Негативные

 психопатологические синдромы представлены в следу-

ющей последовательности (по критерию тяжести).

• Истощаемость психической деятельности.
• Субъективно осознаваемая измененность «Я».
• Объективно определяемая измененность личности.
• Дисгармония личности.
• Снижение энергетического потенциала.
• Снижение уровня личности.
• Регресс личности.
• Амнестические расстройства.
• Тотальное слабоумие.
• Психический маразм.

Биопсихосоциальная сущность человека придает психической бо-

лезни признаки биосоциальности. В связи с этим психопатологические

синдромы разделяют по критериям

 дезорганизации психической дея-

тельности

 и социальной

 дезадаптации

 на психотические и невротичес-

кие.

Психотические

 расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезорганизацией психики
• исчезновением критики
• исчезновением или значительным снижением способности про-

извольно руководить своими действиями.

Непсихотические

 (пограничные, невротические) расстройства ха-

• адекватностью психических реакций реальности по содержанию,

но не соответствием по силе, длительности и т.п.

• сохранением критичности, нередко утрированной
• ограничение способности регулировать свое поведение в соотве-

тствии с законами психологии и реально сложившейся ситуаци-
ей.

Условно в психической деятельности выделяют сферы — восприя-

тие, память, эмоции, воля, мышление. При выделении отдельных симп-

24 + Психиатрия

томов их относят к определенным сферам психической деятельности.

Синдромы могут наблюдаться как внутри одной сферы, так и в несколь-
ких сферах психики.

1.6.1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

Выделяют расстройства общего чувства в форме усиленного или ос-

лабленного по интенсивности или чувственному тону восприятия при
сохранении правильности по существу.

Восприятие, ослабленное по силе, называется гипестезией, усилен-

ное восприятие —

 гиперэстезией.

 Понижение по чувственному тону на-

зывается гипопатией, повышенное —

 гиперпатией.

Гипестезия и гипопатия могут наблюдаться при общем утомлении,

депрессивных состояниях. Гиперэстезия и гиперпатия наблюдаются
при астении, при употреблении некоторых стимуляторов.

Качественное нарушение ощущений —

 парестезии —

 неприятные

многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), воз-
никающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но

без раздражения извне.

 — ощущения без реального раздражения, возникаю-

щие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с
мигрирующей локализацией.

Агнозия

 (неузнавание) — неспособность узнать и объяснить значе-

ние сенсорных ощущений. Это расстройство наблюдается при некото-
рых органических поражениях

 и при истерических расстройствах.

Расстройства восприятия окружающего и собственной личности на-

зываются

 расстройствами сенсорного

 Выделяют элементар-

ные и сложные расстройства. Элементарные расстройства проявляются
нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного

тела. К ним относится нарушение ощущения схемы собственного тела,
отдельных его частей и называется

 психосенсорным расстройством.

Больной может воспринимать свое тело уменьшенным, увеличенным,

чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных час-
тей тела (увеличились руки, нос стал непропорционально большим и
т.п.). Такие расстройства могут наблюдаться при различных органичес-
ких поражениях мозга; наиболее типичны они для энцефалитов, эпи-

лепсии, опухолей теменно-затылочных отделов правого полушария и
области межуточного мозга.

Сложные нарушения проявляются нарушением узнавания отличи-

тельных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и
собственной личности. Они включают в себя

 дереализацию

 и

 деперсона-

лизацию.

Глава 1

 25

Дереализация

 — искаженное восприятие окружающего мира. Может

проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира.
Окружение представляется потерявшим цвет и жизнь и кажется отда-
ленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают
придуманные роли.

К

 дереализационному

 синдрому относятся нарушения восприятия

размера предметов:

 микропсия

 (предмет воспринимается уменьшенным

в размерах),

 макропсия

 (увеличенным), нарушения восприятия осве-

щенности, цвета и т.п. Может изменяться восприятие расстояния до
предметов, изменение конфигурации и отдельных частей воспринимае-

мых предметов.

Разновидностью дереализации является симптом

 виденного»

 и

 «никогда не виденного»

 (jamais vu). Симптом «уже виденно-

го» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в
незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что ок-
ружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он

знает последовательность событий, которые будут происходить. Обрат-

ное явление наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Боль-
ной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку как не
известную ему.

Деперсонализация —

 нарушение восприятия собственной личности,

при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение
эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нару-
шенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть по-

вышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение

тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусствен-

ной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нормаль-

ной сенсорики. Переживания сводятся к ощущению себя нереальным,
отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спон-

танности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной лич-

ности («как бы» ощущает). Понимание неестественной природы этого

явления обычно сохраняется.

Деперсонализация может возникать как изолированный феномен у

нормальных во всех других отношениях людей в состоянии тяжелой ус-
талости, голода или сильной эмоциональной реакции

 изна-

силование, кровосмешение, унижение).

Качественные нарушения восприятия —

 иллюзии

 и

 галлюцинации.

Иллюзия

 — ошибочное восприятие реально существующего предме-

та или явления. Выделяют

 физические, физиологические

 и

 психические