Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

16

 Психиатрия

является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?»,

 какими ожиданиями Вы пришли?», «Какое лечение Вы хотели бы по-

лучить?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привно-

сят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выде-

лить самое существенное в его состоянии.

Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и

терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к по-
ниманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходи-

мо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач

поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля
общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично,
ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и иск-

ренним желанием помочь.

Анамнез объективный

 (сведения о больном, полученные от

родственников, знакомых больного, из документации — как медицинс-
кой, так и немедицинской).

Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столь-

ко из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он

заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной

мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо до-

полнить сведения больного информацией, получаемой от родственников,
о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения
нередко больше знают о семейном анамнезе больного.

Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его

родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение само-

го больного, но у него общее с родственниками мнение о необходимости

лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной

должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неумест-
ным, врач должен непременно сообщить ему об основных итогах этого

разговора.

Психическое состояние.

 Полноценная оценка психических процес-

сов больного на момент обследования должна включать состояния, оп-
ределяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной.

Психическое состояние должно получить отражение в подробном

описании всех наблюдений — не только бесспорных патологических про-

явлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он ре-

агирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обра-
щается

 с

 сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение

за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит, благосклонен ли

к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опи-

раться на данные обычной беседы с больным.

Глава 1 + 17

Употребление профессиональных терминов при этом только затруд-

няет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный
диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримаснича-
ющий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный,

можно только мысленно.

Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и

психопатологические расстройства у больного. При этом важно регист-

рировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по воз-
можности следует избегать специальных терминов, предпочитая

собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно.
При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внеш-
нюю картину проявлений

 —

 психомоторику, контакты с другими людь-

ми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и конце-

нтрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность,

мышление и переживание своего Я.

Речь. Общая характеристика.

1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко

или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определен-
ных тем?

2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообраз-

ны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, «мозжечко-
вая» речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант —

скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во
рту» и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностран-
ный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с
помощью скороговорок («артиллерийская перестрелка», «сыворотка
из-под простокваши»).

3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной.

Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при
некоторых формах депрессии).

4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи

(например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный

период ответа.

Когнитивные функции. Информация, полученная при исследова-

нии этих функций, позволяет достаточно объективно судить не только

об этих функциях, но и об интеллекте.

Внимание и сосредоточение.

 Насколько полноценен контакт между

больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то
какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то
одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно
выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информа-

18 + Психиатрия

цию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произ-
нести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым
одновременно проверяют ориентацию, внимание, артикуляцию и па-

мять. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке,
можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если ис-

пользуют не название города, то оптимальная длина слова

 —

 пять букв.

Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последователь-

ностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последователь-
ность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при нес-
пособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение
внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей —
возможность стандартизации; если же используется название города,
то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — пере-
числить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто при-

меняют метод последовательного вычитания из

 по 7. Пожилому

больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы

уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание тро-

ек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифме-
тические способности (задания: 3 умножить на 7,  3 прибавить 7, поде-

лить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию слож-

ности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают
более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания
от нарушений памяти, речи и счета.

Ориентация.

 Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах,

собственной личности. Дезориентация в собственной личности встреча-
ется редко

 —

 при некоторых формах маниакально-депрессивного психо-

за и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и

т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно счи-
тает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полез-
но начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной
имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и пред-

лагает повторить его. Этот прием, как и приемы, описанные в предыду-

щем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психичес-
кого статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшитель-
ное имя. Полезен вопрос: «Как вас лучше называть?» Проверяют ориен-
тацию в месте («Вы знаете, где находитесь?»), желательно — различ-
ных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в каком городе, в
какой стране?). Следующий вопрос: «Который час?» Если больной не мо-
жет ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезори-
ентации,

 в случае, если больной спал или был без сознания), то спра-

шивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При не-

Глава 1 + 19

верном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к
этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти

(запоминание, хранение и воспроизведение).

Память.

 Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются.

Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминоло-
гией и системой определений. При подозрении на значительное снижение
памяти показана консультация

 с тем чтобы провести

исследование по специальным методикам. По этой причине при психиат-

 обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация.

Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже
полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Да-

лее могут следовать вопросы типа: «Сколько классов вы закончили?» Не-

обходимы также прямые вопросы:

 вас не ухудшилась память?», «Вам

не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?». Оценивают не-

медленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании

 —

через 5 мин, при развернутом — через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для
запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между

собой слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценива-
ют и память на давние события, происшедшие несколько недель и меся-
цев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмыс-

ленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя про-

верить. Не следует забывать, что на результат многих тестов
влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с
депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе ис-
следования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную
память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать

простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельные ли-

нии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисун-
ки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении,
соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это
позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и ап-

раксию и изменения полей зрения.

Словарь и общение.

 К этому моменту врач, как правило, уже имеет

достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (кото-

рый обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. За-

вершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предла-
гают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка,

записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно

было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие
принадлежности; карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские
принадлежности); тогда одновременно можно оценить рассуждение и

20

 Психиатрия

классифицирование («Что общего между этими

 Другие

задания — придумать рассказ об этих предметах, описать картину на

стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элемен-
ты грамматического анализа (задание — произнести по буквам «каран-

Суждение и абстрактное мышление.

 Цель исследования

 —

 оценить

способность к обобщению, формированию собственного мнения, а так-
же к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность
к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образо-
вания и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться уст-
ранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер отве-
тов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, вычурные).

Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить

из предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные

тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. Рассуждение.

 Варианты заданий:

 «Что вы будете делать, если

найдете на улице запечатанный конверт с адресом?» Или: «Что вы сде-
лаете, если первым заметите пожар?»

2. Умение находить сходства и различия.

 Варианты заданий: «Что

общего между яблоком и апельсином?» (и то, и другое — фрукты),

 и самолетом?» (средства передвижения),

 и газе-

той?» (средства массовой информации).

3. Объяснение смысла пословиц.

 Предлагают объяснить смысл

распространенных пословиц, например: «Что имеем — не храним, поте-
рявши — плачем», «Куй железо, пока горячо», «Лучше синица в руках,
чем журавль в небе», «Не руби сук, на котором сидишь», «Хорошо там,
где нас нет».

Эмоциональная сфера.

 Аффект — это внешнее проявление эмоций,

которое отражается в поведении и высказываниях.

 словами,

аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К
сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за
тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют мно-
гочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экс-

пансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый,

аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведе-

ние соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает
грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушев-

лен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации,

напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая
печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно

равнодушным.