Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

206

 Психиатрия

ностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами.
Для предупреждения этих расстройств больным назначают также кор-
ректоры: циклодол, норакин.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические рас-

стройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респи-
ридон — рисполепт), оланзапин (зипрекса), нейролептические препа-
раты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и

депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрес-
санты. При сложных психопатологических синдромах возможна ком-
бинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидеи-
рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также

при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая
и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологи-

ческих расстройств, при терапии нейролептиками могут наблюдаться
осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудис-
той, печени, крови и т. д.

Лечение больных терапевтически резистентной шизофренией.

 Оп-

ределение понятия резистентность и распространенность терапевтичес-
ки резистентной шизофрении. «Истинную» терапевтическую резисте-
нтность предполагают в случаях, когда больным с правильно установ-

ленным диагнозом в течение адекватного периода времени назначают

адекватные дозы разных видов нейролептиков с разными путями вве-

денных при неудовлетворительных результатах.

У лиц с правильно установленным диагнозом шизофрении она про-

является в виде затянувшихся психотических симптомов с существен-
ным нарушением функционирования и/или поведенческими отклоне-
ниями, которые стойко удерживаются, несмотря на обоснованные пси-
хофармакологические и психосоциальные методы лечения, применяе-
мые непрерывно в течение адекватного периода времени (1-2 года).

К резистентным формам можно отнести также такие, при которых

больные реагируют на лечение на субоптимальном уровне, что проявля-
ется в незначительном улучшении состояния в процессе лечения при
постоянном сохранении значительно выраженных симптомов и связан-
ной с ними социальной несостоятельности.

Существует общее мнение о том, что 5-25% больных шизофренией

частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими
препаратами.

Причины терапевтической резистентности шизофрении.

 Очевидная

терапевтическая резистентность может быть следствием несоблюдения
больным режима и схемы лечения; неадекватной биодоступности ней-
ролептика вследствие его избыточного связывания с белком; неадекват-

Глава 4  207

ной дозы, оказавшейся малоэффективной, или чрезмерной дозы, вызы-
вающей побочные явления, превосходящие терапевтический эффект,

либо неправильно установленного диагноза.

 злокачественная шизофрения наиболее резис-

тентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработ-

ке тактики лечения не следует ориентироваться на возможность излече-
ния больных, а основные усилия направлять на уменьшение выражен-
ности психотических расстройств, редукцию на максимально возмож-

ном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольнично-
го улучшения и адаптацией к проживанию в домашних условиях.

Исторический аспект преодоления терапевтической

ти.

 Для преодоления

 к традиционной терапии злокаче-

ственно-прогредиентных форм шизофрении ранее широко использова-

лись, а в настоящее время применяют только в исключительных случа-
ях, различные методы интенсификации лечения. К ним относятся боль-

шие дозы нейролептических средств — в 10 и более раз превышающие
обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевти-
ческой резистентности способствуют временный перерыв, резкое прек-
ращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы»
по Г.И. Зальцману).

В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психо-

фармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами.

К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по

 мг 2 ра-

за в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает
через 3-4 нед, но оно обычно не бывает стойким. В комплексе с психо-
фармакотерапией используют также инсулинокоматозную терапию, в
том числе и форсированным методом. При этом инсулин вводят внут-
ривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со ско-

ростью 1,5 ЕД в 1 мин до получения комы (25-30 состояний комы на
курс лечения).

Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это

особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии.

Для повышения эффективности нейролептической терапии показа-

но назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефи-
цитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов
(верапамила и др.). Возможно применение ЭСТ с прекращением на вре-
мя курса приема нейролептиков и последующим возобновлением пси-
хофармакотерапии.

Пирогенотерапию сульфазином или пирогеналом применяют с целью

повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и последую-

щего снижения резистентности к психофармакологическим препаратам.

208 + Психиатрия

Стратегия преодоления резистентности.

 Современная стратегия

преодоления терапевтической резистентности шизофрении предпола-
гает два направления — профилактику, что возможно при адекватном и
своевременном купировании первого приступа болезни, и устранение
или снижение имеющейся резистентности. Это возможно путем сведе-
ния к минимуму несоблюдения больным режима и схемы лечения, вы-

явления ранних симптомов и признаков обострения болезни, наращи-

вания дозы во время приступа при начальных появлениях резистент-
ности, использования двух и более нейролептиков, применения допол-
нительных лечебных препаратов и атипичных нейролептиков.

Лечение первого приступа определяет последующее течение болез-

ни, в том числе формирование резистентности к терапии. Постоянно
увеличивается количество данных, свидетельствующих о формирова-
нии основных параметров шизофренического процесса в первые
несколько лет болезни. Оказывается, что в начале заболевания в попу-

ляции больных шизофренией, по сравнению со здоровыми лицами

контрольной группы, нарушаются нейропсихические функции, но

дальнейшее ухудшение когнитивных

 с течением времени не

подтвердилось почти ни в одном исследовании. Это согласуется с дан-
ными огромного числа исследований с использованием методов визуа-

лизации головного мозга, свидетельствующих об отсутствии влияния
длительности болезни на степень морфологических изменений в го-
ловном мозге.

Характер течения болезни в первые 2 года может в значительной

мере определять ее отдаленный исход; кривая прогрессирования ши-

зофренического процесса быстро переходит в плато. В соответствии с
этим «тип течения» шизофрении в 2-летний период после ее манифес-
тации имеет достоверную связь с типом течения заболевания в после-
дующие 10 лет. Можно предполагать, что благодаря раннему, в меру
интенсивному лечению, можно достигнуть благоприятных отдаленных
результатов.

По данным ретроспективных исследований больных с первым прис-

тупом шизофрении, более длительный период болезни до назначения

лекарственной терапии коррелирует с менее благоприятным исходом
заболевания. По данным проспективных исследований больных с пер-

вым приступом шизофрении, более длительный период продромальных
признаков и психотической симптоматики до начала лечения служит
прогностическим признаком более низкого качества ремиссии, а боль-
шая длительность психотической симптоматики до начала лечения
имеет связь с увеличением времени, необходимого для достижения ре-

миссии.

Глава 4 + 209

Ведение больных с первым приступом психоза должно строиться на

принципах раннего выявления и оценки явного психоза, вовлечения па-
циентов в лечебный процесс, лечения в наименее ограничительных ус-

ловиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах.

Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может

быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют ак-
тивную психотическую симптоматику в течение 1-2 лет до начала лече-

ния. Длительное течение психоза без лечения связано с неэффектив-
ным и деморализующим обращением за помощью и множеством пси-
хотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной
госпитализации. В модели «стресс-уязвимость» развитие психоза кон-
цептуализируется как следствие действия социальных или психологи-

ческих стрессоров на уязвимого индивида, поэтому необходимо пол-
ностью оценить психический статус, риск и факторы биологической,
психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры. Многие
авторы указывают, что после госпитализации по поводу острого прис-
тупа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распрост-
раненности симптомов посттравматического стрессового расстройства.
В связи с этим общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые
переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыва-

нием в острых психиатрических палатах.

При проведении психофармакотерапии больным с первым присту-

пом шизофрении необходимо руководствоваться следующими прави-

лами:

• период наблюдения без назначения антипсихотических препара-

тов;

• низкий порог применения атипичных антипсихотических препа-

ратов;

• использование низких доз антипсихотических препаратов в ком-

бинации с бензодиазепинами;

• цель лечения — ремиссия;
• ранняя оценка терапевтической резистентности;
• поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее од-

ного-двух лет при неаффективном психозе (за исключением не-
которых случаев с кратковременной продолжительностью неле-

ченого психоза).

В настоящее время использование высоких доз психофармакологи-

ческих препаратов

 спорным. Так, в контролируемых ис-

следованиях, в которых сравнивали эффективность стандартной и вы-
соких доз у терапевтически резистентных больных, более высокая эф-
фективность мегадоз антипсихотических препаратов не подтвердилась.

 + Психиатрия

Для некоторых пациентов было достаточным продление времени лече-

ния стандартными дозами, хотя небольшое число больных шизофрени-
ей все же реагируют на дозы классических антипсихотических препара-

тов, превышающие рекомендуемые нормативы. Однако эти препараты

могут обладать кардиотоксическим действием, поэтому сверхмакси-
мальные дозы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ.

Применение двух и более антипсихотических препаратов в настоя-

щее время не рекомендуется, поскольку, хотя и изредка, такая практика
может быть приемлемой для больных, многолетний опыт ведения кото-
рых показал, что им необходимо сочетание определенных препаратов.

Следует постоянно стремиться к снижению дозы у большинства те-

рапевтически резистентных больных, получающих высокие дозы ней-
ролептиков (эквивалентные 50 мг галоперидола в день), что ведет к
смягчению психопатологической симптоматики и экстрапирамидных
симптомов. Когда больные получают самые низкие эффективные дозы
нейролептика, они могут более продуктивно участвовать в бихевио-
ральных и других психосоциальных реабилитационных программах.

Применение дополнительных лечебных препаратов для снижения

резистенности предполагает в первую очередь сочетание нейролепти-
ков с бензодиазепинами, антидепрессантами, тимолептиками (литием,
карбамазепином). Применение конвульсивной терапии рекомендуется
в случаях резистентности шизофрении с доминированием аффектив-
ной или кататонической симптоматики.

Раннее назначение атипичных нейролептиков — перспективное

направление преодоления резистентности.

Известные причины резистентности шизофрении и современные

стратегии ее преодоления указывают на перспективность раннего при-
менения атипичных нейролептиков, что определяется следующими по-
зициями:

• возможностью применения на ранних стадиях с минимизацией

побочных явлений (которые часто ведут к прекращению терапии);

• применение больших доз во время экзацербации процесса;
• вариабельные формы таких препаратов, как клопиксол, позволя-

ют гибко менять тактику лечения, избегая политерапии;

• возможность воздействия на широкий спектр симптомов, вклю-

чая аффективные расстройства и негативную шизофреническую
симптоматику.

В начале 90-х годов перспективным в отношении преодоления ре-

зистентности препаратом стал вновь считаться клозапин. В 70-х годах

отмечали, что клозапин должен быть мощным антипсихотическим
средством с незначительными экстрапирамидными симптомами и, ве-