Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 4 +

роятно, более эффективным при негативных симптомах, чем существу-
ющие препараты. Однако вскоре стало очевидно, что клозапин у неко-
торых больных вызывает нейтропению, и в 1975 г. после нескольких
смертельных случаев вследствие агранулоцитоза применение этого

препарата стало строго ограниченным. Создание усовершенствованных
систем контроля и предупреждения агранулоцитоза в середине 80-х го-

дов позволило доказать достаточно высокую эффективность клозапина

при терапевтически резистентной шизофрении.

Сульпирид

 обладает эффективностью, эквивалентной

эффективности стандартных антипсихотических препаратов в клини-
ческих испытаниях. Сульпирид относительно свободен от антихоли-
нергических эффектов и редко вызывает побочные явления в виде
экстрапирамидных симптомов. Имеются также данные, что он может
подавлять позднюю дискинезию, не вызывая паркинсонизма. Утверж-

дают, хотя это еще окончательно не доказано, что сульпирид в низких
дозах более эффективен при лечении негативных симптомов шизофре-
нии, чем стандартные препараты, и в то же время обладает более низким

потенциалом вызывать позднюю дискинезию. Такие качества сульпи-

рида позволяют использовать его в эффективных антипсихотических
дозах у больных, имеющих особенную предрасположенность к разви-
тию экстрапирамидных симптомов.

Важная роль в преодолении терапевтической резистентности у боль-

ных шизофренией отводится рисперидону, особенно в случаях возник-
новения тяжелой экстрапирамидной симптоматики и высокого удель-
ного веса негативной симптоматики в клинической картине болезни.

Оланзепин (зипрекса)

 в настоящее время широко применяется для

редукции продуктивной симптоматики при обострениях резистентной

шизофрении и имеет преимущества перед другими атипичными нейро-

лептиками по силе антипсихотического действия.

 (кветиапин)

 при лечении резистентной шизофрении ре-

комендуется для уменьшения выраженности негативных симптомов,
однако у больных с преобладанием кататоно-параноидной симптомати-
ки бывает эффективен для купирования обострений.

 имеет преимущество в ряду других атипичных ней-

ролептиков в связи с существованием его особой лекарственной формы

 ацетат,

 торговое название

 клопиксол

 кото-

рая была специально разработана для купирования острых психозов и
представляет собой инъекцию для внутримышечного введения с дли-
тельностью действия 2-3 дня. Зуклопентиксол выпускают также в
обычной таблетированной форме (торговое название

 клопиксол)

 и в ви-

де депо инъекций

 (зуклопентиксола деканоат,

 торговое название

 кло-

 + Психиатрия

 депо).

 Поскольку в инъекциях клопиксола акуфаз и клопиксола

депо в качестве носителя используется одно и то же масло Viscoleo, то
эти две лекарственные формы препарата могут быть смешаны в одном
шприце и введены одновременно (так называемая ко-инъекция). Все
это дает возможность последовательно применять зуклопентиксола
ацетат, ко-инъекции зуклопентиксола ацетата и зуклопентиксола дека-
ноата с переходом в дальнейшем на поддерживающее лечение дюрант-
ной или традиционной таблетированной формой препарата.

Подобная оригинальная терапевтическая технология создает пред-

посылки для повышения эффективности лечения больных шизофрени-
ей. Зуклопентиксол отличается низкой токсичностью, его внутримы-
шечное введение практически не сопровождается развитием инфильт-

ратов. Производные тиоксантена, к которым относится и зуклопентик-
сол, сравнительно нечасто применяются в интенсивной терапии ши-
зофрении, поэтому адаптация к этому соединению у больных отсут-
ствует. Наконец, использование таких лекарственных форм зуклопен-
тиксола, как клопиксол акуфаз и клопиксол депо, позволяет избежать

«рывков» в концентрации и вместе с тем сохранять ее на достаточно вы-

соком терапевтическом уровне. Все эти особенности в совокупности по-

вышают результативность лечения терапевтически резистентных боль-

ных. Вместе с тем применение зуклопентиксола ацетата (клопиксола
акуфаз) дает возможность решить проблему комплайенса (т.е. согласия

больных на лечение) на начальном этапе терапии, ускорить редукцию

психотической симптоматики. Интенсивное нейролептическое воздей-
ствие на больного буквально с первых часов госпитализации, отсут-
ствие выраженных побочных явлений позволяют не только добиться
положительного эффекта терапии, но и значительно сократить ее про-
должительность в стационаре.

 (флупентиксол)

 — препарат, являющийся производным

тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практи-
ке относительно недавно. Исследования клинического действия препа-
рата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол
обладает дозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практичес-

ки не проявляет собственно антипсихотического действия, которое по-

является в дозах, превышающих 3 мг/сут, и усиливается с увеличением
дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут) флюанксол оказывает антидеп-

рессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирую-
щие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок
ослабевают, анксиолитические — сохраняются. Важными особенностя-
ми флюанксола являются относительная редкость и малая выражен-
ность побочных эффектов.

Глава 4 + 2 1 3

По данным современных исследователей, флюанксол в дозах

3-18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективным у
больных шизофренией с негативным симптомокомплексом. Поло-
жительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82,4% боль-
ных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными
расстройствами.

Клинические исследования флюанксола позволяют говорить о том,

что по антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мг/сут
оказался сопоставимым с такими нейролептиками, как трифлуоперазин
и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции пси-
хотической симптоматики на фоне приема флюанксола; препарат обла-

дает отчетливой дезингибирующей активностью в отношении негатив-

ной шизофренической симптоматики, в особенности характеризую-
щейся астеноадинамическими нарушениями. В малых дозах флюанк-
сол оказывает отчетливое антидепрессивное действие, которое сочета-
ется с анксиолитическим и активирующим. Побочные эффекты флюа-
нксола выражены слабо, являются обратимыми и легко устраняются
небольшими дозами корректоров. Многие авторы указывают на то, что

флюанксол является весьма перспективным препаратом при сформиро-
вавшейся резистентности к нейролептикам и/или их непереносимости.

Психотерапия больных шизофренией.

 Многие авторы, в том числе

3. Фрейд, считали, что психотерапия у больных шизофренией невоз-

можна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами,
а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В
последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П.

Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы вос-

становить искаженные границы «Эго». Другие авторы разработали и
иные методы психотерапии, однако достоверных данных об эффектив-
ности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследова-
ний медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой пси-
хотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях
исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психоте-
рапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах, их дозах и
критериях исхода.

Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофре-

нии одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Един-
ственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравни-
тельно эффективный, — это нейролептики. В то же время, безусловно,
предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментоз-
ное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных ус-
ловий, реабилитацию (включая формирование социальных и профес-

 + Психиатрия

сиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все
это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофре-

нии. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это форми-
рование доверительных отношений, при которых психиатр должен
стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это доволь-
но сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно
выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности.
Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный кон-

такт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях.

Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение
к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним
собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объектив-

ную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими
на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анам-
нез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от
больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с
его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача долж-
ны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способ-
ствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в част-
ности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в бы-
ту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому

и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать
те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых
больной уклоняется, а также любые проявления психологических ре-
акций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно
будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в
психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь
больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно об-
ращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме
того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их
слишком конкретно, поэтому с ними надо говорить просто и недвус-
мысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозно-

го лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекар-
ственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при
планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоить-
ся с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его па-

лате и отделении.

Глава 4 + 215

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышле-

ния нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состо-
яния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства, посколь-
ку у больного восстанавливается осознание своей болезни, но не уста-
навливается ее оценка как излечимого заболевания. Однако именно в

данный период желание врача к продолжению психотерапии может ос-
лабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии
часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем,

время от времени и на этой стадии больной использует контакты с вра-
чом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих фак-
торах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячес-

ки поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать

приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в

дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному

этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и
интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его

Данный подход основан на предположении о том, что из-за наруше-

ний мышления больные шизофренией не могут справиться с малейши-
ми жизненными сложностями, и этим обусловлены многие патологи-

ческие проявления шизофрении: искаженное представление о себе и
действительности, легко возникающие чувства одиночества и беспо-

мощности, злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Мож-
но помочь больному понять, что приводит к возникновению патологи-
ческих проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда мож-
но даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой.

Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некото-
рые могут отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выпол-
няя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать
«голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неп-
риятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или

«Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное

время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов ут-
ра»).

Больного можно также научить терпимее относиться к неувереннос-

ти и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапев-
та очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих
исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят
любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье боль-

ного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень
большую помощь может оказать семейная психотерапия.