Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 4 +

тояние — апатико-абулическое с рудиментарными психическими рас-
стройствами.

Шизотипическое расстройство. Это расстройство характеризуется

чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые

наблюдают при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития харак-

терные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо пре-

валирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут
наблюдаться следующие признаки:

а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоци-

онально холодными и отрешенными;

б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или

странные;

в) плохой контакт с другими с тенденцией к социальной отгорожен-

ности;

г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на по-

ведение и не совместимые с субкультуральными нормами;

д) подозрительность или параноидные идеи;
е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления часто с

дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные

(телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализирован-

ное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной
речью или другим образом без выраженной разорванности;

и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с ил-

люзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными
идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интен-

сивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало
трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств.
Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с
больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетическо-
го «спектра» шизофрении.

Хронические бредовые расстройства.

 Эта группа включает различ-

ные расстройства, где хронический бред является единственной или на-
иболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не
могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или

аффективные. По-видимому, эта группа гетерогенная, имеющая неоп-
ределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетичес-
ких факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в
происхождении пока еще недостоверна и весьма разнообразна.

202 + Психиатрия

Бредовое расстройство характеризуется развитием монотематичес-

кого или систематизированного политематического бреда, который но-
сит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении
всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред прес-

ледования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверу-
лянтным, ревности или высказывается убеждение, что у больного урод-
ливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной
запах, или что он гомосексуал. Другой симптоматики может не быть, но

периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некото-

рых случаях — обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие,
хронические слуховые галлюцинации (голоса), такие шизофреничес-
кие симптомы, как бред воздействия, выраженная эмоциональная сгла-
женность и данные, свидетельствующие об ограниченном процессе, не-

совместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако наличие эпи-
зодических или транзиторных слуховых галлюцинаций, особенно у по-
жилых больных, не исключает этот диагноз, если симптоматика не ти-
пична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей кли-
нической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрас-

те, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и у молодых
людей. Содержание бреда, его начало могут зачастую быть связаны с
жизненными обстоятельствами, например бред преследования у членов
групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных по-
зиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и
поведение не отличаются от нормальных.

Острые и транзиторные психотические расстройства.

 Типичными

признаками являются:

 быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обознача-

ется как «полиморфная» и считается основной при острых психотичес-
ких состояниях разными авторами из разных стран;

2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому зна-

ку может отмечаться

 связь с острым стрессом,

 которая считается тради-

ционной.

Имеющаяся ограниченная информация все же указывает на то, что

значительная часть острых психотических расстройств возникает без
стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсут-
ствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симп-
томы возникают в течение примерно 2-х нед после одного или более со-
бытий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для больши-
нства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного че-
ловека культурной среде. Типичным стрессовым событием могут быть
утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, раз-

Глава 4 + 203

вод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки.
Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в
этот раздел.

Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или

3-х мес, иногда в течение недель или даже дней. И только у небольшой
часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и
инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние
наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той
небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое
выздоровление.

Острое полиморфное психотическое расстройство

 без симптомов

шизофрении — расстройство, при котором галлюцинации, бред или рас-
стройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выра-

женную вариабельность и меняются день ото дня или даже от часа к
часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзитор-
ными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Ха-
рактерны полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая
картина.

Индуцированное бредовое расстройство

 — редкое бредовое рас-

стройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмо-
циональными контактами. Только один из этой группы страдает истин-
ным психотическим расстройством; бред индуцируется другим членам
группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболева-
ние у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда.

Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред

обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом
преследования или величия. Бредовые убеждения передаются, таким
образом, лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная
группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, куль-
турой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще все-
го подчиняется партнеру с истинным психозом или зависит от него.

Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть пос-

тавлен при условии:

а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредо-

вую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;

б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;
в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену

пары или группы путем контакта с активным партнером.

Шизоаффективные расстройства.

 Это эпизодические (приступооб-

разные) расстройства, при которых выражены как аффективные, так и
шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере,

 в

204 + Психиатрия

течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам

настроения и к шизофреническим расстройствам не уточнено. Для та-
ких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются
слишком часто, чтобы их игнорировать.

Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен

только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аф-
фективные симптомы одновременно или последовательно в течение
нескольких дней, во время одного и того же приступа, вследствие этого
приступ не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или

депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, ког-
да шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффек-
тивные — в других.

В психотическом приступе присутствуют аффективные расстрой-

ства и психопатологические проявления, свойственные шизофрении.
Его продолжительность может быть от нескольких недель до несколь-
ких лет. Число приступов у больных в течение их жизни различно — от

1-3 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется эк-

зогенным моментом (симптоматическая лабильность). Приступы в це-
лом характеризуются яркой аффективностью. Достаточно легко возни-
кают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстрой-
ства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений
личности больного после первых приступов позволяет говорить об ин-
термиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у боль-
ных возникают изменения личности, которые характеризуются следую-
щими проявлениями: астеническими, гиперстеническими, с повышени-
ем работоспособности, но с понижением творческой эффективности и

легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти измене-
ния наблюдаются после третьего-четвертого приступа. Затем актив-
ность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения
личности как бы застывают на одном уровне. У больных имеется крити-
ческое отношение к перенесенному психотическому состоянию, и они
четко разграничивают состояние здоровья и болезни. Работоспособ-

ность таких больных обычно не снижается, за исключением незначи-
тельного ее падения у больных с астеническими изменениями личнос-
ти. Прогноз достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду,
что у таких больных на фоне выраженной депрессии нередко отмечают-
ся суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специ-
альном наблюдении. Если имеются сведения о суицидальных установ-
ках у больных, то их нужно срочно в обязательном порядке стациониро-
вать.

Глава 4 + 205

4.9. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Стратегия лечения шизофрении строится на принципах длительнос-

 непрерывности и

Различают

 активную

 купирующую проявления болезни в

период ее манифестации, приступа и экзацербации;

 поддерживающую

терапию,

 направленную на сохранение достигнутого улучшения и ста-

билизацию состояния, и

 профилактическую терапию,

 цель которой

предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

Наиболее распространенный биологический метод лечения шизоф-

рении — психофармакотерапия, но наряду с ней используют инсулино-
коматозную и электросудорожную (ЭСТ) терапию.

Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием

большого числа психофармакологических средств и постоянным внед-
рением новых активных средств (особенно нейролептических препара-
тов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совер-
шенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение

лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентнос-
ти к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень
актуальной задачей).

Опыт лечения психотропными средствами (являющейся сейчас ос-

новным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эф-
фект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и
структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от
причины их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бре-

довых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения приме-

няют в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин,
аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики — этапера-

 френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения

[шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния], применяют

нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галопери-

дол-деканоат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели), клопиксол-депо.

Следует отметить, что дифференцированная предпочтительность в

действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов

отсутствует.

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах,

возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейро-
лептический синдром, которой проявляется общей мышечной скован-