Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

226 + Психиатрия

Основную роль в патогенезе аффективных расстройств играют: на-

рушения обмена биогенных аминов, эндокринные сдвиги, изменения
водно-солевого обмена, патология циркадных ритмов, влияния пола и
возраста, конституциональных особенностей. Основанные на этих дан-
ных различные гипотезы этиологии и патогенеза аффективных психо-
зов отражают не только общие представления о биологической сущнос-

ти заболевания, но и представления о роли отдельных факторов в фор-
мировании клинических особенностей болезни.

Биохимические гипотезы

 аффективных расстройств группируются

вокруг нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов и
гормональных нарушений. Среди таких гипотез до 70-х годов домини-
ровали катехоламиновые, общий смысл которых сводился к тому, что
при депрессиях отмечается функциональная недостаточность норадре-
налина мозга, а при маниях — повышение обусловленных им функций.
При этом использовались, главным образом, косвенные доказательства,
в частности, основанные на «стратегии предшественников», т. е. изме-

нении состояния больных после введения предшественников норадре-
налина (ДОФА и др.). В дальнейшем по мере изучения нейрохимичес-
ких систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами и рецепторами
спектр биохимических гипотез изменился, а главное — различные ней-
ротрансмиттерные системы стали рассматриваться в их единстве и вза-
имодействии.

Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов, в частности

эндогенных депрессий, в настоящее время является

 ги-

потеза.

 Она была впервые сформулирована в начале 70-х годов

A. Copper» (1972) и получила многочисленные экспериментальные и
клинические подтверждения. Согласно серотониновой гипотезе в осно-
ве заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической
нейротрансмиссии. Исторически эта гипотеза базировалась на экспери-
ментально обнаруженном факте снижения уровня серотонина в различ-
ных отделах мозга, функция которых связана с эмоциональностью. За-
тем эта гипотеза нашла подтверждение при исследовании первичных
фармакологических мишеней трициклических антидепрессантов. Было
показано, что их действие связано со способностью блокировать обрат-
ный захват серотонина через пресинаптические мембраны центральных
серотонинергических нейронов.

Существуют также генетические исследования, касающиеся вовле-

ченности серотониновой системы в этиологию и патогенез аффектив-

ных расстройств. Так, показано, что ген белка — переносчика серотони-
на внутрь нейрона — локализован на 17-й хромосоме и имеет полимо-
рфный участок, содержащий различное число повторяющихся танде-

Глава 5 + 227

 Более того, найдена ассоциация между одним из таких полиморф-

ных участков и монополярной формой эндогенной депрессии.

Таким образом, существуют достаточно убедительные доказатель-

ства вовлеченности серотониновой системы в патогенез эндогенных
депрессий. Эти данные однозначно свидетельствуют о многообразном
характере нарушений этой системы, приводящем, в конечном итоге, к
развитию гипофункции центральной серотонинергической системы
при эндогенной депрессии Улучшение клинического состояния боль-
ных при лечении антидепрессантами или при электросудорожной тера-

пии коррелирует с полной или частичной нормализацией функцио-
нального состояния этой системы. Многообразие нарушений последней
(на пре- и постсинаптическом уровне, нарушение различных серотони-

новых рецепторов, ферментов метаболизма серотонина и др.) обуслов-

ливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении,
что имеет непосредственное отношение и к созданию новых эффектив-

ных лечебных средств.

Большой интерес представляет и

 теория

 депрессий.

Ее основоположником является A. Lewi (1980). При изучении сезонных

аффективных расстройств он показал, что секреция гормона шишко-
видной железы (эпифиза) — мелатонина подчинена четкому циркадно-
му ритму. Симпатические влияния через адренорецепторы пинеалоци-
тов регулируют синтез мелатонина в четком циркадном ритме: мини-
мум его образования приходится на светлую часть суток, а максимум —
на темную. С помощью мелатониновых рецепторов, обнаруженных в
различных мозговых структурах и периферических органах, гормон
контролирует состояние таламо-гипофизарной системы и активность
многих эндокринных желез. Кроме того, по механизму обратной связи
он «вмешивается» в деятельность супрахиазмальных ядер гипоталаму-
са, которые являются водителями суточного ритма. Согласно результа-
там многочисленных работ эпифиз является местом действия антидеп-
рессантов всех известных классов, в том числе средств, которые ресинх-
ронизируют биоритмы. На мелатониновой гипотезе основаны также
применение лечения сезонных депрессий ярким светом и отчасти тера-
пия лишением сна.

Эндокринные сдвиги, отражающие изменения функции отдельных

желез внутренней секреции (щитовидной, половых и др.) и нарушения
обмена стероидных гормонов, рассматриваются в настоящее время
большинством исследователей как вторичные неспецифические явле-

ния, в том числе стрессового происхождения, т. е. обусловленные влия-
нием внешних факторов. Не исключена, однако, и их более существен-
ная роль в патогенезе аффективных психозов. Об этом свидетельствует

228  Психиатрия

диагностический дексаметазоновый тест при эндогенной депрессии —
отсутствие закономерного физиологического подавления функции ги-

поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в виде снижения со-

держания гидрокортизона (кортизола) в крови в ответ на введение дек-
саметазона (стероидный гормон).

Более сложной представляется оценка роли водно-электролитного

обмена, особенно в связи с высокой противорецидивной эффектив-
ностью солей лития и его способностью предотвращать развитие как
маниакальных, так и депрессивных приступов. Влияние лития, по-ви-

димому, выходит за рамки его включения в водно-электролитный об-

мен (есть данные, что он может влиять на обмен катехоламинов).

Нейрофизиологические основы аффективных расстройств.

 Играя

важнейшую роль в жизни человека, эмоции обеспечивают интеграль-
ную субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их
биологической значимости, участвуя тем самым в организации целесо-
образного адаптивного поведения. Различного рода нарушения нор-
мального функционирования мозговых механизмов эмоций — аффек-

тивные расстройства и прежде всего депрессии — дезорганизуют прис-

пособительное поведение и являются тяжелым синдромом при некото-
рых психических заболеваниях.

Известно, что анатомическим субстратом эмоций служат структуры

мозга, входящие в так называемую лимбическую систему: гиппокамп с
проводящими путями, прозрачная перегородка, ядра миндалевидного
комплекса, гипоталамус, а также ряд ядер, лежащих в ретикулярной
формации (сетчатое образование) ствола, моста и среднего мозга. Эти
структуры часто называют

 комплексом.

 Кроме

того, в состав структур, участвующих в организации эмоций, включают

поясную извилину, префронтальную, орбитальную и височные зоны

коры больших полушарий. Таким образом, с учетом того, что для эмо-
циональной оценки раздражителей необходимо вначале произвести их
сенсорный анализ, включая привлечение механизмов памяти и вероят-
ностного прогнозирования, можно считать морфологическим субстра-
том эмоций практически весь головной мозг. Функция перечисленных
структур во многом обеспечивается соответствующими медиаторами
нервной передачи, в частности такими нейротрансмиттерами, как серо-
тонин и норадреналин.

Норадреналин и серотонин оказывают нейромодулирующее

действие на интегративные функции центральных нейронов, снижая их
реактивность к слабым возбуждающим и тормозным воздействиям и
усиливая ответы на сильные (надпороговые) возбуждающие сигналы за

счет участия в системах

 прямого и возвратного пост-

Глава 5 + 229

синаптического и пресинаптического торможения, увеличивая тем са-
мым отношение сигнал-шум в нервной сети. При этом нужно иметь в
виду, что нейромодуляторное взаимодействие моноаминов и ГАМКер-
гической системы при депрессиях является сложным и двусторонним.

Помимо гипотез о тесной связи депрессивных расстройств с наруше-

ниями обмена некоторых моноаминов (серотонин,

 име-

ются данные о связи депрессий с дисфункцией тормозных систем коры
и диэнцефальных отделов мозга, с десинхронизацией биологических
ритмов, в частности механизмов регуляции цикла сон-бодрствование, с
полушарной специализацией в контроле положительных и отрицатель-
ных

Морфофункциональной основой регуляции биоритмов являются

структуры переднего гипоталамуса (прежде всего супрахиазматическое
ядро), входящие в парасимпатическую часть вегетативной нервной сис-
темы и тесно связанные с серотонинергическими ядрами ствола мозга.

Общеизвестно, что при депрессии возникают нарушения сна, кото-

рые проявляются в трудности засыпания, частых пробуждениях, осо-
бенно ранним утром. В дневные часы больные испытывают ощущение
ьялости, разбитости вследствие недосыпания; у них резко снижается

работоспособность. Нарушения сна, естественно, не являются специфи-
ческими для депрессивных расстройств, поскольку они встречаются
при многих других заболеваниях. Однако для депрессий нарушения сна
они являются одним из наиболее частых симптомов.

Нарушения длительности и структуры сна могут быть не только

эпифеноменом, но и играть важную роль в патогенезе аффективных
расстройств. Показано, что у здоровых людей недостаток сна или нару-
шения его периодичности (связанные, например, со сменной работой

или трансмеридианальными перелетами) могут вызвать развитие деп-
рессивной симптоматики. Полная депривация сна в течение 40 часов
может значительно уменьшать депрессивные симптомы у больных деп-
рессией и даже переводить их в гипоманиакальное состояние.

Одним из основных внешних факторов, синхронизирующих мозго-

вую систему контроля биоритмов, являются изменения освещенности
при смене дня и ночи и времен года. Восприятие этих изменений обес-
печивается прямыми ретиногипоталамическими путями, причем уве-

личение освещенности тормозным образом влияет на гипногенные зо-

ны переднего гипоталамуса, серотонинергические ядра ствола и их про-
екции. Эта система, по-видимому, играет важную роль в сезонных изме-
нениях поведения и, возможно, опосредует сезонные аффективные рас-
стройства у человека. На основе этих представлений, а также с учетом
важности роли серотонинергических проекций в деятельности задних

230  Психиатрия

областей коры были разработаны уже упоминавшиеся методы фототе-
рапии депрессивных состояний.

Непосредственное отношение к нейрофизиологии аффективных

расстройств имеют представления о

 асимметрии.

 На

основе клинической картины локальных поражений головного мозга
сложилось представление о том, что полушария мозга специфически
связаны с регуляцией эмоций, причем левое полушарие «ответственно»
за положительные эмоции, а правое — за отрицательные. В одном из на-
иболее полных обзоров проблемы межполушарной асимметрии
Н.Н. Брагина и

 Доброхотова (1988), касаясь последствий локаль-

ных поражений головного мозга, отмечают, что при избирательном по-
ражении височного отдела правого полушария у разных больных (прав-
шей) наряду с другими психическими расстройствами были описаны, с
одной стороны, тоскливая депрессия, расстройства сна (в частности,

увеличение числа и продолжительности сновидений), периодические
смены гипоманиакалыюго и депрессивного состояний, а с другой — эй-
фория, анозогнозия, моторная и речевая расторможенность, снижение
критики. При поражении левого полушария наблюдались тревожная
депрессия, урежение или исчезновение сновидений, бред отношения,
нарушения и обеднение речи, тревога и растерянность (при поражении
височных зон), аффект страдания (при поражении задних областей).
Наличие многих из этих симптомов хорошо согласуется с представле-
нием о ведущей роли правого полушария в возникновении негативных
(депрессии), а левого — в регуляции позитивных эмоциональных состо-

яний. В связи с этим можно заметить, что локальное поражение в зави-
симости от объема и локализации может вызывать как ирритацию (с бо-
лее или менее генерализованной гиперактивацией по эпилептиформно-
му типу), так и функциональную инактивацию пораженного полуша-
рия (с растормаживанием структур контралатеральной половины моз-
га). Вследствие нарушения межполушарного баланса и гиперактивации

правого полушария у больных депрессией развиваются изменения не-

которых «правополушарных» высших корковых функций. Функцио-
нальная специализация полушарий находит подтверждение и в их ней-
рохимической асимметрии. Так, выявлено преобладание содержания
норадреналина и серотонина в коре правого полушария, а дофамина,
ацетилхолина и ГАМК — в левом полушарии. Описана также асиммет-
рия содержания норадреналина в таламусе, но более сложного типа: в
передних областях таламуса его концентрация выше справа, а в других
областях — слева.

Приведенные факты и гипотезы указывают на тесную (и, возможно,

причинно-следственную) связь депрессии с нарушениями обмена ряда