Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 5 + 231

моноаминов, с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных
отделов мозга, с десинхронизацией биологических ритмов, в частности
механизмов регуляции цикла сон-бодрствование, с полушарной специ-
ализацией в контроле положительных и отрицательных эмоций. Эти
данные могут быть использованы для диагностики и терапии депрес-
сивных состояний. Они также указывают на значительно большую
сложность взаимодействия нейрохимических и нейрофизиологических
систем при депрессии, чем это следует из обычно обсуждаемых упро-

щенных «биполярных» моделей (серотонин — норадреналин, симпати-

ческая — парасимпатическая системы, правое — левое полушария).

Синдром аффективных расстройств см. в табл. 2.

Таблица 2. Синдромы аффективных расстройств

Триада
признаков

Самооценка

Бред

Расстройства
влечения
Сон

Кожные
покровы

Зрачок
Масса тела

Депрессивный

Гипотимия, замедление
мышления, двигательная и
речевая заторможенность
Недооценка, самоуничи-

жение, самообвинение,

пессимистическое прошлое,
настоящее и будущее
Самоуничижения, самооб-
винения, ипохондрический,
Котара

Легко засыпает, рано просы-

пается, отсутствует чувство

сна

Бледные, сухие, снижение

тургора, ломкость ногтей,

Запоры
АД, тахикардия, аритмия
Расширен

Массы тела

Маниакальный

Гипертимия, ускорение
мышления, двигательная и

речевая активность

Переоценка

Величия

Гипербулия

Мало спят, 2-3 ч/сут

Соответствуют степени

активности

232 + Психиатрия

Классификация аффективных расстройств

F30 Маниакальный эпизод

 Биполярное аффективное расстройство

F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Хронические (аффективные) расстройства

 настроения

F34.0 Цикломития
F34.1 Дистимия
F38 Другие (аффективные) расстройства настроения
F39 Неуточненные (аффективные) расстройства

 настроения

5.4. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Маниакальный эпизод.

 Основными проявлениями маниакального

состояния являются приподнятое настроение, повышенная двигатель-
ная активность и ускорение мышления. Выделяют три степени тяжести,
при которых имеются общие характеристики повышенного настроения
и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности.

 —

 легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий

подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повы-
шенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической
и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная со-

 разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная

сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Однако они не
приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию
больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблю-

даться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким

образом возможности как работы, так и отдыха, однако такое состояние
не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности
или умеренной склонности к тратам.

Мания без психотических симптомов.

 Настроение приподнято неа-

декватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости
до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопро-
вождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивнос-
ти, речевому напору и сниженной потребности во сне. Нормальное со-
циальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отме-
чаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко
высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия.

Глава 5 + 233

Могут возникнуть нарушения восприятия — переживание цвета как

особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими дета-
лями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гипераку-
зия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные ша-
ги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым,
шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниа-
кальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное,
нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте

 лет,

но может быть в любом возрасте — от детского до 70-80 лет.

Мания с психотическими симптомами.

 Клиническая картина соотве-

тствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и
идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозри-
тельность — в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются вы-
раженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В ре-
зультате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится
малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и
возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к
еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию де-
гидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть класси-

фицированы как соответствующие или не соответствующие настрое-
нию.

Биполярное аффективное расстройство.

 Расстройство, характери-

зующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при кото-
рых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти из-
менения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъ-
ем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или ги-

помания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность
и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между прис-

тупами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин

примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Пос-
кольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравни-

тельно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу,

преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу)
тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти
больные они должны квалифицироваться как биполярные.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от

2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес).

Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению

(средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (иск-

 больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто сле-

дуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их

234

 Психиатрия

наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый

эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая
старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма
разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрас-
том, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста.

Хотя прежняя концепция «маниакально-депрессивного психоза»

включала больных, которые страдали только от депрессии, термин

«МДП» теперь используется в основном как синоним биполярного рас-

стройства.

Маниакально-депрессивный психоз.

 Синоним биполярного аффек-

тивного расстройства — маниакально-депрессивный психоз, и под этим
названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное забо-

левание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередова-

ния маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавлива-
ются интермиссии — периоды полного выздоровления. Независимо от

длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психи-
ческие нарушения, изменения личности.

У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболева-

ние выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10%
наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монопо-

лярное течение. При биполярном течении имеет место чередование ма-
ниакальных и депрессивных фаз.

Депрессивная фаза

 характеризуется триадой: подавленное настрое-

ние, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность.
Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается
биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются пот-

ребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты.

Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит

чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее
воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тос-
ка, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в
прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое
расценивается

 цепь ошибок. Этот период является опасным для

больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Па-
тогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное коле-
бание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в
ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюда-
ется «anaestesia

 psyhica» (чувство собственного бесчувствия),

что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявля-
ется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредо-
точиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью отве-

Глава 5  235

тов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения,

самоуничижения, греховности. Двигательная заторможенность прояв-

ляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяже-
лых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсут-

ствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень

двигательной заторможенности практически исключает реализацию су-

ицидальных тенденций. Для депрессивного состояния характерна триа-

да Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спасти-
ческие запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость

ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как
бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту,
нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии про-
исходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит,
отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем
больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс
общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются.
Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида.
Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия.

Маниакальная фаза

 характеризуется также триадой, но противопо-

ложной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного присту-
па снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются
уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого вле-
чений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив нео-
быкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение. Характер-

ны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия,
радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка акту-
альной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей.
Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей
величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций,
гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхност-
ностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки
идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершен-
ной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний
громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активнос-

ти может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. По-
являются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообраз-
ные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активнос-
ти с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным
изменением круга интересов, поверхностными безответственными ре-
шениями. В зависимости от представленности и выраженности или от-

сутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального