ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5511
Скачиваний: 11
246
Психиатрия
Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно ис-
пользовать следующие критерии:
а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного
психомоторного возбуждения в форме делирия, который сочетается с
артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилеп-
тиформными припадками. У больных с ЗНС наблюдаются акинетичес-
кий ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления;
б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее
(чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или по-
вышения его дозы);
в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз
при ЗНС более выражены, чем при серотониновом синдроме;
г) при ЗНС не бывает мидриаза.
Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно
предположить, что патофизиологические механизмы их развития схо-
жи.
Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых послед-
ствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических пре-
паратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьше-
нию симптомов в течение 6-12 ч и к полному их исчезновению в тече-
ние суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для
уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразе-
пам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и
внешнее охлаждение.
Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об уг-
розе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное
внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и
введение миорелаксантов.
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии.
Начинается от
времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов
болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая
нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагае-
мой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезно-
вение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.
Продолжительность этапа составляет 4-6
Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной)
терапии.
Начинается со времени установления прочной ремиссии и
продолжается не менее 1-го года, в некоторых случаях — неопределен-
но долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:
- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и бо-
лее);
Глава 5 247
- невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффек-
симптоматики;
- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый либо затяжной
(более 6 мес), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший
жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тен-
денциями, отказами от еды, истощением и т.д.).
Продолжительность — от 3-4 лет до неопределенно долгого срока.
Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраня-
ется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом
необходимы постепенность и осторожность, так как в ряде случаев
прекращение лечения может привести к очередному обострению.
Глава 6
Невротические расстройства
и поведенческие синдромы,
связанные со стрессом, и соматоффмные
расстройства
F4)
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК УЧЕНИЯ
О НЕВРОЗАХ
Термин «невроз» впервые был введен в повседневную практику
Уильямом Кулленом в 1776 г. (W.
Одновременно, в
психиатрический лексикон вошло прилагательное «невротический».
Тогда под этим термином подразумевалось «генерализованное пораже-
ние нервной системы, которое не вызвано ни какой-либо локализован-
ной болезнью, ни лихорадочным заболеванием».
Из первоначального определения сохранилось только представле-
ние о неврозе как психическом расстройстве, лишенном органической
основы. В 30-х годах ХХ-го в. распространение в психиатрии получают
идеи 3. Фрейда о том, что многие формы невроза имеют ясные психоло-
гические причины. По этой причине он назвал их психоневрозами,
включая сюда истерию, тревожные состояния и обсессии. Пытаясь ус-
тановить причины психоневрозов, Фрейд пришел к заключению, что
истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют
также развитие личности. Такой ход рассуждения привел к термину
«невротический характер», обозначавший личность, природа которой
сходна с таковой при неврозах. Взаимосвязь между неврозами и типом
личности подчеркивали и другие исследователи (К. Ясперс, К. Шнай-
дер, Луфборроу). Они считали, что невроз представляет собой реакцию
на стресс, возникшую у личности определенного типа. В связи с таким
подходом был введен новый термин «патологическая эмоциональная
реакция», однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции
далеко не однозначна.
Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды рус-
ской психиатрии, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы — это болезненно
переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфе-
ре срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные
Глава 6 + 249
психическими факторами и не обусловленные органическими измене-
ниями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».
В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения
неврозов: психогенный фактор как причина, вегетосоматические прояв-
ления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нару-
шений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.
В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классичес-
кой немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз
рассматривался как вариант реактивного состояния, отвечающего кри-
териям К. Ясперса:
• в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значи-
мая психотравма, подвергающаяся психологической переработке,
с формированием и закреплением патологических форм реагиро-
вания;
• она звучит в переживаниях больного;
• после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исче-
зает.
Однако если первые два критерия не вызывают особых возражений,
то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз в отличие от реак-
тивного психоза редко оканчивается полным выздоровлением.
Широкое распространение в определении концепции неврозов по-
лучила гипотеза динамики невротических формирований, которая ос-
новывается на этапности: евротическая реакция, невротическое состоя-
ние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие
клинические закономерности и не противоречит современным науч-
ным достижениям.
6.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ НЕВРОЗОВ
Этиология и патогенез невротических расстройств определяются
следующими факторами.
Генетические
— это в первую очередь конституциональные особен-
ности психологической склонности к невротическому реагированию и
особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на осно-
вании результатов выполнения психологических тестов (степень ней-
ротизма), вторые определением тенденции вегетативной нервной сис-
темы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, пол-
ная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов и у
дизиготных близнецов.
250
Психиатрия
Факторы, влияющие в детском возрасте.
Исследования, проводив-
шиеся в этой области, не доказали однозначного влияния, однако нев-
ротические черты и наличие невротических синдромов в детском воз-
расте свидетельствуют о недостаточно устойчивой психике и об отста-
вании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего
детства на формирование невротических расстройств уделяют психоа-
налитические теории.
Личность.
Факторы детского возраста способны формировать лич-
ностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для
развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы
обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в мо-
мент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается
лишь после серьезных стрессовых событий, например неврозы военно-
го времени.
Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая
склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность
к развитию невроза определенного типа.
Невроз как нарушение научения.
Здесь представлены теории двух
типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологи-
ческие механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их
с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом тракту-
ется как эквивалент научения избеганию; эмоциональный конфликт
приравнивается к конфликту приближения — уклонения, а смещение —
к ассоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи
Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствован-
ных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматрива-
ется как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симп-
томы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением
для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого
импульса.
Факторы окружающей среды
(условия жизни, труда, безработица и
т.п.). Неблагоприятная обстановка; в любом возрасте наблюдается чет-
кая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями со-
циального неблагополучия, такими как непрестижный род занятий,
безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный
доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная со-
циальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли высту-
пает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств.
Неблагоприятные жизненные события (одна из причин — отсутствие в
социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные
неблагоприятные факторы).