Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 6 + 251

Достаточно четко все эти факторы были суммированы в

 теории

«барьера

 (Ю.А. Александровский) и раз-

витии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер
недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы
вбирает в себя все особенности психического склада и возможности ре-
агирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь
схематично) основах — биологической и социальной, но по существу
является их единым интегрированным функционально-динамическим
выражением.

Морфологические основы неврозов.

 Доминировавшие представле-

ния о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при
которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологичес-
кие изменения, в последние годы подверглись существенному перес-
мотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изме-
нения, сопутствующие изменениям ВНД при неврозах: дезинтеграция и

деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа ри-
босом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. Отмече-

на дегенерация отдельных клеток гиппокампа при экспериментальных
неврозах. Общими проявлениями адаптационных процессов в нейронах
мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия ми-
тохондрий, нарастание числа рибосом, гиперплазия мембран. Изменя-
ются показатели перекисного окисления

 (ПОЛ) в биологичес-

ких мембранах.

6.3. КЛАССИФИКАЦИЯ

НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Современные классификации психических расстройств отказались

от традиционного деления заболеваний на психозы и неврозы.

В

 и в DSM-IV термин «невроз» отсутствует, а термин «нев-

ротический» остался только в МКБ-10. Он используется для обозначе-

ния большой группы расстройств «Невротические, связанные со стрес-
сом, и соматоформные расстройства F 4». Некоторые расстройства, от-
носившиеся в МКБ-9 к разделу невротических, здесь отнесены к раз-

личным диагностическим группам.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстрой-

ства.

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия
F40.00 без панического расстройства

252 + Психиатрия

F40.01 с паническим расстройством
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F40.8 Другие тревожно-фобическеие расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

 Другие тревожные расстройства

 Панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная

тревога)

 Паническое расстройство умеренной степени, по меньшей

мере 4 панических атаки в четырехнедельный период

 Паническое расстройство тяжелой степени по меньшей мере

4 панических атаки в неделю за 4 недели наблюдения

 Генерализованное тревожное расстройство
 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства

 Другие смешанные тревожные расстройства
 Другие уточненные тревожные расстройства

 Тревожное расстройство неуточненное

F42 Обсессивно-компульсивные расстройства
F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации

F43.0 Реакция на острый стресс
F43.00 легкая
F43.01 умеренная
F43.02 тяжелая
F43.1 Посттравматическое стрессорное расстройство
F43.2 Расстройство адаптации
F43.20 Короткая депрессивная реакция

 Пролонгированная депрессивная реакция

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция
F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций
F43.24 С преобладанием нарушения поведения
F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения
F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F44.3 Трансы и состояния овладения
F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства
F44.5 Диссоциативные судороги

Глава 6 + 253

F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности
F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.80 Синдром Ганзера
F44.81 Расстройство множественной личности
F44.82 Преходящие диссоциативные (конверсионные) расстрой-

ства, возникающие в детстве или в подростковом возрасте

F44.88 По-другому определяемые диссоциативные (конверсионные)

расстройства

F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное

F45 Соматоформные расстройства

F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система
F45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта
F45.33 Дыхательная система
F45.34 Мочеполовая система
F45.38 Другие органы или системы
F45.4 Состояние упорной соматоформной боли
F45.8 Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

 Синдром деперсонализации-дереализации

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства
F48.9 Невротическое расстройство неуточненное
Определяют следующие синдромы, патогномоничные для невроти-

ческих расстройств.

1. Страхи.

 Любые варианты фобий (страх толпы, публичных мест,

передвижения вне дома, потери контроля, сумасшествия, заболева-
ния, повести себя неправильно, покраснеть, крови, травм, животных
и

2. Приступы паники.

 Эпизоды захлестывающей тревоги с внезап-

ным началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся
от нескольких минут до 1-го ч и непредсказуемы, т. е. не ограничивают-
ся какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоя-
тельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боль в груди, ощу-
щения удушья, головокружение и ощущение нереальности (деперсона-

254 + Психиатрия

лизация и/или дереализация). Часто наблюдаются также вторичный

страх смерти, утраты самоконтроля или помешательства.

3. Тревога, беспокойство, тревожные опасения.

 Неприятные или

беспокоящие мысли, которые не поддаются сознательному контролю с
помощью переключения внимания на другие предметы. Беспокойство
часто упорное, повторяющееся и непропорциональное беспокоящей
причине (она может быть даже тривиальной).

4. Синдром вегетативной тревоги.

 Тревога, выраженная различны-

ми автономными симптомами, такими как сердцебиение, влажные ла-

дони, сухость во рту, головокружение, дрожание рук или конечностей,

горячий или холодный пот или приливы, затрудненное дыхание, стес-
нение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), частое
мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Страхи:

страх умереть, сойти с ума, потерять эмоциональный контроль, страх
или надвигающегося большого несчастья. Обычно страхи связаны с вы-
шеописанными вегетативными симптомами. Ощущения нереальности
объектов (дереализация) или чувство отстраненности (деперсонализа-
ция) могут присутствовать.

5. Навязчивые мысли.

 Идеи, образы или импульсы, которые овладе-

вают сознанием индивида повторно и настойчиво в стереотипной фор-
ме. Они различны по содержанию, но всегда мучительны, и индивид бе-
зуспешно старается противостоять им. Эти мысли расцениваются как
свои собственные, индивида, даже когда они непроизвольны и часто
неприемлемы.

6.

 Компульсивные действия.

 Повторяющиеся стереотипные поведе-

ние и ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэф-
фективные, так что он/она делает повторные попытки противостоять им.

Большинство компульсивных действий или ритуалов связаны с чисткой
(особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или

контролированием. Такое поведение возникает из страха перед опасны-
ми событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им выз-
ваны. Ритуалы представляют собой попытку предотвратить опасность.

Компульсивные акты и ритуалы могут занимать многие часы ежедневно,

иногда связаны с заметной нерешительностью и медлительностью. Если
компульсивные акты устойчивы, то тревога индивида возрастает.

7. Подверженность исключительным психическим, физическим

или социальным стрессорам.

 Исключительный психический стрессор —

подавляющее травматичное переживание (например, природная ката-
строфа), влекущее за собой серьезную угрозу физической, эмоциональ-
ной или социальной целостности индивида и требующее от него прис-
пособления к новым обстоятельствам.

Глава 6  255

8. Постоянные воспоминания или

 стрессового

воздействия.

 Эпизоды повторного оживления психотравмы во вторга-

ющихся воспоминаниях («обратный кадр») или сны, возникающие у
индивида, помещенного в исключительно стрессорные события или си-
туацию. Эти эпизоды случаются вопреки устойчивому фону чувства

оцепенения, эмоционального притупления, отчужденности от других
людей и отсутствию реакции на окружающее. Избегание обстоятельств,
связанных со стрессом.

9. Избегание обстоятельств, связанных со стрессом.

 Тенденция

избежать намеков, действий и ситуаций, напоминающих индивиду о пе-
режитом стрессорном событии.

10. Признаки нарастающей психологической чувствительности

или возбуждения.

 Повышенная тропность к психотравмирующим си-

туациям, несдержанность, возникновение бурных гиперстенических
или астенических эмоциональных реакций в ситуации, требующей
адаптивного поведения.

 Диссоциативные (конверсионные) симптомы или состояния.

Частичная или полная потеря интеграции между воспоминаниями
прошлого, осознанием своей идентичности, непосредственными ощу-
щениями и контролем за движениями тела. Ослаблен сознательный
контроль над воспоминаниями и ощущениями, которые могут быть
отобраны в данный момент для внимания, а также выбор движений, ко-
торые должны быть совершены. Диссоциативные симптомы предполо-
жительно имеют психогенное происхождение и тесно связаны во време-
ни с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми
проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Индивид с диссо-
циативными симптомами часто отрицает проблемы, очевидные для

других.

12. Многочисленные и разнообразные физические жалобы, не

объяснимые никаким соматическим расстройством.

 Многочисленные

и разнообразные физические жалобы, не объяснимые каким-либо фи-
зическим расстройством либо долго продолжающиеся многочисленные
рецидивирующие и часто меняющиеся соматические симптомы без ка-
кой бы то ни было определимой органической основы. При наличии ка-
кого-либо физического расстройства оно не объясняет природу и сте-
пень симптомов, страдание или озабоченность индивида.

13. Повторные консультации с профессионалами (медиками) и

упорный отказ следовать медицинским советам.

 Длительная и слож-

ная история контактов с медицинскими и другими альтернативными

службами здоровья, во время которых может быть проведено много не-
нужных исследований. Настойчивый отказ принять медицинский со-