ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5495
Скачиваний: 11
256 + Психиатрия
вет. Отказ принять совет и заверения врача или других медиков-про-
фессионалов, что симптомы не имеют органической основы вопреки
повторным отрицательным результатам различных исследований. Да-
же в случаях, когда возникновение и течение симптомов имеют тесную
связь с неприятными жизненными событиями, трудностями или конф-
ликтами, индивид сопротивляется попыткам принять возможность
психологической причины
14. Психическая или физическая усталость.
Психическая уста-
лость — сильное и длительное психическое истощение даже после ми-
нимальных психических усилий. Часто сопровождается неприятным
вторжением отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, трудностью
концентрирования, фокусирования и поддержания внимания и в целом
неэффективным мышлением. Состояние обычно связано с пониженной
эффективностью в разрешении повседневных задач.
Физическая усталость — ощущение телесной слабости и истощения
после минимальных физических усилий, иногда сопровождающееся
ощущениями мышечных болей и страданий.
6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ. ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно
или преимущественно определенными ситуациями или объектами
(внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не
являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным
образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая
тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от
других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легко-
го дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концент-
рироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощу-
щение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, по-
тери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от соз-
нания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опас-
ной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фоби-
ческую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.
Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшеству-
ющая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время пре-
ходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды
сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное наст-
Глава 6
+
257
роение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии.
Сколько диагнозов при этом необходимо ставить — два (фобическая
тревога и депрессивный эпизод) или только один, — зависит от того,
развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, являет-
ся ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент поста-
новки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удов-
летворялись еще до того, как впервые появились фобические симпто-
мы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное.
Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий,
чаще встречается у женщин.
Диагностические критерии агорафобии (F40.0).
А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере
в двух из следующих ситуаций, или избегание:
толпы;
2) публичных мест;
3) путешествия в одиночку;
4) передвижения вне дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть предс-
тавлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих
ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 ни-
жеследующего списка.
Вегетативные симптомы:
1) сильное или учащенное сердцебиение;
2) потливость;
3) дрожание или тремор;
4) сухость во рту (но не из-за лекарств или
обезвоживания).
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
5) затруднения дыхания;
6) чувство удушья;
7) дискомфорт или боли в грудной клетке;
8) тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение
в
желудке).
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
10) чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что
собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь» (де-
персонализация);
страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
страх умереть.
Общие симптомы:
приливы или чувство озноба;
9 Психиатрия
258
Психиатрия
14) онемение или ощущение покалывания.
В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избе-
жать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что
они чрезмерны или необоснованны.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в си-
туациях, вызывающих страх или при мыслях о них.
Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или
избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцина-
циями или другими расстройствами, такими как органическое психи-
ческое расстройство, шизофрения и связанные с ней расстройства, аф-
фективные расстройства или
расстройства,
которые не вытекают из культуральных верований.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тре-
вога).
Основным признаком являются повторные приступы тяжелой
тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией
или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других
тревожных расстройствах, доминирующие симптомы варьируют у раз-
ных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердце-
биение, боль в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство не-
реальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны
также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшест-
вия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и
дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В па-
нической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и
вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные тороп-
ливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специ-
фической ситуации, например в автобусе или в толпе, больной может
впоследствии избегать таких ситуаций. Аналогично частые и непредс-
казуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или по-
являться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоян-
ному страху возникновения другой атаки.
Диагностические критерии панического расстройства
А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфически-
ми ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти
эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным
напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.
Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по
меньшей мере несколько минут;
1
Глава 6 + 259
4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа вегетопси-
хических нарушений, указанных в критериях диагностики агорафобии.
Генерализованное тревожное расстройство.
Основной чертой яв-
ляется тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер,
но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обсто-
ятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих
обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при
других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы очень ва-
риабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нер-
возности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение,
головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выра-
жаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеет или с
ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные
волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно
для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Тече-
ние различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронифика-
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большин-
ство дней за период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обыч-
но — несколько месяцев.
Диагностические критерии генерализованного тревожного рас-
стройства
А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряжен-
ностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в пов-
седневных событиях и проблемах.
Б. Должны присутствовать по меньшей мере 4 симптома из следую-
щего списка, причем один из них — из перечня 1-4:
усиленное или учащенной сердцебиение;
2) потливость;
3) тремор или дрожь;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации).
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
5) затруднения в дыхании;
6) чувство удушья;
7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в же-
лудке).
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что
собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;
260 Психиатрия
страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
12) страх умереть.
Общие симптомы:
13) приливы или ознобы;
14) онемение или ощущение покалывания.
Симптомы напряжения:
15) мышечное напряжение или боли;
16) беспокойство и неспособность к релаксации;
17) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;
18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании.
Другие неспецифические симптомы:
19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;
20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове»
из-за тревоги или беспокойства;
постоянная раздражительность;
22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.
В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства
тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-ком-
пульсивного расстройства (F42.-) или ипохондрического расстройства
(F45.2).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное
расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как ги-
пертиреоидизм, органическое психическое расстройство (F00-F09) или
расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ
такое как избыточное употребление амфетаминоподобных
веществ или отмена бензодиазепинов.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Основной чертой явля-
ются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные
действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться
впоследствии вместо «обсессивно-компульсивный» по отношению к
симптомам.) Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или
влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум
больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессив-
ное или непристойное содержание или просто потому, что они воспри-
нимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно
сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные
мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компуль-
сивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся
вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего
удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач.
Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно мало-