Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

перечисленных  расстройств. В  состоянии  истерического  ступора  боль-

ные  днями  лежат  на  постели, нередко  в  эмбриональной  позе. Выраже-

ние  лица  отражает  то  угрюмость, злобу, то  тревожно-напряженный  аф-

фект. Если  обратиться  к  больному  с  вопросом, то  он  оставляет  его  без

ответа, однако  почти  всегда  при  этом  появляются  вегетативные  симп-

томы: тахикардия, покраснение  кожи  лица, может  измениться  ритм  ды-

хания. Вопросы, касающиеся  психотравмирующей  ситуации, всегда

влекут  за  собой  появление  выраженных  вазо-вегетативных  расстройств.

При  попытках  поднять  больного  он  оказывает  резкое  сопротивление,

мышцы  его  тела  напряжены. Когда  больного  ведут  под  руки, его  ноги

волочатся  сзади — состояние, напоминающее  рефлекс  сохранения  позы.

Очень  часто  наряду  со  ступором  отмечаются  отдельные  псевдодемент-

но-пуэрильные  черты. Могут  возникать  простые  двигательные  стерео-

типии; длительно  щиплют  или  расчесывают  себе  какое-то  место, совер-

шают  движения  как  если  бы  что-то  рвали,  отколупывали  и  т.д.  У  боль-

ных  сохраняется  восприятие  окружающего, о  чем  можно  сделать  вывод

на  основании  их  расспроса  по  миновании  психоза. Их  сознание  можно

определить  как  аффективно  суженное  в  связи  с  концентрацией  пережи-

ваний  на  обстоятельствах  психической  травмы. При  длительном  суще-

ствовании  ступора  может  появиться  физическое  истощение. Непродол-

жительные  ступорозные  состояния  не  сопровождаются  ухудшением  со-

матического  состояния  больных  несмотря  на  их  постоянные  отказы  от

приемов пищи.

П с и х о г е н н ы й   д е п р е с с и в н ы й   с т у п о р   по  своим  вне-

шним  проявлениям  в  части  случаев  очень  схож  с  обычным  депрессив-

ным  ступором (см. ниже). Различия  заключаются  в  том, что  на  вопро-

сы, в  частности, касающиеся  психотравмирующей  ситуации, больные

нередко  могут  реагировать  слезами, рыданиями, отдельными  экспрес-

сивными  восклицаниями. Существуют  депрессивные  ступорозные  состо-

яния,  при  которых  доминирует  апатия.  Такие  больные  все  время  лежат,

часто  в  эмбриональной  позе,  на  боку.  Они  ни  о  чем  не  просят,  не  обслу-

живают  себя,  бывают  неопрятны.  Негативизм  отсутствует.  Таких  боль-

ных  без  заметных  усилий  со  стороны  персонала  можно  накормить,  хотя

едят  они  мало, переодеть, сводить  в  туалет. И  в  этих  случаях  можно

говорить  о  наличии  у  больных  аффективно-суженного  сознания, но  в

более  выраженной  форме, чем  у  больных  предыдущей  группы. Воспо-

минания  о  периоде, когда  существовали  ступорозные  расстройства,

отсутствуют  или  крайне  бедны  на  события  окружающего;  свои  бывшие

во  время  ступора  переживания  больные  помнят  достаточно  хорошо. В

них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само-

182

обвинения, в  части  случаев  явления деперсонализации и  дереализации

(Н.И.Фелинская, 1968), т.е. здесь  депрессия  имеет  не  только  психоген-

ное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.

Депрессивный  ступор

(меланхолический  ступор; меланхолическое

оцепенение) проявляется  тем, что  внешний  облик  больного  всегда  отра-

жает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу —

горизонтальные  морщины, оттянутые кверху; мышцы  нижней  части лица

расслаблены; глаза  сухие  и  воспаленные. Обычно  больные  сохраняют

способность  реагировать на  обращения либо  отдельными  словами и  меж-

дометиями, произносимыми  шепотом, либо  простейшими  движениями —

наклоном  головы, меняющимся  направлением  взгляда  и  т.п. У  некото-

рых  больных  на  фоне  общей  обездвиженности  периодически  или  посто-

янно  наблюдается  движение  пальцев  рук, а  по  временам  непроизвольно

возникающие  вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие  о

возможности  появления  меланхолического  раптуса, вслед  за  которым

снова  возникает  ступор. Депрессивный  ступор  всегда  сопровождается

выраженным  депрессивным  бредом, в  том  числе  бредом  громадности  и

отрицания. В  ряде  случаев  депрессивный  ступор  сопровождается  оней-

роидным  помрачением  сознания. Депрессивный  ступор  является  кульми-

нацией  идеомоторного  торможения  при  меланхолической  депрессии  или

же  сменяет  тревожно-ажитированную  депрессию  в  случаях  ее  утяжеле-

ния. Продолжительность  депрессивного  ступора — часы — недели, ред-

ко дольше.

Депрессивный  ступор  встречается  при  маниакально-депрессивном  пси-

хозе, шизофрении, пресенильной  меланхолии, болезни  Крепелина (од-

ной  из  форм  пресенильной  деменции). Депрессивный  субступор  наблю-

дается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.

Галлюцинаторный  ступор

отличается  тем, что  общая  обездвижен-

ность  часто  сочетается  с  различными  мимическими  реакциями, выража-

ющими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может

быть  полным, но негативизм  обычно  отсутствует. Чаще всего  галлюци-

наторный  ступор  возникает  на  высоте  истинного  поливокального  вер-

бального  галлюциноза; значительно  реже  при  слуховом  псевдогаллю-

цинозе, при  наплыве  зрительных  сценоподобных  галлюцинаций (дели-

рий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный  ступор  продолжается

минуты—часы, редко  дольше. Встречается  при  интоксикационных, орга-

нических и старческих психозах.

Алкогольный  ступор

встречается  сравнительно  редко. Чаще  всего

наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным

183

псевдогаллюцинозом. Больные  лежат, выглядят  сонливыми, выражение
лица то застывшее и  тупое, то на  лице  появляется  выражение  страха,
удивления, озабоченности, заинтересованности. Они  пассивно  подчиня-

ются  осмотру, медицинским  процедурам, а  если  и  оказывают  времена-
ми  сопротивление, то  оно  интенсивно  и  сходно  с  сопротивлением, кото-
рое  совершает  человек, находящийся  в  полусне. Мышечный  тонус
обычно  снижен. Продолжительность  ступора — до  нескольких  суток. На
высоте  острого  вербального  алкогольного  галлюциноза  может  возни-
кать  субступор, продолжающийся  минуты—часы. В  ряде  случаев  при
алгокольной  энцефалопатии  Гайе-Вернике  на  непродолжительные  пери-
оды  времени (часы), возникают  выраженные  ступорозные  расстройства,
сопровождаемые  резкой  мышечной, в  том  числе  и  оппозиционной  гипер-
тонией. В  этих  состояниях  может  наблюдаться  неопрятность  мочой  и
калом, обычно  свидетельствующая  о  тяжести  состояния  и  возможности
летального исхода.

Апатический  ступор

(астенический  ступор; бодрствующая  кома)

проявляется  тем, что больные  обычно лежат  на  спине  в состоянии про-
страции  и  полного  мышечного  расслабления. Выражение  лица  опусто-
шенное, глаза  раскрыты. К  окружающему  больные  безучастны  и  без-
различны, можно  говорить  о "параличе  эмоций" (А.В.Снежневский,
1940). На  самые  простые  вопросы  больные  способны  дать  однослож-
ный  или  короткий  правильный  ответ; при  более  сложных  говорят "не
знаю" или  молчат. Всегда  сохраняется  смутное  сознание  болезни; не-
редко — самая  общая  ориентировка  в  месте: больные  знают, что  нахо-
дятся  в  больнице. При  побуждениях извне, например, при  свиданиях с
родственниками, у  больных  возникают  правильные  эмоциональные  ре-
акции. В  ночное  время  наблюдается  бессонница; в  дневное  время  от-
сутствует  сонливость. Больные  часто  неопрятны  мочой  и  калом. Все-
гда  существует  выраженная  кахексия, нередко  сопровождаемая  про-

фузными  поносами. Апатический  ступор  продолжается  неделями  и
месяцами. Воспоминания  о  периоде  апатического  ступора  крайне
бедны  и  отрывочны. Апатический  ступор — проявление  тяжелых  про-
трагированных  симптоматических  психозов; в  ряде  случаев  он  возни-
кает  при  энцефалопатии  Гайе-Вернике  вслед  за  инициальным  тревож-
но-бредовым синдромом.

Эпилептический  ступор

возникает  довольно  редко. Идеомоторное

торможение  может  определяться  ступором  с  негативизмом  и  мутизмом,
иногда  на  короткое  время  возникает  каталепсия. В  других  случаях  дви-
гательная  заторможенность  сопровождается  пассивной  подчиняемостью,
сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов

184

речь, обычно  отрывочная  и  лишенная  смысла; в  ряде  случаев  наблюда-
ется  вербигерация. Эпилептический  ступор  лишь  изредка  исчерпывает-

ся  одними  двигательными  и  речевыми  расстройствами. Обычно  он  со-
четается  с  бредом, галлюцинациями, измененным  аффектом. Характер-
но  внезапное  исчезновение  двигательной  заторможенности  и  ее  смена
кратковременным  исступленным  возбуждением  с  аффектом  ярости  и  раз-
рушительными  действиями. Как  правило, эпилептический  ступор  появ-
ляется  вслед  за  различными  припадками, прежде  всего  серийными, в
связи  с  развитием  сумеречного  или  онейроидного  помрачения  сознания,
на  высоте  тяжелых  дисфорий. Продолжительность  эпилептического  сту-
пора— минуты—дни. Обычно  эпилептический  ступор  оканчивается  вне-
запно. Характерна  полная  амнезия  периода  существования  ступорозных
расстройств.

Маниакальный  ступор

характеризуется  тем, что  преобладает  общее

двигательное  торможение  без  того, однако, чтобы  одновременно  суще-
ствовала  мимическая  заторможенность. Больной  сидит  или  стоит  непод-
вижно  и  в  то  же  время  следит  глазами  за  происходящим кругом, улыба-
ется  или  сохраняет  веселое  выражение  лица. Спонтанные  высказыва-
ния  отсутствуют, на  вопросы  больной  не  отвечает. У  одних  больных
может  существовать идеаторное  торможение; у  других (как они  об  этом
рассказывают  позже) — ассоциации  ускорены. Продолжительность  ма-
ниакального  ступора — часы—дни. Нередко  больные  достаточно  под-
робно  описывают  бывшие  у  них  расстройства. Ступор  обычно  возника-
ет  при  переходе  маниакального  состояния  в  депрессивное  и  наоборот,
иногда  наблюдается  при  развитии  кататонического  синдрома. Чаще  все-
го  встречается  при  шизофрении, изредка — при  маниакально-депрессив-

ном психозе.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп-

лекс  психических  расстройств, в  котором  преобладают  двигательные
нарушения  в  форме  акинеза ( к а т а т о н и ч е с к и й   с т у п о р ) ,  или
в  форме  гиперкинеза  ( к а т а т о н и ч е с к о е   в о з б у ж д е н и е ) .
Термин "кататония" и  подробное  клиническое  описание  синдрома  при-
надлежат K.Kahlbaum'y (1863, 1874).

При  кататоническом  ступоре  отмечается  повышенный  тонус  мышц

(кататония), который  первоначально  возникает  в  жевательных  мышцах,
затем  переходит  натиейные  и  затылочные, далее на  мышцы  плеч, пред-
плечий, кистей  рук  и  в самую последнюю очередь на мышцы  ног. По-
вышенный  мышечный  тонус  в  ряде  случаев  сопровождается  способно-
стью  больного  сохранять  приданное  его  членам  вынужденное  положе-
ние ( в о с к о в а я  г и б к о с т ь ,  к а т а л е п с и я ) .  Раньше всего

185

восковая  гибкость  появляется  в  мышцах  шеи, позже  всего — в
мышцах нижних конечностей.

Одним  из  проявлений  восковой  гибкости  является  с и м п т о м

в о з д у ш н о й   п о д у ш к и  (симптом  психической  подушки

E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его
голова, а  в ряде  случаев и  плечи, остаются  некоторое  время  в припод-
нятом  положении. Частым  симптомом  кататонического  ступора  являет-
ся  п а с с и в н а я   п о д ч и н я е м о с т ь :  у  больного  отсутствует  со-
противление  изменениям  положения  его  конечностей, позы  и  другим
производимым  с  ним  действиям. Каталепсия  характеризует  не  только
состояние  мышечного  тонуса, но  и  является  одним из  проявлений  пас-
сивной  подчиняемости. Наряду  с  последней  при  ступоре  наблюдается
противоположное  расстройство — н е г а т и в и з   м, который  прояв-
ляется  немотивированным  противодействием  больного  словам  и  особен-
но действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует  несколько  форм  негативизма. При  п а с с и в н о м

н е г а т и в и з м е   больной  не  выполняет  обращенные  к  нему  просьбы,
а  при  вмешательствах  извне — попытке  его  накормить, переодеть, об-
следовать  и  т.д., оказывает  сопротивление, сопровождающееся  резким
повышением  мышечного  тонуса. А к т и в н ы й   н е г а т и в и з м   со-
провождается  выполнением  других  действий  вместо  предлагаемых. В
тех  случаях, когда  больной  выполняет  действия  прямо  противопо-
ложные  тем, о  которых  его  просят, говорят  о  п а р а д о к с а л ь н о м
н е г а т и в и з м  е.

Нарушение  речи  при  кататоническом  ступоре  может  выражаться

мутизмом — отсутствием  речевого  общения  больного  с  окружающими
при  сохранности  речевого  аппарата. Больные  с  кататоническим  ступо-
ром часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку,
в эмбриональной позе, стоя  с  опущенной  головой и  вытянутыми  вдоль
туловища  руками, в положении  сидя  на  корточках. Некоторые  больные
натягивают  на  голову  халат  или  одеяло, оставляя  лицо  открытым —

с и м п т о м  к а п ю ш о н а  (П.А.Останков, 1936).

Кататонический  ступор  сопровождается  соматическими  расстрой-

ствами. Больные  худеют, у  них  могут  наблюдаться  симптомы  авитами-
ноза. Конечности  цианотичны, на  тыльной  поверхности  стоп  и  кистей
отмечается  отечность. На  коже  возникают  эритематозные  пятна. Посто-
янны  нарушения  секреторных  функций: слюнотечение, повышенная  по-
тливость, себоррея. Зрачки  сужены. В  ряде  случаев  наблюдается  отсут-
ствие  реакции  зрачков  на  болевые  раздражители. Артериальное  давле-
ние снижено.

186

В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных дви-

гательных  расстройств  выделяют  несколько  разновидностей  кататони-
ческого  ступора. В  ряде  случаев  одна  его  разновидность  последователь-
но сменяет другую.

Ступор  с  восковой  гибкостью (каталепсия) возникает  на  фоне  срав-

нительно  неглубокого  повышения  мышечного  тонуса  и  мутизма. После-
дний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых
тихим  голосом  или  шепотом, можно  получить  ответ — симптом
И.П.Павлова. Обездвиженность  значительно  ослабевает  и  даже  исчеза-
ет полностью в ночное время.

Негативистический  ступор  определяется  полной  обездвиженностью,

мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.

Ступор  с  мышечным  оцепенением. В  этом  состоянии  мышечный  то-

нус  резко повышен, в  большей  степени в мышцах  сгибателей, что  обус-
лавливает  появление эмбриональной  позы — больные лежат  на  боку,
ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты  к  животу, руки прижаты
к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты,
челюсти  сжаты, губы  вытянуты  вперед (симптом  хоботка). Последний
встречается, хотя  и  значительно  реже, при  других  разновидностях  ката-
тонического  ступора. Ступор  с  оцепенением  отличается  наибольшей  глу-
биной.

Кататоническое  возбуждение  лишено  внутреннего  единства  и  целе-

направленности. Поступки  больных  неестественны, непоследовательны,
зачастую  немотивированны  и  внезапны (импульсивность); в  них  много
однообразия ( с т е р е о т и п и и ) ,  повторения  жестов, движений  и  поз
окружающих (э  х о п р а к с и я ) .  Мимика  больных  не  соответствует  их
поступкам и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще всего бессвязна,
сопровождается  символическими  высказываниями, неологизмами, повто-
рением одних и тех же фраз и слов ( в е р б и г е р а ц и я ) ;  повторяются
также  слова и высказывания окружающих (э х о л а л и я). Может на-
блюдаться  рифмованная  речь. На  задаваемые  вопросы  следуют  несоот-
ветствующие  смыслу  этих  вопросов  ответы (м  и м о р е ч ь ,  м и м о г о -
в о р е н и е). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется
внезапно  на  короткое  время  полным  молчанием. Кататоническое
возбуждение  сопровождается  различными  аффективными  расстройства-
ми — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами  безучастностью
и безразличием.

Преобладание  при  кататоническом  возбуждении  одних  каких-либо

расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Не-

187

редко  эти  разновидности  представляют  собой  лишь  последовательные

стадии развития кататонического возбуждения.

Вначале  кататоническое  возбуждение  часто  принимает  форму  рас-

терянно-патетического. Настроение  повышено^ оно  всегда  сопровожда-
ется  умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть  до  эк-
стаза. Движения  больных  размашисты, преувеличенно  выразительны,
нередко  театральны. Речь — с  торжественно-высокопарными  интонаци-
ями, непоследовательная, отрывочная, временами  бессвязная; она  мо-
жет  сменяться  пением или  декламацией. У  некоторых  больных  зрелого
возраста (после 40 лет), преимущественно  женщин, патетическое  воз-
буждение  принимает  отчетливые  истерические  или  псевдодементно-пуэ-
рильные  черты. Явления  негативизма  могут  перемежаться  выраженной
пассивной  подчиняемостью, которая  может  оказываться  преобладающей
формой реакции больного на действия окружающих.

Гебефрено-кататонйческое  возбуждение

сопровождается  кривляни-

ем, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным  смехом, грубыми  и  ци-
ничными  шутками  и  всякого  рода  неожиданными  нелепыми  выходками.
Настроение  у больных изменчиво — они  то немотивированно веселы (ве-
селость  обычно  окрашена  аффектом  дурашливости), то  без  видимой  при-
чины становятся злобными и агрессивными.

Импульсивное  возбуждение

начинается  внезапно, нередко  агрессив-

ными поступками: больные  бросаются  на  окружающих, бьют  их, рвут  на
них  одежду, пытаются  душить  и  т.д. Внезапно  вскакивают  и  пытаются
бежать, раскидывая всех на  своем пути. Хватают и  ломают попадающие
им  под  руку  предметы. Разрывают  на  себе  одежду  и  обнажаются. Раз-

брасывают  еду, мажутся  калом, онанируют. Внезапно  начинают  биться
об  окружающие  предметы (о  стены, об  пол, о  кровать), пытаются  убе-
жать  из  отделения и, когда  им  это  удается, часто  совершают  суицидаль-
ные  попытки — бросаются  в  водоемы, под  движущийся  транспорт, заби-
раются на высоту и  сбрасываются  с нее. В  других случаях больные вне-
запно  начинают  бегать, кружиться, принимать  неестественные  позы.
Импульсивное  возбуждение  может  быть  немым, но  его  могут  сопровож-
дать  выкрики, брань, бессвязная  речь. Всегда  резко  выражен  негати-
визм, сопровождающийся  сопротивлением  всяким  попыткам  вмешатель-
ства извне. У  больных  шизофренией  с  большой  давностью  заболевания
импульсивное  возбуждение  часто  проявляется  в  стереотипных  формах.

Неистовое  кататоническое  возбуждение

сопровождается  непрерыв-

ным  беспорядочным  и  хаотическим  метанием, яростным  сопротивлением
любым  попыткам  удержать  больных, которые  часто  наносят  себе  повреж-
дения. Обычно это "немое" возбуждение.

188

В  одних  случаях  кататонический  ступор  и  кататоническое  возбуж-

дение могут попеременно много  раз  сменять  друг  друга; в  других — та-
кая  смена  может  произойти  лишь  однократно (чаще  вначале  появляет-
ся  возбуждение, сменяющееся  затем  ступором); эти  же состояния могут
возникать изолированно.

Кататонический  синдром  изредка  может  один  исчерпывать  карти-

ну  психоза — "пустая" кататония. Обычно  же  ему  сопутствуют  самые
различные  продуктивные  расстройства— аффективные, галлюцинатор-
ные, в  том  числе  психические  автоматизмы, бред, состояния  измененно-
го  сознания. В  тех  случаях, когда  сознание  остается  непомраченным,
кататонию  называют  люцидной. Больные  с  люцидной  кататонией  по  ми-
новании  психоза  могут  сообщить  не  только  о  бывших  у  них  продуктив-
ных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны
рассказать  о  поведении  и  высказываниях  окружающих  больных, о  дей-
ствиях и  словах персонала и  т.д. Среди  состояний помрачения  сознания
кататонии  обычно  сопутствует  онейроид ( о н е й р о и д н а я   к а т а -
т о н и я ) ,  изредка  возникают  сумеречные  или  аментивные  состояния.
Люцидная  кататония  нередко  сопровождается  импульсивным  или "не-
мым" хаотическим  возбуждением, ступором  с  негативизмом  и  с  оцепе-
нением. Кататония  с  состояниями  помраченного  сознания, в  первую
очередь  в  форме  онейроида, сопровождается  обычно  восторженно-па-
тетическим  возбуждением, ступором  с  пассивной  подчиняемостью  или
восковой гибкостью.

Кататонический  синдром  встречается  прежде  всего  при  шизофрении.

Люцидная  кататония, сопровождаемая  продуктивными  психопатологи-
ческими  расстройствами  в  форме  бреда, галлюцинаций, психических
автоматизмов  наблюдается, видимо, только  при  шизофрении. "Пустая"
кататония  и  кататония, сопровождаемая  помрачением  сознания, встре-
чаются при  опухолях мозга, в  первую  очередь  при  опухолях  базальных
его  отделов, при  травматических  психозах, преимущественно  в  отда-
ленном  периоде  черепно-мозговой  травмы, при  острых  эпилептических
психозах, при  инфекционных  и  интоксикационных  психозах, при  про-
грессивном параличе.

Кататонический синдром возникает и  у детей, и  у взрослых. У после-

дних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататони-
ческие  расстройства  представляют  собой  редкость. У  детей  кататони-
ческие  расстройства  проявляются  двигательными  стереотипиями (часто
ритмичными) — "манежный" бег, однообразные  движения  конечностя-
ми, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.

189

Часто  встречаются  эхолалия, мутизм  и  вербигерация, стереотипные  им-

пульсивные  движения  и  действия. Кататонические  расстройства  у детей

могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет  об-

нюхивает  и  облизывает  окружающие  его  предметы. Наибольшей  интен-

сивности  кататонический  синдром  достигает (в  первую  очередь при  ши-

зофрении) при начале  заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенно

эта  интенсивность  касается  ступорозных  расстройств. После 40 лет  впер-

вые  возникающие  выраженные  кататонические  расстройства  представ-

ляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиеся

кататонические  расстройства  какое-то  время  очень  напоминают  истери-

ческие — экспрессивная  речь  и  мимика, театральное  поведение, истери-

ческий ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких

больных  нередко  существует  пассивная  подчиняемость  и  транзиторные

элементы  восковой  гибкости. Усложнение  клинической  картины  идет

здесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии раз-

вития  нередко  массивного  депрессивно-параноидного  синдрома. Если

во  вторую  половину  жизни или  в  позднем  возрасте встречаются  выра-

женные  и  длительно  существующие  кататонические  расстройства, как

правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.

Терапия  психотропными  средствами  повлекла  за  собой  отчетливую

редукцию  кататонического  синдрома. Последний  проявляется  теперь

преимущественно  своими  инициальными  расстройствами — внезапные

движения  или  эпизодическое  и  редуцированное  импульсивное  возбужде-

ние, нерезко  выраженная  дурашливость, отдельные  эхолалии, эпизоды

мутизма  и  пассивной  подчиняемости, непродолжительные  субступороз-

ные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад при

шизофрении  нередко  встречалась  т.н. последовательная  или  вторичная

кататония (кататонический  синдром  усложнял  предшествующий  гал-

люцинаторно-бредовой  синдром), существовавшая  многие  годы, часто

вплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная ка-

татония — редкость. Ее появление у молодых  больных так же, как и

развитие  выраженного, стойкого  кататонического  синдрома  вообще,

наблюдаемого у больных того же возраста; чаще всего свидетельствует о

недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.

ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ — сочетание  двигательного  и

речевого  возбуждения  с  дурашливостью  и  изменчивым  аффектом. Дви-

гательное  возбуждение  сопровождается  паясничаньем, кривлянием, гри-

масничаньем, шутовским  копированием  поступков  и  слов  окружающих.

Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для

себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуме-

190

стными или  циничными вопросами, стремятся  им в  чем-либо  помешать,

бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение

может  сопровождаться  элементами  регресса  поведения. Так, больные

отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других слу-

чаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хва-

тают  еду  руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные  то  весе-

лы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, ры-

дать или  выть, то  становятся напряженными, злобными  и  агрессивны-

ми. Речь  часто в  той или иной степени  бессвязна, может  сопровождать-

ся  неологизмами, использованием  малоупотребительных  слов  и  вычур-

ных  по  конструкции  фраз, эхолалией. В  других  случаях  больные распе-

вают  скабрезные  частушки или  сквернословят. В  структуре  гебефрени-

ческого  синдрома  возникают  нестойкие  галлюцинаторные  и  бредовые

расстройства. Нередко  отмечаются  кататонические  симптомы. Если  они

постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический  синдром  существует  в  развернутом  виде  у  боль-

ных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую  очередь

у  женщин, гебефренический  синдром  проявляется  преимущественно  чер-

тами  детскости  с  капризностью  и  сюсюканьем. Чаще всего  гебефрени-

ческий  синдром  встречается при шизофрении; изредка  при эпилепсии  в

состояниях  измененного  сознания, психозах, связанных  с  черепно-моз-

говой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Клинического  определения  термина "помрачение  сознания" нет.

Существуют  только  психологические, физиологические  и  философские

определения  сознания. Трудность  клинического  определения  связана  с

тем  обстоятельством, что  данный  термин  объединяет  самые  различные

по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях

П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит  слова  из  его  лекции:

"Синдром этот (расстройство  сознания — O.K.) почти не поддается  опи-

санию. Легче  всего  охарактеризовать  его  отрицательным  признаком —

неспособностью  правильно  расценивать  окружающее. С  качественной

стороны  его  определяет  большее или меньшее — иногда вплоть  до пол-

ного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем  синдро-

мам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их

перечень K.Jaspers, 1965.* О  состоянии  помрачения  сознания  свиде-

тельствуют:

* K.Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.

191