Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Скачать файл (2,04Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 4435

Скачиваний: 48

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ПлетневД.Д.

К вопросу о "соматической циклотимии". Русская клиника

1927, №36, с. 496.

Гополянский В.Д.

Психосоматические расстройства. М., Медицина 1986

383с. Библ.

Хомуло П.С.

Эмоциональное напряжение и атеросклероз Л Медицина

1982, с. 152

Ackerknecht E.H.

The history of psychosomatic medecine Psychol Med

1982, 12, p. 17.

Brautigam W.

Psychosomatik. Lexikon der Psychiatric. 1973, s. 415. Bibl.

Dongier M.

Nevroses et troubles psychosomatiques. Vol. 1, 1966, 296 p. Bibl.

Radvila A., Adler R.

Psychosomatik Handworterbuch der Psychiatric 1984

s. 443. Bibl.

Tzanck R.

Reflexion sur la medecine psychosomatique. Vol 1 1964 182 n

Bibl.

ГЛАВА IV

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

"Доброжелательность, большое терпе-

нье, самообладание, полная свобода от всех

предрассудков, понимание людей, как ре-

зультат глубокого знания жизни, умение

вести разговор, по крайней мере энцикло-

педическое знакомство с душевными болез-

нями и особенно склонность к своему приз-

ванию, необходимые свойства психиатра".

W. Griesinger.

"Qui bene interrogat — bene curat".

Г.А.Захарьин.

В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин

исследование  больных  производится  с  помощью  клинического  и  инстру-
ментально-лабораторных  методов  исследования. Число  последних  не
только  неуклонно  растет. Совсем  нередко  они  становятся  доминирую-
щими  и  при  исследовании  больных  оттесняют  клинический  метод  на  зад-
ний  план. Данный факт  уже  давно  хорошо  осознавался  врачами, особен-
но  интернистами. "Наша  наука  в  результате  увеличения  числа  диагнос-
тических  вспомогательных  методов  стала  в  руках  отдельных  врачей  ско-
рее  лабораторной  наукой, чем частью  практической  и  прикладной  био-
логии. Успехи  механизирования, титрования, фильтрования, калоримет-
рирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач
иногда  почти  забывает  о  самом  больном" (A.Strumpel). Эти  слова  оста-
ются  актуальными  и  на  сегодняшний  день. "Клиническое  мышление,'в
высокой  степени  столь  свойственное  врачам  старого  поколения, менее
свойственно  новейшему  поколению  врачей, вероятно, главным  образом
вследствие  переоценки  лабораторных  методов. Однако  это  мышление
удерживает  свое  выдающееся  значение  для  диагностики  и  теперь"
(R.Hegglin, 1965). Для  иллюстрации  своего  отношения к  клиническому
методу  исследования R.Hegglin приводит  схему Lopes Cardozo (1954),
на  которой  изображена  иерархия  различных  методов, участвующих  в
процессе  диагностики  внутренних  болезней. Схема  представляет  собой
пирамиду. Ее  вершину  занимает  клинический  диагноз. Основание  пи-
рамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетент-

18-587

273

ность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пира-

миды расположены самые различные объективные методы исследова-

ния: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.

Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом

объективных методов исследования, основанных на использовании дос-

тижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся

составной частью практической психиатрии. Однако параклинические

(инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока еще

лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении

вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В пси-

хиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основ-

ным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам

П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Дан-

ное положение справедливо и в настоящее время. "Основным при-

емом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снеж-

невский, 1983).

Отечественная медицина вправе, гордиться. Метод исследования

больных с помощью расспроса  был впервые  развит в систему  в  России
Г.А.Захарьиным  в  последней  четверти XIX века. Французский  карди-
олог H.Huchard, приехавший  в  Москву  со  специальной  целью  ознако-
миться  с  тем, что  представляет  собой  метод, разработанный  Г.А.Заха-
рьиным, дал  ему  самую  высокую  оценку, сказав, в  частности, что  в
Московской  школе  терапевтов "расспрос  поднят  до  высоты  искус-
ства" ("1'interrogatoire, qui est eleve a la hauteur de Г art"). Метод иссле-
дования  с  помощью  расспроса  был  в  последующем  распространен  в
Московской  школе  врачей  и  на  другие  клинические  дисциплины: "По-
койный  профессор  В.Ф.Снегирев ... нередко  обращал  внимание  на  прак-
тическое  следствие  той  опытности, которую  он  приобрел  своей  много-
летней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и в
простых, и  в  наиболее  запутанных  случаях  ему  удавалось  ставить  по-
чти  всегда  еще  до  объективного  исследования, которое  является  очень
часто  только  подтверждением  того, что  успело  уже  выясниться  из  рас-
спроса, анализа  и  всего  изучения  подробностей  случая. В  несвязан-
ных, бестолковых  ответах  малоинтеллигентных  больных  он  умел  улав-
ливать  яркие  черты, терпеливо  отыскивать  указания  на  фактические
данные, сопоставлять  все  это  и  широко  пользоваться  при  окончатель-
ных  выводах  и  заключениях".* Московские  психиатры — С.С.Кор-
саков, В.П.Сербский. П.Б.Ганнушкин и ряд их учеников были теми,

кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного мето-
да изучения психических болезней.

О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможность

усвоить  картину  психической  болезни  даже  несведущему  в  психиатрии
человеку  и  к  чему  приводит  неумение  расспросить психически  больного,
можно  судить  на  основании  следующего  примера. "Особенно  выделялся
в  то  время  уже  знаменитый  профессор  психиатрии  Эмиль  Крепелин. Впос-
ледствии  он  приобрел  мировую  известность  первокласснейшего  психи-
атра, проведшего  коренную  реформу  во  всей  клинической  психиатрии.

Систематического  курса  мне  у  него  не  довелось  слушать, студентом  млад-
шего  курса  я  только  посетил  из  любопытства  две-три  его  клинические
лекции. Выводят  психически  больного. Крепелин, внимательно  глядя,
начинает  задавать  вопросы, и  на  наших  глазах, как  высокохудожествен-
ное  произведение, ярко  начинает  вырисовываться  вся  характерная  кар-
тина  данной  болезни. И  заключительная  характеристика, которую  да-
вал  болезни  профессор, была  для  слушателей  естественным  и  необходи-
мо  вытекающим  итогом  всех  расспросов  больного. Так  было  просто, что
даже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценил
всю  талантливость  Крепелина, когда  его  сменил  на  кафедре  другой
профессор: суетится  вокруг  больного, задает  бесконечное  количество
бестолковых  вопросов, туманится  голова  от  скуки; конец  демонстра-
ции, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале".*

П.Б.Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом.

Однако  подобный  субъективный  метод  исследования  обладает  для  пси-
хиатра  совершенно  исключительным  значением. Дело  объясняется  осо-
бенностью  психических  болезней. Определяющие  их  расстройства  яв-
ляются  по  преимуществу  субъективными, выражаясь  в  форме, которую
в  обыденной  жизни  называют  переживаниями. Выявить  их  во  всей  пол-
ноте  можно  только  с  помощью  расспроса. Но  последний  способен
вскрыть  не  только  индивидуально  проявляющиеся  симптомы  психичес-
кой  болезни. С  его помощью психиатр  получает  сведения  о  личности
больного  человека, без  которых  диагностические, лечебные  и  соци-
альные  мероприятия  не  будут  иметь  своего  всестороннего  рассмотрения

и решения.

Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, опреде-

ляющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный
анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет
собрать объективный анамнез, который дает возможность:

* Губарев А.П. Диагностика женских болезней. Гос. изд. М., Петроград,

1923, с. 11.

274

Вересаев В.В. Воспоминания. М.-Л., 1946, с. 337.

275

1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него пси-

хопатологических расстройствах;

2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помо-

щью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;

3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как

они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволя-

ет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз

больного.

Расспрос -— это не просто выявление различных данных, сообщае-

мых  больным  и  знающими  его  лицами, это  всегда  активное, зачастую
очень  напряженное  состояние  всей  психической  деятельности  врача —
его  ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности  и  т.д. Умело  осу-
ществленный  расспрос  вскрывает  не  только  особенности  проявлений  и
развития  психической  болезни, но  и  влияние  на  нее  многообразных  при-
входящих  условий, реакции  больного  на  саму  болезнь  и  на'различные
жизненные  ситуации, с  которыми  ему  приходится  сталкиваться, меди-
цинские  и  социальные  последствия, обусловленные  заболеванием.
Разумеется, для  успешного  исследования  необходимо  знание  факти-
ческого  материала, составляющего  предмет  психиатрии. Однако  со-
вершенно  недостаточно  заучить  сведения, которые  излагаются  в

учебных  пособиях  по  психиатрии. "Закругленные  и  отделанные  кар-
тины  болезни  легко  усваиваются, но  с  трудом  мирятся  с  действитель-
ностью, на  которую  они  столь  же  походят, сколько  Орлеанская  Дева
Шиллера  походит  на  историческую  Деву".* Всегда  необходимо  вы-
работать  знания, основанные  на  личном  опыте  исследования  и
лечения больных.

Клиническое исследование, в котором главенствующая роль при-

надлежит  расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет  опреде-
ленные  требования  к  психиатру  как  к  человеку. Создатели  научной  пси-
хиатрии  постоянно  подчеркивали  данное  обстоятельство: "Нужна  осо-
бая  склонность  к  своему  призванию" (Griesinger W., 1867); "известный
склад  характера" (Корсаков  С.С., 1901); "совершенно  особые  душев-
ные  качества" (Kraepelin Е., 1912). "Умение  беседовать  с  душевноболь-
ным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — опреде-
ленными  психическими  данными  врача-исследователя, иногда  даже  ин-
туицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это  умение
говорить  с  душевнобольными  вовсе  не  дается  и  которые  благодаря  это-
му не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой

психиатр, умеющий  подойти  к  больному".* Значение  человеческих  ка-
честв  врача  в  деле  исследования, диагностики  и  лечения  постоянно  под-
черкивается  представителями  различных  клинических  дисциплин, в  час-
тности, интернистами. Так, французский  клиницистг4.Р1ез8т§ег(1948)
считает, что  одним из  важнейших  слагаемых в  вопросах  исследования
больного  и  постановке  надежного  диагноза  всегда  являются  личные
качества врача. Такие высказывания легко умножить.

Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании ду-

шевнобольных.  Даже  у  психически  здоровых  людей  бывают  в  жизни  та-
кие  периоды, когда  в  силу  различных  обстоятельств  ими  овладевают
мысли, чувства, желания, представления  и  т.д., выходящие  за  рамки
общепринятого. Эти  субъективные  переживания  часто  не  могут  быть  пра-
вильно  оценены  человеком, которым  они владеют, а  у  окружающих —
встречают непонимание и  даже противодействие. Ни в чем люди  с  раз-
личными заблуждениями не нуждаются  больше, чем в понимании. У лиц
с  болезненными  психическими  отклонениями  те  же, что  и  у  здоровых,
переживания  количественно  и  качественно  иные. Они  существуют  дли-
тельно, зачастую  всю  жизнь. Поэтому  душевнобольные  занимают  по
отношению  ко  всем  остальным, так  называемым  нормальным  людям,
совершенно  особое положение. Их часто не только плохо понимают или
не  понимают  совсем. Их не  хотят  принимать такими, какие  они  есть.
Непонимание и неприятие  исходит не  только  от  окружающих, но  и  от
близких  больным  людей. Каждый  психически  больной  по  сравнению  со
здоровым  человеком  необычайно  уязвим  психологически. Эта  уязвимость
особенно  выражена  у  сознательных  и  легко  болеющих  психически  боль-
ных. Любому  больному  человеку  совершенно  необходимо, чтобы  его
поняли. Психически  больные  нуждаются  в понимании больше, чем  кто-
либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том
числе  и  страдающего  психическими  расстройствами, мало  одних  про-
фессиональных  знаний. Нужна  еще и  способность проникнуть  в  чужую
сущность, а  для  этого  необходима  психологическая  одаренность. Обяза-
тельным  ее  свойством  должна  быть  высокоразвитая  эмоциональность, в
первую  очередь  эмоциональная  откликаемость—эмоциональный  резо-
нанс. Именно  последний  дает  психиатру  возможность  почувствовать
проблемы  больного человека в том  случае, когда  доводы умай  опыта не
в  состоянии  этого  сделать. Эмоциональный  резонанс  играет  очень  важ-
ную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно боль-

* БлейлерЭ. Руководство по психиатрии. Берлин. Изд. «Врач», 1920, с. 11.

' Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 32.

276

277

шая эмоциональность должна отличать психиатров от представителей

других клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психи-
атров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить их
высокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность.

"В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная

черта — это  доброжелательная  заинтересованность. При  беседе  с  ним
больной  чувствовал  и  понимал, что  эта  беседа  для  Ганнушкина  нечто
большее, чем  служебная  обязанность, что  рассказ  больного  интересен
для  Ганнушкина, что  он  даже  увлекает  его. Ганнушкин  при этом обычно
не  скрывал  своих  чувств: он  смеялся, сожалел, сердился, сопереживал.
Это, возможно, главное. Это и  располагало  к нему  больных, они полно-
стью  раскрывались в беседе  с  ним. ...Ганнушкин  в беседе  с  больными
отражал  самого  себя. Равнодушие  и  безучастность — качества, чуждые
Ганнушкину".* О  нем  же: "Тонкий  знаток  человеческой  души, всегда
ласковый, чуткий  и  внимательный, необыкновенно  простой  в  личных
отношениях, он  обладал  каким-то  особым  очарованием, неотразимо  дей-
ствовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных".**

Эмоциональность — одна из основ общения врача с психически боль-

ным  человеком. Ей, конечно, всегда  должны  сопутствовать  и  другие
личные  качества. Сама по  себе  одна  эмоциональность  не  дает  ничего.
Более  того, будучи  выраженной  и  оттесняя  другие  человеческие  свой-
ства, она почти всегда вредит делу. В  какой-то степени  эмоциональность
должна  играть  роль  катализатора  в  общении  врача  с  больным. Успех
расспроса  психически  больных  зависит  также  от  опыта  и  дисциплиниро-
ванности мышления врача.

Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи и

врачи, имеющие  опыт, но  с  недостаточно  дисциплинированным  мыш-
лением  пользуются  способом, который  можно  назвать "случайным":
вопросы  задаются  без  предварительного  обдумывания, часто  непосле-
довательно. Они  касаются  не  только  самых  различных  сторон  психи-
ческого  состояния  больного, одновременно  и  важных, и  второстепен-
ных, но  и  различных  анамнестических  сведений, не  связанных  с  выяв-
ляемыми  расстройствами. При  таком  расспросе  обнаруженный  психо-
патологический  симптом  часто  либо  не  уточняется, либо, напротив,
подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию дру-

* Кербиков О.В. Научное наследие П.Б.Ганнушкина. — В кн. П.Б.Ган-

нушкин. Избранные труды. М., 1964, с. 18.

** П.Б.Ганнушкин (некролог). — В кн.: Ганнушкин П.Б. Клиника психо-

патий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, VI, VII.

278

гих, связанных  с  ним  симптомов. Чаще  всего  хотят  обнаружить  в  пер-
вую  очередь  манифестные  психопатологические  расстройства — бред,
галлюцинации, нарушения  мышления  и  т.д. Их  отсутствие  или  невоз-
можность  выявления  ставят  врача  в  тупик, и  дальнейшие  вопросы  мо-
гут  стать  более  хаотичными. При  этом  остаются  нераскрытыми  то  важ-
ные детали картины болезни, то вся ее картина в целом.

Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придер-

живаясь  той  или  иной  схемы  в  последовательности  выявления  психопа-
тологических  расстройств. Такая  схема  создается  предварительно  на
основе  каких-либо  фактов, уже  имеющихся  в  распоряжении  врача  или
полученных в начале  беседы  с  больным. Содержание  вопросов и  их пос-
ледовательность  обычно  значительно  не  меняются  в  зависимости  от  от-
ветов  больного. Вопросы  врача  направлены  на  выделение  и  уточнение
тех  расстройств, которые, по его  мнению, являются наиболее  важными
для  установления  особенностей  психического  статуса, нозологическо-
го  диагноза  или  каких-либо  других  целей, например, научных. Такой
расспрос  можно  назвать "систематическим". И  при  первом, и  при  вто-
ром способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу.

Третий способ расспроса предполагает два условия:

1) активную роль в беседе играет сам больной;

2) вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями,

которые  сообщает  больной, и имеют целью вызвать  у него  желание  са-
мому  рассказывать  о  себе. Врач не  перебивает  течение мыслей  больно-
го  и  дает  ему  возможность  выговориться, отмечая  про  себя  наиболее  зна-
чимые  факты, которые  позже  уточняются  дополнительными  вопросами.
Такой расспрос можно назвать "свободным".

"Случайный" расспрос неприемлем для исследования психически

больных. Остальные  два  способа  являются  в  психиатрии  основными.
Каждый  из  них  имеет  свои  преимущества. "Систематический" расспрос
приемлем  для  обследования  больных  с  манифестными  психическими  рас-
стройствами. Он  бывает  незаменим  в  научной  работе, когда  требуется
доскональное  изучение  того  или  иного  психопатологического  наруше-
ния. Этот  способ  врачи  часто  используют  в  условиях  ограниченного  вре-
мени, в  частности, при  экспресс-диагностике. "Свободный" расспрос
предпочтителен  в  клинике  малой  психиатрии — при  исследовании  боль-
ных  со  стертыми  формами  психопатологических  расстройств, невроза-
ми  и  психопатиями, а  также  у  больных  с  психосоматическими  расстрой-
ствами. При  таком  расспросе  врач  имеет  возможность  обнаружить
нарушения, проявления которых сам больной затрудняется опреде-

279

лить. Психопатологические  симптомы  выявляются  из  всего  контекста
беседы, а не из  отдельных высказываний  больного. В этом  случае врач
часто  получает  представление  и  об  индивидуальных  особенностях  лич-'
ности  больного. Это  создает  предпосылки  и  для  психотерапевтического
воздействия  на  больного  в  ходе  психиатрического  обследования. Таким
образом, обследование  больного  дает  не  только  возможность  устано-
вить  диагноз, но  одновременно  способно  оказаться  и  лечебным  методом.
На  практике  оба  способа  расспроса  часто  сочетаются. Начинают  обыч-
но  со "свободного" расспроса, а  затем, когда  клиническая  картина
начинает проясняться, переходят к "систематическому" расспросу.

Условно выделенные два основных способа расспроса используют-

ся  и  большинством  клиницистов, а  не  только  психиатрами. Отмечено,
например, что  в  хирургии  менее  опытные  врачи  предпочитают "система-
тический" способ, в  то  время  как  их  старшие  коллеги используют  пре-
имущественно "свободный" — они  больше  слушают, задают  меньше
вопросов  и  в  диагностике  постоянно  достигают  гораздо  более  высокой
эффективности (leaper и  соавт., 1973). То  же  самое  происходит и  в кли-
нике  внутренних  болезней. "Очень  существенно, по  крайней  мере  внача-
ле, чтобы  больной  свободно  высказывался  обо  всем, что  его  угнетает.
Уже  сам  характер  изложения  больным  своих  жалоб  может  дать исключи-
тельно  важные  диагностические  данные. Это  позволяет  в  значительной
степени  правильно  оценить  субъективные  факторы. Поэтому  первые  чет-
верть  часа  являются  часто  решающими  для  взаимоотношений  между
врачом  и  пациентом. От  характера  этих  отношений  существенно  зави-
сит, будет ли поставлен правильный диагноз. Во время этих первых 15
минут  врач  получает  представление  о  больном  как  личности".* Следует
ли напоминать о  том, какое значение имеет  для психиатра знание лично-
сти психически больного человека.

П.Б.Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больно-

му при  его  расспросе. Умение подойти  к больному состоит, в  основном,
в  способности  психиатра  побудить  больного  говорить  о  себе,  вызвать
его на откровенность  и в конечном  счете завоевать его  доверие. Во
многих  случаях  добиться этого  трудно  и  первое, чем  должен  запастись
психиатр, — это  терпением. Беседа  с  психически  больным  человеком
всегда, даже  тогда, когда  она  непродолжительна, должна  быть  нето-
ропливой, будто  бы  врач  готов  беседовать  длительное  время. Это  осо-
бенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых боль-

* Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.,

1965, с. 47—48.

280

ных. Им всегда  есть, что  сказать  о  себе, а  часто  существует  и  потреб-
ность  высказаться. Только  говорят  они  о  себе, особенно  поначалу, мало
и, на  первый  взгляд, как  бы  неохотно. Им  всегда  требуется  известное
время  и  умелый  подход  врача, чтобы  разговориться. Всегда  следует
стремиться  к  тому, чтобы  врач  говорил  намного  меньше  больного. При
всех  обстоятельствах  больной  должен  иметь  возможность  высказаться.
Нельзя  задавать  новый  вопрос, не  дослушав  ответа  на  предыдущий.
Нередко  больного  необходимо  слушать  молча, не  перебивая. Вопросы,
задаваемые  врачом, должны  быть  сформулированы  просто, с  использо-
ванием, по  возможности, обыденных  слов. Они  должны  быть  краткими,
ясными, в  ряде  случаев  состоящими  всего  лишь  из  одного-двух  слов.
Каждый  вопрос  должен  содержать  не  более  одной  мысли.  Вопросы  дол-

жны  быть  разделены  паузами, а  не  следовать  непрерывно  один  за  дру-
гим. Смотря  по  обстоятельствам, такие  паузы  могут  длиться 10—20
секунд,  иногда  дольше.  Больной  должен  иметь  время  для  размышления.
"Закидывать" больного  вопросами  недопустимо. В  тех  случаях, когда
расспрос  ведется  в  присутствии  нескольких  врачей, вопросы  больному
каждый  врач  должен  задавать  лишь  после  того, как  заканчивает  рас-
спрос  его  коллега. Это  исключает "перекрестный" расспрос, всегда
сбивающий  больных  столку. Задаваемые  больному  вопросы  по  возмож-
ности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться для
больного  побудительным  стимулом  к  тому, чтобы  он  сам  продолжил
разговор. Поэтому, как  об этом  говорилось выше, не  следует  торопиться
с  очередным вопросом после  того, как  больной  ответил  на предыдущий
и  на  какое-то  время  замолчал. Умение  психиатра  повременить  с  очеред-
ным  вопросом  во  многих  случаях  способствует  успеху  беседы. Очень
часто, помолчав  немного, больной  сам  сообщает  врачу  сведения  о  сво-
ем  состоянии. Они  подчас  оказываются  куда  более  важными, чем  те,
которые  могли  бы  быть получены в ответ  на  очередной вопрос  врача.
Если  же  больной  с  самого  начала  беседы  молчит  или же  после несколь-
ких  ответов  замолкает  на  неопределенное  время, далеко  не  всегда  сле-
дует  тотчас  побуждать  его  к  собеседованию. Чаще  целесообразнее
занять  на  какое-то  время  выжидательную  позицию. Само  по  себе  мол-
чание  больного — это  одновременно  и  форма поведения, и  форма обще-
ния, имеющие диагностическую ценность.