Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет В.О., то застал ту же

картину — врач  и  больной  по-прежнему  сидели  друг  перед  другом  и  молча-

ли. Случай меня  озадачил, и  я рассказал  о  нем  П.Б. Ганнушкину — мол, что

это В.О: сидит на приеме и молчит?" "А молчит, значит так надо; не всегда

следует с больным разговаривать; нужно и помолчать", — сказал П.Б.".

Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие сторо-

ны их психического состояния или личной жизни, о которых они гово-
рить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции боль-
ного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда сле-
дует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если боль- i
ной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сто-
ронах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему пря-
мые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вред- '
мое дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных от- I
ношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они уже
существуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную для
него тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, о
чем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить со-
держание скрываемых фактов. В других случаях можно использовать
ряд последовательных вопросов, первые из которых касаются опреде-
ленной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конк-
ретизируют ее. Так, П.Б.Ганнушкин, желая выяснить интимную жизнь
больного, формулировал свой первый вопрос так: "Как Вы относитесь
к женщинам (мужчинам)?". Если больной отвечал на этот вопрос охот-
но, следовал вопрос: "Какое место в Вашей жизни занимают женщины,,
(мужчины)?". Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли со-1
ставить общее представление об отношении больного к затронутой теме
и, в зависимости от обстоятельств, прекратить расспрос или же, напро-1
тив, продолжить его.

В  беседе  с  психически  больными  недопустимы  слащавость, лицеме-

рие, фамильярность, ирония, снисходительный  тон. О том, как  могут  ре-
агировать  больные  на  подобные  фотэмы  обращения, свидетельствуют
следующие  примеры. Когда  одного  больного  спросили  о  том, кто  из  вра-
чей  лечил  его  раньше  в  одном из научно-исследовательских институтов
психиатрии, тот нехотя ответил: "Ну женщина, вы ее, наверное, хорошо
знаете, такая, с  картонной  улыбкой". В  другом  случае  интеллигентная
больная  сказала  своему  лечащему  врачу  после  того, как она  была пред-
ставлена  на  консультацию  известному  профессору: "Лучше  бы  он  дал
мне в морду, чем так со мною разговаривать". Профессор расспраши-

282

вал  больную  в  иронически-насмешливом  тоне. Недопустимы  обман  боль-
ного  и  недоверие  к  тому, что  он  сообщает  врачу. Примером наиболее
непростительного  и  вместе  с  тем  достаточно  распространенного  обмана
больных  является  положение, при  котором  врач, обследующий  психи-
чески  больного,  представляется  ему  каким  угодно  врачом,  но  не  психи-
атром. Такая  недостойная  игра  в прятки  всегда  приносит  только  вред.
За  исключением  больных, страдающих  тяжелым  органическим  слабоу-
мием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не только
легко и точно  улавливают интонации беседы  с ними, но и способны по
одному  содержанию  задаваемых  им  вопросов  быстро  догадаться, кто  их
собеседник и за кого принимают их самих. Во время беседы врач может о
чем-то  умолчать, даже дать уклончивый ответ, как и в обыденной жизни,
высказать мысль, не  имеющую  однозначного  толкования, но  ни  в  коем
случае  не  следует  идти  на  прямой  обман. "Прямой  неправды  душев-
нобольной  не  забудет  и  не  простит, в  последнем  случае  врач  надолго,
если  не  навсегда, потеряет  всякий  престиж  в  глазах  пациента" (П.Б.Ган-
нушкин, 1924). Больных  угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздра-
жает, озлобляет  недоверие  врача  к  тому, что  они  ему  сообщают. Недове-
рие  врача  не  обязательно  высказывается  словами. Оно  очень  часто  про-
является  в  ответных  репликах или интонациях врача, в его  мимике  и
манере  держать  себя. Все  это  не  укрывается  от  глаз  сознательных  боль-
ных, которые  зачастую  наблюдают  за  своими  собеседниками куда  более
внимательно, чем  те  за  больными. Недоверие  врача  к  сообщаемым
больными  фактам  чаще  всего  встречается  при  стертых  формах  психичес-
ких болезней. В  этих  случаях жалобы  и  высказывания  больного  не  соот-
ветствуют  представлениям  врача  об  особенностях  проявления  той  или
иной  болезни. Крайним  случаем  такого  недоверчивого  отношения  вра-
ча  к  словам  больного  является  представление, что  больной "притворяет-
ся" с  корыстными  целями. Анализ  врачебных  ошибок  свидетельствует,
что  при  дифференцировке  легких  и  тяжелых  психических  расстройств
последние, как  правило, диагностируются  как  легкие, но  не  наоборот.
За  исключением  немногочисленных  ситуаций, в  первую  очередь  экспер-
тных, когда  психиатр  может  встретиться  с  аггравацией  или  с  различны-
ми  формами  симуляции, в  основе  даже  самых  незначительных  жалоб  пси-
хически больных лежат реальные причины.

Неправильный  расспрос, в  частности, недоверие  врача к  тому, что

ему  сообщают  о  своем  состоянии  больные, наряду  с  оскорбляющим их
достоинство  поведением  среднего  и  младшего  медицинского  персо-
нала — наиболее частая причина агрессивных действий больных.

283

Для  успеха  беседы  немаловажное  значение  имеют  внешние  формы

поведения  врача. Первоначально  они  должны  быть, пожалуй, сдержан-

ными. Излишняя  экспрессивность, особенно  когда  с  ее  помощью  хотят

подчеркнуть  мягкость, доброжелательное  отношение, доброту  и  т.д.,

надеясь  тем  самым  поскорее  завоевать  расположение  больного, очень

часто  подводит, так  как  при  этом  легко  утрачиваются  естественность,

простота  и  правдивость, столь  ценимые  психически  больными. В  случа-

ях  расспроса  больного, находящегося  в  состоянии  психоза, сдержанная

манера  поведения  врача  оправдывает  себя  на  всем  протяжении  беседы.

При  расспросе  сознательных  больных  она  в  последующем  меняется  в

зависимости  от  обстоятельств. Дело  в том, что  у  каждого  психиатра  су-

ществуют, если  использовать  слова  П.Б.Ганнушкина, свои  достоинства

и  недостатки, каждый  отражает  в  беседе  самого  себя  со  всеми  своими

душевными  качествами. Когда  больной  ближе  узнает  врача, начинает

чувствовать  или  просто  осознает, что  ему  хотят  помочь, он  способен

очень  многое простить  врачу  и  относится  великодушно  к  его  человечес-

ким, да  и  к  профессиональным  промахам. Только  вот  злоупотреблять

этим  великодушием  врачу  не  следует. Если  врач  вдумчив, он  всегда

сумеет почувствовать, где и в чем он допустил при беседе ошибку.

Приступая  к  расспросу  больного, всегда  следует  учитывать  его  от-

ношение  к  собеседованию. У  очень  многих  больных, составляющих  кон-

тингенты  как  большой, так  и  малой  психиатрии, по  отношению к  психи-

атру  существует  недоверие, настороженность, нередко  просто  нежела-

ние  подвергаться  обследованию. У  одних  такое  отрицательное  отноше-

ние  к  беседе  обуславливается  выраженными  психопатологическими  рас-

стройствами, в первую  очередь  бредом; у  других (с пограничными и  близ-

кими к  ним состояниями) — аномальными  чертами характера, например,

такими, как  ранимость, обидчивость, робость  или, напротив, самоуве-

ренность, упрямство, капризность, склонность  к  раздражительности  и

реакциям оппозиции, нередко  убежденность в том, что к  психиатру  их

направили  зря, в  частности, когда  предшествующее  лечение  у  врачей

других  специальностей  оказывалось  безуспешным  и  т.д. Немалое  значе-

ние  в  нежелании  подвергнуться  психиатрическому  обследованию  имеет

и  специфический  психологический  фактор. "Психиатров  часто  боятся,

за  ними  оказывается  какая-то  власть, сущность  и  границы  которой  пони-

маются совершенно неправильно" (П.Б.Ганнушкин, 1964).*

Беседу  с  психически  больным, вне  зависимости  от  его  состояния,

вначале  следует  всегда  проводить  без  посторонних — родственников

или знакомых.

* Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 259.

284

Нередко  психиатры, особенно  молодые, перед  началом  беседы  об-

ращаются  к  больным со  словами, предназначенными  их успокоить: "не
волнуйтесь, возьмите  себя  в  руки, сосредоточьтесь, не  спешите" и  т.д.
Эффект  от  подобных  слов  очень  часто  бывает  прямо  противоположный
тому,  какой  бы  хотели  получить.  Не  следует  также  прерывать  речь  боль-
ного  подобными  словами  с  целью  ее  активизации, когда  он  уже  что-то
начал  говорить. Лучший  способ  побудить  больного  говорить — внима-
тельно  слушать  его. Потребность  высказаться  перед  врачом  существу-
ет, в явной или в скрытой форме, у всех или почти у всех больных. Не-
редко больные и в начале  беседы, и  на  ее протяжении могут заплакать.
Многие  психиатры  начинают  их  при  этом  успокаивать. Здесь  проявля-
ется  и  сочувствие  к  больному, и  стремление  завоевать  проникновенны-
ми, как  кажется  врачу, увещеваниями  его  расположение. Не  следует  ус-
покаивать  больного. Пусть  поплачет. Во-первых, — это  определенный
симптом: ведь, как  правило, плачут  больные  с  легкими  психическими
расстройствами. Во-вторых, — и  это  немаловажное  обстоятельство, —
после  того, как  больной  выплачется, ему  в  большинстве  случаев  ста-
новится  легче. Совсем  не  редкость, когда  выплакавшийся  больной  го-
ворит затем о себе лучше, чем до этого.

Какой-либо  схемы  расспроса  не  существует. Содержание  задавае-

мых  врачом  вопросов  и  их  последовательность  определяются  психичес-
ким  состоянием  больного  и  привходящими  условиями. В  тех  случаях,
когда больной  обращается  к  психиатру  по  собственной  инициативе, — а
это  обычно  свидетельство  малой  выраженности  психических  расстройств
и  сохранности  в  различной  степени  критического  отношения  к  своему
состоянию, — расспрос  можно  начинать  фразой: "Почему  Вы  решили
обратиться к психиатру?". В  связи с тем, что очень многие постепенно
или  вяло  развивающиеся  психические  болезни  вначале  почти  постоянно,
а  скорее — всегда  сопровождаются  соматическими  расстройствами, рас-
спрос  часто  можно  начинать  с  выяснения  физического  состояния  больно-
го. Если  у  больного  имеется  направление  от  врача  другой  специальнос-
ти, отмеченные  в нем факты  могут  стать  отправной  точкой  беседы. Важ-
но, чтобы  первоначальное  ее  содержание, по  возможности, касалось  бы
того,  что  может  заинтересовать  больного,  и  в  то  же  время  носило  бы
обыденный  характер. У  одних  больных  такой  разговор  может  продлить-
ся  минуты, у  других — затянуться. Умение  перейти  от  начальных "нейт-
ральных" вопросов  к  собственно  расспросу  о  психическом  состоянии
требует  определенного  опыта. При  расспросе  любого  больного  лучше
идти от выявления более легких психических расстройств, например,

285

характеризующих  настроение, к  выявлению  более  тяжелых, если, ко-
нечно, сам  больной  сразу  не  заговорит  о  последних. Легче  всего  полу-
чить  сведения  от  больных  с  манифестным  психозом  и  выраженным
слабоумием: расстройств много, они  отчетливы, и  хотя  бы  о какой-то
части  психического  статуса  врач  может  получить  нужные  ему  сведения.
Сложнее всего  расспрос больных  с пограничными и близкими к ним со-
стояниями, а  также  больных  с  начальными  симптомами  бреда  и  слабоу-
мия. Расстройств  мало, они  часто "прикрыты" домыслами  больных  о
своем состоянии  и  их сообщениями  о  всякого  рода  бытовых  деталях,
которые легко сбивают начинающего врача с толку.

Больных  с  манифестными  психическими  расстройствами (депрес-

сивными, маниакальными, с  преобладанием  галлюцинаций, с  растерян-
ностью, с  продуктивными  формами  помрачения  сознания  и  т.д.) обычно
можно  расспрашивать  при  помощи  прямо  поставленных  вопросов. Ис-
ключение  составляют  многие  больные  с  бредом. Здесь  часто  встречает-
ся та или иная  степень недоступности, и вопросы, во всяком случае вна-
чале, лучше  задавать  в  косвенной  форме, как  бы "наталкивая" боль-
ного  на  желание  рассказать то, что  он  пытается  скрыть. Так, если у
больного  заподозрен  бред  ущерба, то  целесообразно  вначале  спросить
его о доме, о квартире, о соседях. Редко больной с бредом ущерба удер-
жится, чтобы не сказать при этом, что вот, мол, с соседями немного не
повезло — хулиганят. Содержание "хулиганства" и  составит  цель  даль-
нейшего  расспроса — выяснения, в чем же  это  проявляется  конкретно.
Следует помнить, что очень многие больные в состоянии психоза и без
него, вне  зависимости  от  уровня  своего  интеллектуального  развития  и
полученного  ими  образования, говорят  о  существующих  расстройствах
(бреде, депрессии, деперсонализации, растерянности  и  т.д.) весьма  од-
нотипно, используя  примерно  одни и  те  же  слова, а нередко  и  выраже-
ния. Если, например, больной говорит: "Зачем Вам это знать?", "Я  знаю
и  Вы  знаете"; "Там все  написано!"; "Вам и  так  все  известно" — опре-
деление статуса как бредового является наиболее вероятным.

Психиатру  необходимо  запечатлевать  в  своей  памяти  различные

картины  болезненных  состояний. Это  запечатление  должно  быть  преиму-
щественно слуховым, чему помогают сами больные.

Об одних и тех же симптомах они часто говорят по-разному, но в

этом "разном" очень нередко, если не всегда, можно  отметить сходные
выражения, определяющие  то  или  иное  расстройство. Улавливание  на
слух  и  запоминание  таких  сходных  выражений, своего  рода  словесных
"матриц", помогает достоверному определению того или другого симп-

тома. Более  того, рассказывая  о  своем психическом  состоянии, больные
нередко  дают  поразительно  точные  образные  определения  существую-
щим  у  них  психическим  расстройствам: "У  меня  эфемерное  состояние"
(больной  с  деперсонализацией); "Я  умом  разговариваю" (больная  с
психическими  автоматизмами); "Эта  черная  полоса  в  моей  жизни" (боль-
ной  сдепрессией); "Повторяющиеся  моменты" (больной  с  пароксизмаль-
ными  расстройствами) и  т.д. Психиатр  может  использовать  подобные
высказывания не  только  как  диагностический признак, но и  как  словар-
ный  элемент  расспроса  больного. Образные  сравнения  и  точные  слова,
которые  употребляются  больными  для  определения  своего  состояния, как
правило, близки  и  понятны  им. Поэтому  введение  их в  вопросы, задава-
емые  врачом, вполне  допустимо. Это  можно  делать при  расспросе  как
больных, находящихся  в  состоянии  психоза, так  и  при  расспросе  боль-
ных  с  легкими  и  пограничными  психическими  расстройствами. Пользо-
ваться  такими  словами  психически  больных  следует  осторожно, не  пере-
гружать ими свою  речь  и  всегда  избегать повторения  шаблонных житей-
ских изречений, которые нередко употребляют больные.

Если  врач  сумел  выявить  характер  основных  расстройств  и  доста-

точно  определенно  знает, что  еще  может  сообщить  ему  больной, то по-
зволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог бы
ответить. Такого  рода "предвосхищающие" вопросы  больные  обычно
расценивают  положительно, считая, что  собеседник  их  хорошо  пони-
мает. Для  больных  с  пограничными  состояниями  умело  поставленный
"предвосхищающий" вопрос — свидетельство  высокой  профессиональ-
ной  квалификации  врача  и  залог  того, что  их (больных) понимают  пра-
вильно. Поэтому такие вопросы не должны бить мимо цели. Их следует
использовать, уже  достаточно  разобравшись  в  состоянии  больного, т.е.
не в начале беседы. Если у врача появляется хоть малейшее  сомнение
в  целесообразности "предвосхищающего" вопроса, самое  лучшее — не
задавать  его. При  расспросе  многих  больных, особенно  с  легкими  пси-
хическими  расстройствами, правомерны  повторные, уже  задававшиеся
вопросы, в том числе и такие, в которые вводятся слова из ответа боль-
ного  на предыдущий  вопрос: "Вы  сказали... повторите  это  еще  раз".
Больной  обычно (если  только  это  не  больной  с  бредом  параноидной
структуры) воспринимает  такой  повторный  вопрос  доброжелательно  и,
отвечая повторно, нередко дает  более детальный и точный ответ, от чего
выигрывают обе стороны.

Тщательный  расспрос, внимание  к  самым, казалось  бы, незначитель-

ным жалобам больного — одна из тех важных причин, в силу которых

287

286

определенная  часть  больных, в  том  числе  и  с  психическими  расстрой-
ствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — у лиц,
даже  не  имеющих  медицинского  образования. Последние  нередко  явля-
ются  хорошими  наблюдателями, а  часто  и  психологами. Они  обраща-
ются  к "я" пациента, сопереживают  ему, входят в  его интересы, настро-
ение, желания. Поэтому они  нередко помогают  больным  с  теми  погра-
ничными  психическими  болезнями, где  дипломированный  врач  может
оказаться бессильным.

Беседу  с  больным  часто  следует  направлять, задавая  уточняющие

вопросы. Делать это  надо  осторожно  и  не  всегда  сразу же  после  того,
как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первую
очередь  при  расспросе  больных  с  пограничными  или  легкими  психичес-
кими  расстройствами, целесообразнее  вначале  выслушать  больного, а
затем, выделив  основные  уточняющие  вопросы, задавать  их. Большое

число  уточняющих вопросов, задаваемых  сразу  же  по  ходу  беседы  с  це-
лью  выявить  психопатологические  тонкости, определенно  мешают  вы-
явлению  целостной  клинической  картины. Кроме  того, обилие  уточня-
ющих вопросов сбивает больного с мысли и утомляет его. В первую оче-
редь, уточняющие  вопросы  имеют  своею  целью  иллюстрировать  конк-
ретным  примером  то  или  иное  расстройство, о  котором  говорит  боль-
ной. В  других  случаях  врач просит  объяснить  ему, что  больной  подра-
зумевает  под  тем  или  иным  своим  высказыванием. Например, что  озна-
чают  слова  больного, когда  он  говорит: "За  мною  вся  Москва  ходит".
Продолжительность  диагностической  беседы  колеблется  в  весьма  ши-
роком  диапазоне  времени — обычно  от 10

:

—15 минут  до  часа, редко

несколько  более. При  прочих  равных  условиях  первоначальный  диаг-
ностический  расспрос  больных  с  симптомами  манифестного  психоза
обычно  не  следует  затягивать. Ведь основная цель такого  расспроса —
определение  главных  психопатологических  симптомов, определяющих
статус  больного. Однако, в  зависимости  от  привходящих  условий, бе-
седа  здесь  может  и  затянуться. Расспрос  больных  с  пограничными  со-
стояниями почти всегда требует времени.

Продолжительная  беседа  утомляет. Утомляет  не  только  врача, но  и

больного. О том, что больной во время беседы может  устать, следует по-
мнить всегда. Расспрос прежде всего ведется в интересах больного, а не
в  интересах  врача, преследующего, например, цель  научной  разработки
вопросов  психиатрии. Расспрос  всегда  следует  приноравливать  к  пси-
хическому  состоянию  больного. Больной  имеет  право  изнурять  врача  воп-
росами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, должен

отложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза.

288

"Была ли, и  какая  именно, система в опросе  больных Ганнушкиным?

Ее  можно  определить  одним  словом: индивидуализация. С  одним  боль-
ным  он  разговаривал  до  часа, другому  задавал  два-три  вопроса. Одно-
го  больного  он  слушал  молча, не  прерывая  и  почти  не  задавая  вопро-
сов, высказывания  другого  больного  он  направлял, уточнял, корриги-
ровал. Тема разговора  не  всегда  бывала о  болезни  и  редко  начиналась
со  стандартного  вопроса — "На что  жалуетесь?". С  иными больными
Ганнушкин вел  разговор  на  тему, казалось, не  относящуюся  к  болезни:
о  положении  дел в учреждении, где  работает  больной, о  литературе, о
неслужебных  интересах  больного, даже  о  московских  новостях. Не  все-
гда  впервые  присутствующему  на  приеме  молодому  врачу  были  ясны
смысл и  цель  такой  беседы. Еще  в работе "Постановка  вопроса  о  гра-
ницах  психического  здоровья" Ганнушкин  писал, что  совершенно  не
важна  наличность  симптома, а  имеет  значение  лишь  общая — каче-
ственная  и  количественная  оценки — это  составляло  цель  расспроса
больного, к  этому  была приноровлена методика  расспроса, каждый  раз
индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы".*

Умелый  расспрос  психически  больного  обеспечивает  не  только  ус-

пех в получении необходимых врачу  клинических фактов. Это  в очень
большом  числе  случаев  одновременно  и  положительное  психическое
влияние. Сознательные  психические  больные  всегда, а  больные  с  пси-
хозами  нередко  хорошо  запоминают, как  с  ними  разговаривали. Диаг-
ностическая  беседа  для  очень  многих  больных  становится  одновремен-
но  и  началом  психотерапевтического  воздействия. Умение  сочетать  в
диагностической  беседе  с  психически  больным  оба  эти  направления
всегда отличали лучших психиатров.

Расспросу  как  основному  методу  исследования  в  психиатрии  необ-

ходимо  обучаться  не  менее  настойчиво, чем  обучаются  различным  мето-
дам  исследования  в  других  разделах  клинической  медицины. Пожалуй,
даже  более настойчиво, так  как искусство беседы  много  сложнее любо-
го  другого  метода. Овладение  расспросом  подразумевает  умение  зада-
вать точные  вопросы  в наиболее  приемлемой  для  разных больных форме
на  протяжении всей  беседы, и  как  результат — получение  сведений, по-
зволяющих  делать  соответствующие  медицинские  и  другие  выводы.
Желание  врача  овладеть  методом  расспроса  неотделимо  от  необходимо-
сти  познать в  какой-то  степени  самого  себя, чтобы  установить, какие
свойственные врачу характерологические черты мешают его общению с

'

Кербиков О.В., Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964,

с. 19.
19-587

289

больным, а  какие, напротив, помогают  такому  общению. Постоянное
самонаблюдение — неотъемлемая  черта  психиатров. Некоторые  харак-
терологические  свойства  врачей-психиатров, затрудняющие  расспрос,
такие  как  напористость, нетерпение, при  желании  чаще  удается  корри-
гировать. Другие— например, склонность  к  иронии, самонадеянность,
прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство  своего  превос-
ходства, корригируются  с  очень  большим  трудом. Но  и  наличие, каза-
лось  бы, положительных  качеств  характера  не  всегда  помогает  расспро-
су. Чувство  юмора  считается  одним  из  ценных  человеческих  свойств.
Очень  часто  оно  сосуществует  с  терпимостью, мягкостью, покладистос-
тью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе.
Так, при  расспросе  больных  с  шизоидными  чертами  характера  или, боль-
ных  подростково-юношеского  возраста  юмор  в  беседе — почти  всегда
наносит  вред. Доброжелательная  заинтересованность  и  способность  к
сопереживанию  всегда  отличали  лучших  психиатров. Однако  любое  из
этих  качеств  может  проявиться "в  избытке" и  обернуться  фальшью, ко-
торая  тотчас  будет  замечена  больным. Поэтому  психиатр, желающий
научиться  расспросу, должен  постоянно  вести  как  бы  две  линии в своем
исследовании —линию  исследования  больного  и  линию  анализа  своего
собственного  поведения  и  высказываний. Сделанные  во  время  беседы
промахи  часто  нетрудно  заметить  и  тотчас  своевременно  скорригиро-
вать. В  других  случаях промахи  становятся  очевидными  лишь позже, и
их  всегда  следует  запоминать. Опыт  облегчает  психиатру  такое  двойное

наблюдение, и оно производится со временем без труда.

Начинать  беседу, как  об этом  уже говорилось, лучше в сдержанных

тонах. Такая  манера  позволяет  скрыть  свои  личные  недостатки. Сдер-
жанность  лучше  всего  компенсировать  точными  и  нешаблонными  воп-
росами, т.к. они  быстро  дают возможность  больному почувствовать или
просто понять, что за  внешней  сухостью  кроется  знание  дела и  нестан-
дартный подход,— то, что больные  всегда ценят более всего. Раз  боль-
ной  это  почувствовал, врач  может  держаться  свободнее. Больной  готов
не заметить огрехи беседы.

Научиться  расспросу  самостоятельно — трудное  дело. Ему  начина-

ющий  психиатр  должен  во  многом  учиться  у  своих  старших товарищей.
Для этого необходимо  усваивать не только  то, как они анализируют бо-
лезненные  расстройства, на  что  обычно  молодые  врачи  устремляют  в
первую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как они
добывают  сведения  для  этого своего последующего анализа. На первых
порах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заим-

290

ствованными у тех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этим
нельзя. 'Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимо
выработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, прино-
ровленную и к имеющимся знаниям, и к своим человеческим качествам.
Во время расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика,
движения, речь, манера держать себя как сами по себе, так и возникаю-
щие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представле-
ние не только о психическом состоянии пациента. Очень часто с их помо-
щью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержании
беседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представ-
ление о том, какие новые вопросы и в какой форме следует задавать
больному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врач
способен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего пси-
хического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагности-
ческие предположения: гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания,
т.е. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предме-
там и явлениям, обычно не замечаемым) и аффект недоумения позволяют
думать о растерянности; сохранность внешних форм поведения и неболь-
шого числа привычно шаблонных речевых оборотов у лиц пожилого
возраста — заподозрить наличие расстройств памяти и т.д.

Р а с с п р о с   и  н а б л ю д е н и е   —  взаимодополняющие  методы

исследования в психиатрии. И  тем  не  менее  именно расспрос  имеет  реша-
ющее  значение  в  обследовании  и  разрешении  вопросов  диагностики. О
том, что  психиатр  должен "слухом" запечатлевать  различные  картины
психических  болезней, говорилось  выше. Это  положение  подтверждает-
ся  в  эксперименте (R.E.Kendell, 1973). Пятиминутная  беседа  с  группой,
состоящей  из 28 больных, была  записана  на  видеомагнитофон, магнит-
ную  пленку, воспроизводилась  в  виде  обычной  записи. Затем  эти  три
формы  сведений  были  представлены  группе  квалифицированных  психи-
атров. Те  из  психиатров, которые  имели  в  своем  распоряжении  только
запись  на  магнитной  пленке  или  обычную  запись, обнаружили  точность
диагностических  решений, не  отличавшуюся  от  той, которую  показали
психиатры, просмотревшие  видеофильм. При  этом  оказалось, что 44%
признаков, которые  были  выделены  в  качестве  важных  для  постановки
диагноза  теми, кто  использовал  видеофильм, относились  к  особенностям
поведения. Последние  не  были  известны  остальным  двум  группам  психи-
атров. Но так  как  диагнозы  тех, кто пользовался  магнитной  записью  или
просто читал  содержание  бесед  с  больными, и  диагнозы  тех, кто смотрел
видеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежден-

291

19*