Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

ностью, было  сделано  заключение, что  признаки, относящиеся  к  поведе-
нию, были  вообще  излишними, и  что  психиатры, как  правило, опирают-
ся в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишком
на то, как себя больные ведут.

Первоначально  расспрос  в  большинстве  случаев  имеет  своей  целью

выявление  клинических  факторов, раскрывающих  психическое  состоя-
ние  больного  в  данный  момент. Хорошо  написанный  и  правильно  квали-
фицированный  психический  статус  дает  возможность  не  только  целенап-
равленно  собирать  затем  анамнестические  сведения, но  во  многих  слу-
чаях  позволяет  делать  и  правильные  диагностические  предположения.
"П.Б.(Ганнушкин) рассказывал, что  в  первые  годы  работы  в  клинике,
ведя амбулаторный прием, он и С.А.Суханов не раз состязались в том,
чтобы, описав  статус  больного, поставить  диагноз  и  только  потом  уже,
собрав  анамнез, проверить  правильность  своего  предположения. П.Б.
пришел к  убеждению, что  хорошо  собранный статус в достаточной мере
говорит  о  диагнозе. Когда  в  последующие  годы  П.Б. докладывали  боль-
ных, его  внимание  особенно  оживлялось, когда  история  болезни  подхо-
дила именно к этой части."*

Обычно  анамнестические  сведения  собирают, идя  от  прошлого  боль-

ного  к  его  настоящему. Иногда, например, у  больных  с бредовыми  рас-
стройствами, анамнестические  сведения  собирают, идя  от  настоящего  к
прошлому. Канвой  анамнестического  расспроса  являются  события  обы-
денной  жизни  больного  с  момента  его  рождения. На них накладываются
в  хронологической  последовательности  выявляемые  психопатологичес-
кие  расстройства. В  психиатрии, в  противоположность  другим  медицин-
ским  дисциплинам, часто  очень  трудно  разграничить анамнез  жизни  и
анамнез  болезни. При  эндогенных  заболеваниях, психопатиях,токсико-
маниях, олигофрениях, во  всех  случаях  раннего  начала  психической
болезни  жизнь и  болезнь  тесно  переплетаются  между  собой, а  характери-
зующие  их  сведения  становятся  единым целым. В  таких  случаях  некото-
рые  психиатры (А.В.Снежневский) говорят  о  б и о г р а ф и ч е с к о м
а н а м н е з е .  Обнаруживая  в  прошлом  больного  психическое  расстрой-
ство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующие
особенности  его  проявлений, видоизменений, усложнения  другими  пси-
хопатологическими  симптомами  и  одновременно  оценивает  их  влияние
на  различные  стороны  жизни  больного. Постепенно  анамнез  приближа-
ется к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настоя-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. — В кн.: Труды

психиатрической клиники I ММИ. М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32.

292

щее  психическое  состояние — это  своего  рода  завершающий  кадр, сня-

тый  крупным  планом. В  анамнезе  следует  искать  прежде  всего  расстрой-
ства  того  круга, которые  существуют  у  больного  в  настоящее  время.
Одновременно  выявляют  возможность  существования  в  прошлом  как
расстройств, относящихся  к  более  тяжелому  кругу  поражения, так  и  рас-
стройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе.

При  сборе  анамнестических  сведений  необходимо  выяснить  особен-

ности  препсихотической (преморбидной) личности  больного  и  те  харак-
терологические изменения, которые  в  ней  произошли  за  время  болезни.
Отмечают  особенности  реагирования  прежде  здоровой  и  в  последую-
щем  больной  личности  на  различные  жизненные  обстоятельства, в  час-
тности, на  психические  травмы. Описание  личности  больного  человека
в  ее  статике  и  динамике, пожалуй, самый  трудный  раздел  психиатри-
ческого  анамнеза. Легче  всего  получить  схему  характера — "добрый,
покладистый, общительный, энергичный" и  т.д. Желательно  стремить-
ся  к  тому,  чтобы  эти  столь  общие  для  многих  совершенно  разных  лю-
дей  черты  имели  свои  индивидуальные  признаки. Поэтому  сведения  о
характере  следует  выявлять  не  с  помощью  прямо  поставленных  вопро-
сов "был  общителен, замкнут" и  т.д., а  на  основании вопросов, осно-
ванных на  знании фактов повседневной  жизни  больного — в кругу  се-
мьи, по  месту  учебы или  работы, в условиях различных  жизненных об-
стоятельств  и  т.д. Именно  при  описании  личности  больного  от  психиат-
ра  в  наибольшей  степени  требуется "понимание  людей, как  результат
глубокого знания жизни" (W.Griesinger).

При  сборе  анамнеза  обращают  внимание  не  только  на  перенесен-

ные  соматические  болезни  и  другие  экзогенные  вредности, например,
алкоголизм, но и на то, какое влияние  они  оказывали на психическое
состояние  больного. В  связи  с  тем, что в возникновении  и  развитии
многих психических  болезней  важное  значение  имеют  так  называемые
критические  возрастные  периоды — пубертатный, инволюционный, стар-
ческий, при  сборе  анамнестических  сведений  им  всегда  уделяется  осо-
бое  внимание. Введение  в  психиатрическую  практику  лечения  психо-
тропными  средствами  обязательно  требует  подробного  сбора  терапев-
тического анамнеза.*

Во  многих  случаях  субъективный  анамнез  обладает  очень  высокой

степенью  достоверности. Больные  поразительно  точно, с  соблюдением
хронологической  последовательности, описывают  имевшиеся  у  них  в
прошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анам-

' Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным.

293

нестические  сведения. Кроме  того, об  очень  многих  психических  нару-
шениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда не
в состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своих
характерологических  особенностях. Однако  и  здесь  они  могут  привести
отдельные факты, о которых не знает никто. Вместе с тем на сведения,
сообщаемые  больными  о  своем  прошлом, постоянно  оказывают  влияние
существующие  у  них в период  расспроса  психические  расстройства. Это
влияние  может  быть  столь  значительным, что  сбор  анамнеза  превраща-
ется  по  существу  в  описание  настоящего  психического  статуса  больно-
го. Именно  поэтому, субъективный  анамнез  всегда  необходимо  допол-
нить  данными  анамнеза  объективного. "В  целом  ряде  случаев... объек-
тивный  анамнез  является  решающим  для  установления  того  или  иного
клинического диагноза".*

С  целью  получения  о бъ ек ти в н ы х   св ед ен и й   о  больном  про-

изводят  расспрос  лиц  его  ближайшего  окружения — родственников,

знакомых, сослуживцев. Такой  расспрос, особенно  родных, необходи-
мо проводить с  соблюдением большинства тех же правил, что и расспрос
психически  больных. Наиболее  полные  сведения  чаще  всего  сообщают
матери; о  больных  пожилого  возраста — дочери. Расспрос  родственни-
ков  следует  вести  по  одиночке. При  их совместном  расспросе  вопрос,
адресованный  к  одному  из  них, часто  вызывает  одновременный  ответ
другого  родственника, стремление  уточнить  ответ  того, кто  говорит  с
врачом, обращение  за  ответом  родственника, которому  адресован  воп-
рос, к  другому  родственнику  и  т.п. Все  это запутывает  беседу  и  удли-
няет  ее. Нередко при  совместном  расспросе  родственников  между ними
возникают  разногласия, споры, обвинения  друг  друга  в  невниматель-
ном отношении к больному в прошлом и т.д.

При  сборе  о б ъ е к т и в н о г о   а н а м н е з а   врач  сверяет  правиль-

ность  фактов, сообщенных  ему больным, и получает  те  сведения, о ко-
торых больной  по  той  или иной  причине  ничего  не  сказал  или  о  кото-
рых  он  умолчал, несмотря  на то, что  такие  вопросы  ему  задавались.
Последовательность  сбора  объективного  анамнеза  различна. Расспрос
можно  вести  в  хронологической  последовательности  от  прошлого  к
настоящему. Однако  во  многих  случаях  расспрос  можно  начинать и  с
выяснения  особенностей  настоящего  психического  состояния  больного.
Такая  последовательность  в  сборе  объективных  сведений  имеет  опре-
деленные  преимущества. Начиная  расспрос  родственника  с  выяснения
особенностей настоящего психического состояния больного, психиатр

Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 31.

тем  самым  делает  цель  расспроса  наиболее  понятной  родственнику. Тем
более, что  родственник, сопровождающий  больного, сплошь  и  рядом
является  также  инициатором  визита  больного  к  психиатру. Родствен-
ник  понимает, что  с  близким  ему  человеком  происходит  что-то  необыч-
ное. Он  хочет  знать, что  это  такое, какова причина  возникновения нео-
бычных  явлений, и  узнав, что  речь  идет  о  болезненном  психическом
состоянии, ждет  его  диагностической  оценки. В  задачу  же  психиатра
входит не только получение необходимых  ему о больном сведений, но и
одновременное  выявление  степени  понимания  родственником  имеющих-
ся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает в
такой  беседе  психический  статус  лица, сообщающего  ему  объективные
анамнестические  сведения. Поэтому  во  время  беседы  родственнику  сле-
дует  дать  возможность  полнее  высказаться. Не  следует  забывать, что
среди  родственников  психически  больных  не  так  уж  и  редко  встреча-
ются  психические  отклонения, которые  должны  обязательно  учитывать-
ся, так  как  от  этого  зависят  степень  достоверности  объективного  анам-
неза, доверительность  отношений  между  врачом  и  родственником, спо-
собность  родственника  оказывать  на  больного  нужное  влияние, успеш-
ность  проведения  больному  терапии  в  условиях  амбулатории  и  т.д.  Рас-
спрашивая  родственника, правомерно  разъяснить  ему  смысл  ряда  зада-
ваемых  врачом  вопросов  и  дать  объяснение  по  поводу  доступных  его
пониманию  психических  расстройств, наблюдаемых  у  больного. Не
бывает  родственников, которые бы  совсем ничего не понимали  в  состо-
янии  больных. Даваемые  врачом  разъяснения  позволяют  родственнику
стать  как  бы  соучастником  диагностического  процесса. Родственник
понимает, что ему верят и что  его  сведения важны. У него появляется
доверие  к врачу. Все  это активизирует  его прошлые воспоминания  о
больном, позволяет  сообщать  новые  анамнестические  сведения, до  это-
го забытые или казавшиеся не стоящими внимания.

Вместе  с  тем  необходимо  помнить, что  не  существует  родственни-

ков, чьи  наблюдения, оценки  и  реакции  на поведение  и  высказывания
больных не нуждались бы  в коррекции. Та или  иная  степень недопонима-
ния  родственником  существующих  у  больного  расстройств  связана  не
только с  особенностями его психического склада, но и с отсутствием у
него  нужного  опыта  в знании  болезни  близкого  человека. Важное  значе-
ние  имеет  темп  развития  болезненного  процесса. Вяло  протекающие  пси-
хические  болезни, проявляющиеся  преимущественно  постепенными  ха-
рактерологическими  изменениями, особенно  при  наличии  врожденного
психопатического склада, когда болезнь, по выражению П.Б.Ганнуш-

294

295

кина, "как  бы  вырастает  из  характера", представляют  очень  большие
затруднения  для их правильной  оценки, даже  в  тех случаях, когда  боль-
ные являются родственниками врачей-психиатров.

Расспрос  о  генеалогии  больного  лучше  производить  под  конец  бе-

седы, когда между врачом, с одной стороны, больным и его близкими —
с  другой, устанавливаются  доверительные  отношения. Значительная
часть не только самих больных, но и их близких нередко уклоняются от
разговоров  на  эту  тему, а  также  способны  сообщить  неправду, несмот-
ря на хорошее знание истинного положения вещей. Врач всегда должен
показать  родственнику, а  в  ряде  случаев  и  самому  больному, почему
его  интересует  этот  вопрос: во-первых, знание  генеалогии  помогает  ус-
тановлению  правильного  диагноза, что  всегда  имеет  для  родственника
первостепенное  значение, ибо  ассоциируется  с  правильным  лечением;
во-вторых, знание  генеалогии  позволяет  врачу  обоснованнее  говорить
о прогнозе болезни — о чем его обычно спрашивают вслед за вопросом
о  диагнозе. В  действительности  сбор  анамнестических  сведений  почти
всегда  начинается  с  выяснения  генеалогических  данных. Такому  поло-
жению  много  способствует  принятая  в  психиатрии  форма  написания
истории  болезни: раздел, касающийся  генеалогии, предваряет  анамнез
жизни и болезни.

Объективный  анамнез — самостоятельный  раздел  истории  болезни.

Описываемые  в нем  факты не  должны  объединяться, а тем  более пере-
мешиваться  с  фактами, получаемыми  при  расспросе  больного. Всегда
необходимо точно знать, что  сам больной говорит  о  себе и что  о нем
говорят  знающие  его  люди. Если  существуют  объективные  сведения  со
слов ряда лиц, их можно  объединить в один анамнез, но при условии,
что  врач  выделяет  сведения, сообщаемые  каждым  расспрашиваемым.
При  этом  один анамнез, наиболее полный, берется  за  основу, а  осталь-
ные анамнестические сведения вносятся в него по ходу описания. При
таком "сводном" анамнезе  обязательно  следует  знать, что  говорят  о
больном его родные — это характеризует их самих.

В  тех  случаях, когда  психическо,е  заболевание  проявляется  в

сравнительно  легкой  форме — без  симптомов  психоза, — в  амбула-
торных  условиях  целесообразнее  первым  расспрашивать  больного.
При  наличии  манифестного  психоза  первым  лучше  расспрашивать
родственника. Смотря  по  обстоятельствам, по  окончании  диагности-
ческого  расспроса  врач  сообщает  свои  рекомендации  или  одному
родственнику (состояние  выраженного  психоза  и  отсутствие  у  боль-
ного сознания болезни), или же, что встречается много чаще, род-

296

ственнику (предварительно  обо  всем  уведомленному) и  больному,

приглашая для этого обе стороны для совместного заключительного
разговора.

Клиническому  психиатрическому  исследованию  помогает  ознаком-

ление врача  с письмами больных, их дневниками и самоописаниями бо-
лезненных  расстройств, а  также  с  различными  видами  их  художествен-
ной творческой деятельности (рисунки, стихи и т.п.).

Физическое (соматическое) обследование поступившего в стацио-

нар больного вначале производится самим психиатром. Оно начинает-
ся с общего осмотра всего тела больного. В целом осмотр мало отлича-
ется от такового, производимого в клинике внутренних болезней. Не-
которое отличие состоит, пожалуй, в более внимательном исследова-
нии всей поверхности кожи больного. Здесь могут быть обнаружены
кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов,
имеющих разную давность, что и необходимо отметить. Следует опи-
сать расположение и некоторые особенности татуировки, если она име-
ется. Осмотр шеи позволяет обнаружить следы странгуляционной бо-
розды. Всегда следует осмотреть голову больного — не только кожу
лица, но и кожу волосистой части, а также язык и слизистую полости
рта (рубцы, наличие следов прикусов). Следует обратить внимание на
состояние костной системы. Это позволяет обнаружить скрытые их по-
вреждения. Если есть возможность, по ходу исследования выясняют
причины обнаруженных симптомов; если такой возможности нет, необ-
ходимые данные получают от близких больного или от медицинского
персонала, имевшего с больным дело до его поступления в стационар.

Психиатрическая история болезни

История  болезни — учетно-оперативный  документ, составляемый  в

стационарных  и  амбулаторных  медицинских  учреждениях: предназна-
чен  для  регистрации  сведений  о болезни, ее  диагнозе, развитии, исходе,
лечебно-профилактических  мероприятиях, проведенных  больному  за
время  его  лечения  и  наблюдения  медицинским  учреждением. История
болезни  —  не  только  м е д и ц и н с к и   и,  но  также  —  н а у ч н ы й   и
ю р и д и ч е с ки й  докум ен т .

Основу  психиатрической  истории  болезни  составляют  данные

субъективного  и  объективного  анамнезов, психический  статус  и  днев-
ники  наблюдений, ведущиеся  врачом  и  дополняемые  сведениями, полу-
чаемыми  со  слов  и  по  записям  среднего  медицинского  персонала. Не-
редко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведе-

297

ниями, получаемыми  от  младшего  медицинского  персонала, а  также от

лиц, посещающих  или  сопровождающих  больного. Психиатрическая

история  болезни, особенно  составляемая  в  стационаре, всегда  отлича-

ется  значительным  объемом, что  связано  с  особенностями  метода  иссле-

дования, проявлениями  и  продолжительностью  психических  болезней.

Форма  письменного  изложения  получаемых  врачом  сведений, отра-

жающих  психический  статус  больного  и  его  анамнез, зависит  от  усло-

вий, в  которых  происходит  расспрос (амбулаторно  или  в  стационаре),

а также  от  личных  качеств  врача, в первую очередь его  способности

воспринимать  услышанное, умения  отбирать  нужные  клинические  фак-

ты и запоминать их. Не  следует забывать, что психиатрический расспрос

постоянно влечет за собой  утомление врача и как следствие — сниже-

ние  его  впечатлительности  к  тому, что  ему  говорит  больной. Поэтому

каждый  психиатр  вырабатывает  свою  собственную  манеру  записи  све-

дений, получаемых им от больного и близких ему лиц.

В  амбулаторных  условиях, где  расспрос  больного  обычно  непродол-

жителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его пси-

хического  статуса, на  основании  которого  принимаются  практические

решения — лучше записать все или почти все полученные о больном

сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стациона-

ра, где  составляется  развернутая  история  болезни  и  где  необходимо

собрать  подробные  анамнестические  сведения, врач  обычно  не  в  состо-

янии запомнить  все, о  чем  говорит  ему  больной. При  стационарном  ис-

следовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу

беседы  отдельные  записи, представляющие  своего  рода  конспект  анам-

неза, на  основе  которого  позже  составляется  подробное  описание  кар-

тины  болезни. Однако  эта  возможность  зависит  от  обстоятельств, опре-

деляющихся  в  первую  очередь  состоянием  больного. Этот  способ  обыч-

но используется при сборе субъективных анамнестических сведений.

На  основании  полученных  о  больном  фактов (субъективный  и

объективный  анамнезы, описание  психического  статуса, результаты  ла-

бораторно-инструментального  исследования  и  др.) составляется  исто-

рия болезни.

В  паспортной  части  психиатрической  истории  болезни  всегда  сле-

дует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших род-

ственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.

При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза

и  психического  статуса — нельзя  пользоваться  психиатрической  терми-

нологией, которая дает квалификационную оценку психическим рас-

298

стройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в

используемые  ими  термины  свое  особое  содержание,  а  это  приводит  к

тому, что  за терминами  скрываются  понятия, лишенные  единства. Опи-

сательный  метод  делает  историю  болезни  объективным документом, цен-

ность которого не утрачивается со временем.* В тех случаях, когда врач

совершает  диагностические  ошибки  при  первоначальном  анализе  забо-

левания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное рас-

стройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем ана-

лизе  непредвзято  описанных  им  фактов. Описательный  метод  позволяет

создать  индивидуальную  картину  заболевания. При  написании  истории

болезни  желательно  использовать  простые  выражения, избегать  слов,

заимствованных  из  иностранных  языков, метафор, образных  сравнений.

В тех случаях, когда сам больной  употребляет слова и выражения, точно

характеризующие  его  состояние, их  следует  вводить в  текст. Однако

злоупотреблять этим также не следует.

Если анамнез пишется по  достаточно  определенной  схеме, в  основу

которой  кладется  развитие  симптомов  болезни, соотнесенное  с  жизнью

больного  в  их  хронологической  последовательности, то  для  описания

психического  статуса  всегда  выбирается  индивидуальный  план. Он  оп-

ределяется  особенностями  психического  состояния  больного. В  психи-

ческом  статусе  может  соблюдаться  лишь  известная  последовательность

в  изложении  клинических  фактов. Следует  стремиться  начинать  описа-

ние  психического  статуса  с  тех  расстройств, которые  являются  в  кар-

тине  болезни основными. Если  они  отражаются на  внешнем облике  боль-

ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде

всего. Затем  переходят  к  описанию  субъективных  расстройств. Одни

психиатры  предпочитают  описание  психопатологических  симптомов  по

группам: например, сначала  излагаются  особенности  аффекта, затем —

бреда, затем — двигательных  нарушений и  т.д. Другие — описывают

расстройства  в  той  последовательности, в  какой  о  них  говорят  сами

больные. Оба эти  способа  могут  сочетаться. В первом  случае  представ-

ляется  возможность  точнее  выявить  детали  психического  состояния, но

само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам

* Н.М.Жариков — заведующий  кафедрой  психиатрии  им. С.С.Корсако-

ва, любезно  предоставил  возможность  ознакомиться  с  несколькими  истори-

ями  болезни, написанными  первым  ординатором  клиники  С.Н.Успенским  в

1887 году. В  историях  болезни  все  психопатологические  симптомы  излага-

лись  в  описательной  форме. Их  ретроспективная  квалификация  с  позиций

современных знаний не представляла затруднений.

299

психиатр  группирует  расстройства. Во  втором — есть  риск  пропус-

тить отдельные нарушения, но вместе  с тем статус  будет написан с боль-
шей  объективностью, в  нем  точнее  отразится  целостная, не  члененная
на  детали  картина  болезни. Второй  способ  написания  психического
статуса удобнее для опытного психиатра.

Не  следует  перегружать  статус  упоминанием  тех  расстройств, ко-

торые  отсутствуют. В  одних  случаях  о  том, что  их  нет, свидетельству-
ют  сведения, сообщенные  больным  о своем прошлом и настоящем. Это
касается, например, состояния  ясности  сознания, памяти, интеллекта  и
т.д. В  других — отсутствие  психопатологических  симптомов  основы-
вается  на  вопросах, призванных их  выявить — наличие  бреда, галлю-
цинаций, припадков  и  т.д. Когда  врач прямо пишет  о  том, что  больной
"бреда  не  высказывает, галлюцинации  отрицает", он  тем  самым  поми-
мо  желания  придает  своему  исследованию  большую  убедительность  и
этим  способен  притупить  и  свое  собственное  внимание  и, особенно,
внимание  другого  врача  в  отношении  тех  расстройств, которые  боль-
ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об  отсутствии того
или  иного  расстройства, используя  обороты, выражающие  сомнение —
"идей о постороннем воздействии как будто нет".

При  написании  истории  болезни  психиатры  нередко  используют  сло-

ва, лишенные  точного  смысла, или  слова, являющиеся  канцеляризма-
ми. Употребление  тех и  других  во всех  случаях  ухудшает  качество на-
писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из
таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*

" Ад екв а тн ы й ,   н е а д е к в а т н ы й "   применяется  для  характери-

стики  эффективности, ответов  или  поведения  больного: "аффективно
адекватен, ответы  адекватные (неадекватные), поведение  неадекватно
ситуации" и т.д.

" Д и с т а н ц и я "  применяется  обычно  для  характеристики  поведе-

ния  больного  во  время  беседы  с  врачом: "держится  без  чувства  ди-

станции".

" К о н т а к т и р у е т ,   к о н т а к т н ы й ,   к он т а к т "   применяются  с

целью  показать  манеру  больного  разговаривать  с  врачом, другими  боль-
ными, реже  с  обслуживающим  персоналом; часто  сочетаются  со  слова-
ми "формально" и "по  существу" (см. ниже); "контакт  формальный, кон-
тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".

* В  клинике  кафедры  психиатрии  ЦИУ, руководимой  А.В.Снежневским,

существовал  список  слов  и выражений, которые  считались  неприемлемыми

при написании историй болезни.

300

"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от-

ветов  больного, его  критического  отношения, особенностей  общения:
"ответы  формальные, формально  относится  к  своему  состоянию, фор-
мален в общении".

" С в о е о б р а з н ы   и" употребляется  для  качественных  характери-

стик  самых  различных  феноменов: "статус  больного  полон  своеобра-
зия; высказывания (мышление  и  речь), поведение, манера  держать
себя — своеобразны".

"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценки

бреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".

" Я р к и й ,  к р а с о ч н ы й "  обычно  используются  для  качественной

оценки  бреда, галлюцинаций, некоторых  форм  помрачения  сознания:
"яркий  бред  величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно  опи-
сывает свой полет в космос".

"По  с у щ е с т в у ,  не  по  су  щ е с т в   у" эти  слова  используют

чаще  всего  для  характеристики  высказываний  больного: "речь, ответы
не по существу, контакт по существу".

" П ы ш н ы   и" используется  обычно  для  характеристики  бреда: "выс-

казывает пышный бред величия".

" В к л ю чи л с я "  обычно  используется  для  определения  деятельно-

сти больного в стенах больницы, реже — по выписке  больного домой:
"включился  в  трудовые  процессы, в  трудовые  процессы  включить  не
удается".

"Н аш  б о л ь н о й "  — оборот, подчеркивающий доверительность.
" З а яв л я ет "  — слово, которое  часто  призвано  подчеркнуть  такую

манеру  высказывания  больного, в  которой  имеется  неуместное  или даже
вредящее  в  деле  оказания  ему  медицинской  помощи, притязание: "заяв-
ляет, что  ему  пора  выписываться, прекратить лечение, что  ему  незачем
включаться в трудовые процессы".

" Я к об   ы" — слово, свидетельствующее  о  скрытом или явном не-

доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще
всего  относится  к  таким  расстройствам, как  бред, галлюцинации, при-
падки, амнезия: "якобы  высказывал  бредовые  идеи, якобы  были  при-
падки, якобы ничего не помнит о случившемся".

"Д е м о н с т р   а т и в н  ы и",  " д е м о н с т р и р у е т "   —  слова,  очень

часто  содержащие  либо  моральное  осуждение — "демонстративно  от-
казывается  от  приемов  пищи, участия  в  трудовых  процессах, обсле-
дования", "демонстрирует  свое  безразличие", либо  подразумеваю-
щие  притворство, обычно  не  лишенное  корысти: "демонстративно  со-
общает о якобы бывших у него галлюцинациях".

301