Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

" П р е т е н ц и о з н ы й "  — слово, обычно  употребляемое  для  харак-

теристики  преморбидных  особенностей  больного  или  его  манеры  пове-
дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре-
тенциозным"; "держится  претенциозно"; как  правило, имеет  оттенок
морального осуждения больного.

" У с т а н о в о ч н ы й "  — слово, употребляемое  обычно  для  харак-

теристики  высказываний  больного  и  его  поведения, с  целью  подчерк-
нуть  их  несоответствие  с  тем, отвечающим  истинному  положению  ве-
щей  мнением, которое  сложилось  у  врача  о  больном; чаще  сопровожда-
ется  интонацией  морального  осуждения  или  пренебрежения; реже  при-
звано  отразить  тонкость  врачебного  наблюдения. "Установочный" —

это еще  не  аггравация  и  тем  более  не  симуляция, но слово, используе-
мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.

" П л а н ы ,   п л а н и р о в а т ь "   —  слова,  используемые  с  целью  вы-

яснить  намерения  больного  относительно  его  последующего  образа
жизни; часто  применяются  в  отношении  больных, находящихся  в  состо-
янии  психоза: "имеет  реальные  планы  на  будущее, планирует  перейти
на новую работу, конкретных планов не имеет".

Перечисленные  и  другие, подобные  им  более  редко  используемые

слова, всегда  мешают  возможности  дать  точные  описания  и  делать  вы-
воды, оставаясь  непредвзятым  наблюдателем  и  исследователем. Пред-
взятость, наряду  с  незнанием  и  самоуверенностью, — наиболее  частые
причины  ошибок  в  психиатрии. Представителям  медицинской  дисцип-
лины, в  которой  слово  играет  первостепенную  роль, не  следует  отно-
ситься к нему равнодушно.

Основоположники  отечественной  психиатрии  никогда  не  пользова-

лись  перечисленными  выше  словами  и  выражениями. От  этого их  опи-
сания  картин  психических  болезней  не  страдали. Для  иллюстрации  мож-
но  привести  описания  психического  статуса  больных, исследованных
П.Б.Ганнушкиным  во  время  амбулаторного  приема, проводившегося  им
в 1901—1906 гг.

История  болезни №215, 1904г. "Больной  неаккуратен в костюме, пришел

в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление

посадят в тюрьму. Чувствует себя  скверно; "скорее  помереть что-ли, — гово-

рит  больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь в

церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже

поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память  у него

хорошая, но день  и  число  назвал не совсем правильно. Собирается купить

дом,  где  живет,  завести  кур,  гусей,  голубятню,  собирается  расширить  торгов-

лю, прибавить  служащих — завести  молодцов, мальчиков. Ведет  себя  не-

принужденно".

302

В  данном  статусе  обыденными  словами  описаны: явное  расстрой-

ство  критических  способностей, нарушение  принятых  форм  поведения,
легкое  нарушение  памяти, изменчивый  аффект  и  противоречивые  по  со-
держанию  высказывания, часть из  которых  могут  быть  расценены  как
близкие  к  бреду  экспансивного  содержания. Диагноз  органического  за-
болевания головного мозга не вызывает сомнений.

История  болезни  №1,1903 г. "Больной  пожелал  говорить  с  врачом  наеди-

не. Говорит, что  у  него дурное, мрачное  настроение, испытывает  он чувство

тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и  даже выговари-

вать  слова, что  сопровождается "специфическим  ощущением" в  передней  ча-

сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его

обидят, боится  столкновений  с  окружающими. Благодаря  этому  он  испыты-

вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память,

особенно  в  отношении  недавних  событий. Он  уверен, что  не  поправится,

боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить.

Такое дурное настроение держится у него  год, полтора, но каждый  день тя-

желее  делается  к  вечеру. Замечает  ослабление  своей  мыслительной  способнос-

ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время,

теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе

дурное, старался быть лучше. Он склонен  думать, что причиной  его  ощуще-

ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.

Иногда  окружающие  или  встречные  словно  смеются  над ним,  говорят  про

него. Галлюцинации отрицает".*

В  статусе  больного  отмечены  несистематизированные  бредовые

идеи  преимущественно  параноидного  и  в  меньшей  степени  депрессив-
ного  содержания, подавленно-тревожный, иногда  усиливающийся  до
страха  аффект, сознание  болезненности  многих  имеющихся  расстройств,
мучительный  самоанализ. Если  перечисленные  расстройства  усилятся,
появится  либо  бредовое  настроение, либо  растерянность, а  может  быть
то  и  другое. Описание  свидетельствует  о  выраженной  остроте  состоя-
ния. Можно  не  согласиться  с  предложенными  оценками  психического
состояния  обоих  больных. Важно, что  описание  дает  о  них  объектив-
ные сведения, которые можно анализировать.

В  психиатрическую  историю  болезни  вносятся  также  данные  осмот-

ра  больного — сомато-неврологического  обследования, осуществляе-
мого  самим  психиатром, а  при  необходимости  врачами-консультанта-
ми, данные  лабораторного  и  всех  других, проводимых  при  необходи-
мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи-

атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.

303

ческого  и  т.д.). В  дневниках  истории  болезни  записывается  проводимое
больному лечение и  его влияние на психическое состояние  больного. В
историю  болезни  вносятся  данные, отражающие  исход  болезни, и  дан-
ные  трудоспособности  больного — ее  сохранение  или  степень  утраты.
При  выписке  больного  из  стационара  в  историю  болезни  записывают,
кем  и  куда  выписан  больной. Здесь  же  указываются  лечебные (медика-
ментозные) и  бытовые  рекомендации. В  случае  смерти  в историю болез-
ни вносят данные патологоанатомического вскрытия.

ГЛАВА V.

ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ

"Qui bene diagnoscit — bene curat".

С.П.Боткин.

Диагностика — раздел  клинической  медицины, изучающий  методы

исследования  больного  с  целью  распознавания  болезни. Термин "диаг-
ностика" включает  также  весь процесс  изучения  больного  и  рассужде-
ний  врача. "Диагностика, как  часть  клинической  дисциплины, состоит
из трех отделов:

1) врачебной  диагностической  техники, изучающей  методы  иссле-

дования больного;

2) семиологии, определяющей  диагностическое  значение  и  механиз-

мы симптомов болезни;

3) методики  диагноза, изучающей  особенности  мышления  для  пра-

вильного распознавания заболевания".*

Разделение  диагностики  на  отделы  оправдано  в  дидактических  це-

лях. Однако  на  практике  все  они  вовлекаются  в  диагностический  про-
цесс  одновременно, так  как  являются  взаимосвязанными. Только  сте-
пень  этого  вовлечения  отделов  на  разных  этапах  диагностики  различ-
на. Особенности  семиотики  психических  болезней  определяют  методы
их  исследования. В  свою  очередь  особенности  мышления  врача  зави-
сят  от  предмета  познания, которым  является  семиотика  психических
болезней. Конечной  целью  процесса  диагностики  является  нозологичес-
кий  диагноз — врачебное  заключение  о  сущности  заболевания  и  состоя-
ния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

В  деятельности врача любой  клинической  дисциплины, в том числе

и  в  психиатрии, нозологический  диагноз  совершенно  необходим. Одна-
ко  в  вопросе  нозологической  диагностики  психиатрия  занимает  особое
место. Этот факт  объясняется  тем, что психиатрические  диагнозы во мно-
гих  случаях  оказываются  ненадежными. Не  только  в  пределах  разных
стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных
диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре-

* Василенко В.Х. "Диагноз". ММЭ, М, 1966, т. 3, с. 411.

20-587

305

нии  является  очень  распространенным  среди  части  американских  пси-

хиатров, в то время  как  среди  другой  части  психиатров этой  же  стра-

ны, а  также  среди  психиатров  Англии  этот  диагноз  встречается  много

реже. В  то же время  диагноз маниакально-депрессивного психоза, срав^

нительно  редкий  в  США, имеет  очень  широкое  распространение  в  анг-

лийской  психиатрии. Психиатры  московской  школы  очень  широко

пользуются  диагнозом "шизофрения", в  то  время  как  психиатры  ленин-

градской  школы  резко  сужают  границы  этого  диагноза, предпочитая

диагностировать  у  тех  же  больных  органические  заболевания  головно-

го  мозга  и  реже  психозы  реактивного  и  экзогенного  генеза. Ненадеж-

ность  диагнозов  в  психиатрии  нередко  влечет  за  собой  врачебные  ошиб-

ки. Специальных  работ, посвященных  их  анализу  и  частоте, нет. В  на-

чале  текущего  столетия E.Kraepelin со  свойственной  ему  прямотой  и

честностью  сказал  как-то, что  среди  первоначально  установленных  им

диагнозов  в  последующем  примерно  лишь 2/3 оказались  пра-

вильными. Совпадение  диагнозов  психиатров, принадлежащих  к  одной

национальной  школе, редко  превышает 60—65% (M.G.Sandifer и

соавт., 1968).

Сами  психиатры  по-разному  относятся  к  создавшемуся  положению.

Часть из них, в  первую  очередь те, кто сильнее всего испытывает  влия-
ние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими
условиями  работы, например, многие  психиатры, работающие  в  области
судебной  психиатрии, обычно  преуменьшают  значение  проблемы  или
даже  отрицают  ее. По  их  мнению, существующие  в  психиатрии  нозоло-
гические  нормы дают  все  необходимые и  для  практических, и  для науч-
ных  целей  данные. Значительная  часть  психиатров  признает  существо-

вание  проблемы  и  стремится  разрешить ее  то  с  помощью  биологических
исследований  в психиатрии, то (в  меньшем  числе) с  помощью  рафиниро-
ванных  клинических  исследований  или  того  и  другого  одновременно.
Наконец, существуют  психиатры, которые  считают  нозологический  ди-
агноз  в психиатрии  ненужным и  даже  вредным. Последняя  точка  зрения
распространена  в  первую  очередь  среди  сторонников  психоанализа.
Аргументируя  свое  негативное  отношение  к  нозологическому  диагнозу,
они  приводят  ряд  соображений. По  их  мнению, исследователь  или  прак-
тический  врач, использующий  нозологический  диагноз, получает  при  этом
ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у
индивидуума  очерченная  болезнь  и  что  если  неизвестна  ее  причина, то
это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о
том, чем  один  больной  отличается  от  другого. Нозологический  диагноз,
по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наимено-

306

вания и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убежде-
ний, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если
становится известным то или иное слово. Постановка нозологического
диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда вле-
чет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая
врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы
всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени
или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Нако-
нец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии
человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него
избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нрав-
ственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последстви-
ям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в
психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической харак-
теристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в кото-
рой живет больной, описание существующих у него психических рас-
стройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее
сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больно-
го с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испы-
тывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а
также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоя-
щие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характери-
стика является основой индивидуального плана лечения. По существу,
при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существова-
ние индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае,
большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед
психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.

Имеющиеся  в  настоящее  время  в  психиатрии  противоречия  между

понятием «болезнь» и «больной  человек» существуют  давно  и  могут
быть  распространены  на  всю  медицину. Противоречия  эти  возникли  еще
в  период  античной  медицины  и  отражают  собой  антагонистические  фи-
лософские  концепции  Платона  и  Аристотеля. По  мысли  Платона, идеи
первичны  по  отношению  к  вещам  и  выступают  как  цели, определяю-
щие  их  развитие. Чувственному  познанию  в  этом  процессе  нет  места.
Аристотель, напротив, в  познании  окружающего  ориентировался  на
чувства, на познаваемые с их помощью  отдельные предметы и  события,
из  которых  состоит  мир. По  мнению  Аристотеля, концепция  Платона
не  объясняет  мир, а  лишь  увеличивает  количество  предметов, нуждаю-
щихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение

20*

307    „

в  двух  греческих  медицинских  школах. Сторонники  Платона  считали,

что  в  медицине  основное  значение  имеет  диагноз  и  классификация  бо-

лезней; сторонники  философских  взглядов  Аристотеля  в  лице  Гиппок-

рата  основное  внимание  уделяли  особенностям  проявления  болезни  у  от-

дельного  больного. При  изучении  больных  Гиппократ  описывал  симп-

томатологию  болезней  не  как  случайное  сочетание  признаков, а  как|

звенья  развивающегося  патологического  процесса, отражающие  соче*|

тание  различных  условий. Динамическое  изучение  болезненных  рас-

5

^

стройств  послужило  Гиппократу  основой  для  создания  историй  болез-

ни, приводимых  в  его  книгах. Гиппократ  описывал  в  первую  очередь

больных  людей, а  не  общие  картины  болезней. Вопросам  диагностики

в  трудах  Гиппократа  уделено  едва  лишь  несколько  страниц, в  то  время

как  вопросы  прогноза  разбираются  им  самым  тщательным  образом.

Гиппократ  и  его  последователи  рассматривали  болезни  как  абстракции,

создаваемые  самими  людьми. Вместе  с  тем  такое  отношение  к  диагнос-

тике  не  помешало  Гиппократу  выделить  две  формы  психических  болез-

ней, названия  которых  сохранились  в  психиатрии  до  наших  дней. Речь

идет  о  мании  и  меланхолии. В  данном  случае  Гиппократ  реализовал

положение  Аристотеля  о  том, что  в  медицине  так  же, как  и  в  любой

другой  науке, следует  использовать  принцип  изучения "подобных  друг

другу  случаев  с  точки  зрения  того, что  в  них  есть  общего". Таким  об-

разом, Гиппократ  не  отвергал  полностью  принципы  сторонников  Пла-

тона  о  существовании  болезней  и  возможностей  их  классификации. Он

только  считал  такие  исследования  подчиненными "живому  наблю-

дению".

Возникшие в период античной медицины две противоположные ли-

нии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине
до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо фи-

лософию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных!
ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1
единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Пла-
тона, являлись K.Kahlbaum и E.Kraepelin. С начала текущего столетия
их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так,
A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зре-
ния на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую,;
по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал: "Необходимость,^
некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ог-1
раниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожале-
нию здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не дока-
зывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительно-

308

с

ти". Высказанное  мнение  легко  соотносится  с  тем, которое  в  то  же

время  от  лица  французских  психиатров  сформулировал Gilbert Ballet
(1903): "Число  попыток  клинического  отграничения  несметно, но  все

они  неудачны. Стремление  исследователей  к  классификации  болезней
постоянно  опережает  их  знание". О  существующих  в  психиатрии  на-
правлениях  в  изучении  психических  болезней K.Jaspers (1913) писал:
"Хотя  борьба  между  обоими  направлениями  велась  с  большим  взаим-
ным  презрением, хотя  каждый  был  убежден  в  полной  несостоятельнос-
ти того,  к  чему  стремился противник,  мы все  же на  основании  того  ис-
торического  факта, что  эта  борьба  прекращалась  только  внешне, но
никогда  не  прекращалась  в  действительности, можем  предположить, что
обе  стороны  стремятся  к  истине  и  вместо  того, чтобы  враждовать, мо-
гут  дополнять  одна  другую". Отношение KJaspers'a к  данной  пробле-
ме  заслуживает  самого  пристального  внимания, т.к. без  преувеличения
можно  сказать, что  в  текущем  столетии  его  авторитет  в  разработке
теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом

E.Kraepelin'a.

K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни", основываясь на

взглядах K.Kahlabaum'a и E.Kraepelin'a. Выделенные в психиатрии еди-
ницы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую при-
чину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстрой-
ства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатоми-
ческие изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не
было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечис-
ленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным
Е.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для
E.Kraepelin'a образцом отдельной психической болезни, по мнению
KJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологических
расстройств и данных серологических исследований, в то время как ха-
рактеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем
не менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одно-
го лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению,
хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смыс-
ле — ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение еди-
ниц болезни указывает направление плодотворного исследования, явля-
ясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения".

Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными пси-
хиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику,
приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в
психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не

309

окончательны. В  создании  нозологии  психиатры  проделали  огромную

работу, которая  подтверждается  практикой, но  которая  далека  еще  от

совершенства. Существующие  сейчас  нозологические  единицы  отнюдь

не  являются  окончательными, требуется  еще  большая  и  терпеливая  ра-

бота  по  изучению  всех  особенностей  течения  процессов  и  их  закономер-

ностей. В  результате  будет  преодолен "жесткий" нозологизм, будет  пре-

одолено и принятие синдрома за нозологическую единицу".*

Отмена  диагноза  и  классификаций  в психиатрии  сделали  бы  невоз-

можными:

1) преемственность  психиатрических  знаний, так  как  нельзя  было

бы  понять, что  сделано  психиатрами в прошлом и  как  существующие

знания передать последующему поколению врачей;

2) проведение  научных  клинических, биологических, эпидемиоло-

гических  и  других  исследований, т.к. для  них  всегда  необходима  попу-

ляция больных, а не отдельный больной;

3) рациональное планирование психиатрической помощи;
4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;
5) установление  навыков  и  понимания  в  вопросах  терапии  психи-

ческих болезней.

При  всем  своем  несовершенстве  современный  психиатрический  ди-

агноз  позволяет  выявить  и  сгруппировать "подобные  друг  другу  слу-
чаи с точки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать их
объектом обобщенного исследования и науки.

КЛАССИФИКАЦИЯ  СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ  ЭТАП

ДИАГНОСТИКИ. Исследование  психически  больных, как  об  этом  уже
говорилось, имеет  определенную  последовательность. Оно  начинается
обычно  с  исследования  симптоматологии  психического  статуса. При
диагностике  психических  болезней  первоначальной  задачей  психиатра
является  квалификационная  оценка  в  психиатрических  терминах  тех  сим-
птомов, образующих  психический  статус, которые  до  этого  были  пред-
ставлены  лишь  описательно. Одновременно  с  квалификационной  оцен-
кой  симптомов, их  дифференцируют  от  сходных  расстройств  и  группиру-
ют  на  основе  их  однозначности. Например, квалифицируют  расстрой-

ство  как навязчивости и дифференцируют их  со сверхценными идеями и
бредом. Своевременно  проведенная  дифференцировка  симптомов  спо-
собна  устранить  неверную  первоначально  сделанную  их  оценку. Так,
расстройство, квалифицированное  сначала  как  нарушение  мнестичес-
ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обус-

ловлено  наличием  других  продуктивных  расстройств, например, деп-
рессии  и  сопутствующего  ей  идеаторного  торможения  и  т.д. После  ква-
лификации  и  дифференцировки  симптомов  делают  заключение  об их  при-
надлежности  к  одному  или  нескольким  кругам  поражения. Так, напри-
мер, у  больного  могут  существовать  только  навязчивые  явления, в  то
время  как  в  другом  случае  одновременно  с  ними  обнаруживается  суб-
депрессивный  аффект  с  эпизодически  возникающим  страхом  и  диффуз-
ной  бредовой  настроенностью. В  первом  случае  часто  говорят  о  моно-
морфных, а во  втором — о  полиморфных  симптомах (полиморфизме  сим-
птомов), что  является  предварительным  показателем  степени  генерали-
зации психических нарушений.

В  начальный  период  развития  научной  психиатрии, когда  симптомато-

логия  и  закономерности  развития  психических  болезней  были  разработаны

мало, существовала  диагностика, основу  которой  составляли  симптомы, в

наибольшей  степени  привлекавшие  внимание  психиатров. Такая  диагности-

ка  повлекла за  собой, в  частности, развитие  учения  о  мономаниях, которое

вскоре было оставлено, так как  уже в тот период времени стало очевидным,

что  психические  болезни  проявляются  не  отдельными  симптомами, а  их  ус-

тойчивыми  сочетаниями, видоизменяющимися  с  течением  времени  в  опреде-

ленной  последовательности, и  что  вообще  патогномоничных  в  нозологичес-

ком  отношении  симптомов  в  психиатрии, возможно, и  не  существует. К  пос-

ледней  трети XIX века  психиатры  пришли  к  выводу, что  диагностическую

ценность  симптомы  получают  только  в  тех  случаях,  когда  образуют  сим-

птомокомплексы  или  синдромы. "Правильно  оценить  картину  болезни, —

писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы  можем  только  синтетическим  путем".*

Таким  образом, от  диагностики  по  симптомам  психиатры XIX века  перешли

к син'дромальной оценке заболеваний.

В  своей  диагностической  работе  психиатры  как  бы  повторяют  эта-

пы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.

СИНДРОМАЛЬНАЯ  ОЦЕНКА  ПСИХИЧЕСКОГО  СТАТУСА —

ВТОРОЙ  ЭТАП  ДИАГНОСТИКИ. Нозологический  диагноз  в  идеале
должен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело очень
часто  обстоит  не  так. "Нужно  ли  врачу  добиваться  правильного  диагно-
за  болезни, если  тяжесть  состояния  больного  требует  немедленной  помо-
щи? Казалось  бы, странный  вопрос. Как  можно помогать, не  зная  болез-
ни? И тем не менее в  ряде случаев  ответ только один: сначала немедлен-
ная помощь, то  есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить
диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да-

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187.

* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб,  1897, с.

322—323.

311

310