Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

выдовский). В  психиатрии  данное  положение  имеет  особо  важное  значе-
ние. Здесь  в  настоящее  время  редко  встречаются  заболевания, которые
сами  по  себе  могут  в  короткий  срок  повлечь  смертельный  исход. Опас-
ность  психической  болезни  прежде  всего  в  неправильных  действиях  боль-
ных, направленных  против  самих  себя  или  окружающих. Нозологичес-
кий  диагноз  в  психиатрии  во  многих  случаях  способен  дать  правильное
представление  о  прогнозе  заболевания  в  целом, то  есть  он  позволяет  уве-
реннее  ориентироваться  в  будущем  больного. Однако  опираясь  только
на  диагноз  психической  болезни, далеко  не  всегда  представляется  воз-
можным  дать  необходимые  рекомендации  в  отношении  мер  лечебного
воздействия  на  ближайший  отрезок  времени. Обычно  начальная  тера-
певтическая  тактика, в  частности, превентивные  меры  в  отношении  пси-
хически  больных, определяются  прежде  всего  особенностями  их  психи- 1
ческого  состояния. Так, если  статус  больного  определяется  бредом  суп- 1
ружеской  неверности  и  больной  одновременно  употребляет  алкоголь- |
ные  напитки — риск  того, что  он  совершит  убийство  брачного  партне-
ра,  а  в  ряде  случаев  и  других,  вовлеченных  в  бред  людей  (детей,  мнимо-
го  любовника), чрезвычайно  велик. Нозологическая  оценка  отступает

Щ

первоначально  здесь  на  второй  план. По  этой  причине  синдромальная
оценка  состояния  больного — совершенно  необходимый  этап  психиат-
рической  диагностики. Синдром  представляет  собой  группу  симптомов,
объединенных  общим  патогенезом. Дать  синдромальную  оценку  суще-
ствующим  психическим  расстройствам  означает  дать  не  только  опреде-
ление  психического  статуса  больного  в  психиатрических  терминах, но  и
уточнить  существующий  уровень  поражения. При  синдромальной  оцен-
ке  большее  значение  имеют  расстройства, отражающие  более  глубокий
уровень  поражения, несмотря  на  то, что  на  период  исследования  они  яв-
лялись  бы  минимально  выраженными, а  расстройства  более  легкого  ре-
гистра— преобладающими в клинической картине.

Синдромальная  квалификация  производится  не  только  обобщением

предварительно  выявленных, квалифицированных  и  затем  дифференци-
рованных  симптомов.  Чем  большим  опытом  обладает  психиатр,  тем
чаще  он  стремится  сразу  же  дать  синдромальную  оценку  состояния  боль-
ного  без  предварительной  оценки  всей "россыпи" симптомов. После-
днюю  он  квалифицирует  уже  после  первоначального  обобщения  с  це-
лью  подтверждения  правильности  своего  предварительного  заключения.
В  этих  случаях  обобщению  подвергаются  основные  симптомы, и  оцен-
ка получается  более цельной — видят главное, пусть и в  ущерб  отдель-
ным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стре-

312

мятся  сразу  же  дать  синдромальную  оценку  настоящего  психического
состояния  больного, а  прибегают  вначале  к  квалификации  определяю-
щих  этот  статус  симптомов. Обычно  так  происходит  в  тех  случаях,
когда  наблюдается  выраженный  полиморфизм  симптомов, и  они  меня-
ются  на  протяжении  коротких  отрезков  времени. Торопливость  с  синд-
ромальной  оценкой  подобных  состояний  резко  повышает  риск  соверше-
ния  врачебной  ошибки. По  возможности  лучше  повременить  с  синдро-
мальной  квалификацией. Это  помогает  точнее  уловить  закономерности
"мерцания" симптомов  и  выявить  среди  них  основные, т.е. наиболее
тяжелые. Во  всех  случаях  такие  состояния — свидетельство  остроты
болезни.

Синдромальная  квалификация  психического  статуса  позволяет  не

только  выявить  основные  на  данные  момент  психопатологические  рас-
стройства  и  оценить их глубину. Одновременно  она  дает  большую, чем
симптоматологическая  квалификация, возможность  предвидеть  харак-
тер  вероятных  в  ближайшее  время  медицинских  и  социальных  осложне-
ний, предпринять  наиболее  правильные  меры  медикаментозного  воздей-
ствия  и  выбрать  организационную  форму  медицинской  помощи. Синд-
ромальная  оценка  психического  статуса  особенно  важна  в  тех  случа-
ях, когда, как  это  нередко  бывает  в  психиатрии, в  период  исследова-
ния  отсутствуют  объективные  анамнестические  сведения  о  больном.
Можно  считать  правилом: до  тех  пор, пока  психиатр  не  квалифициро-
вал  психический  статус, не.определил  существующий  синдром, его  ди-
агностика  не  должна  двигаться  вперед. Даже  произведенная  в  самом
начале  диагностического  исследования  правильная  нозологическая
оценка  психической  болезни  в очень  большом  числе случаев, а  врача,
занимающегося  лечением  больных — всегда, не  освобождает  от  необхо-
димости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.

Определяющий  психический  статус  синдром  не  является  статичным.

В  нем  постоянно  происходят  изменения, обусловленные  или  особеннос-
тями  патологического  процесса, или  влиянием  терапевтического  вме-
шательства. Поэтому, определив  существующий  синдром, всегда  сле-
дует  попытаться  выяснить возможные  тенденции  его  видоизменения  на
ближайшие  отрезки  времени  как  в  сторону  усложнения, так  и  в  сторо-
ну  упрощения. В  обоих  случаях  предвосхищение  изменений  психичес-
кого  состояния  позволяет  вовремя  изменить  терапию  и  предупредить

нежелательные  медицинские  и  социальные  последствия  болезни ("Сво-
евременность — душа  терапии". Гален). Так, при  определении  стату-
са  как  характеризующегося  синдромом "классического" делирия  сле-
дует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяю-

313

щих  заподозрить  возможность  появления  профессионального  бреда. При
редукции  острого  чувственного  бреда  часто  появляется  стертый  депрес-
сивный  аффект. Если  его  своевременно не  распознать, то  исчезновение
бреда  способно  повлечь  за  собой  представление  врача  об  окончании
приступа  болезни. Больного  выписывают  из  больницы, а  дома  он  совер-
шает  самоубийство. Синдром, определяющий  настоящий  психический
статус, является  лишь  одним  из  звеньев  болезненного  процесса. Поэто-
му  посильное  выявление  расстройств, ближайших  к  тем, которые  его
определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.

Синдромальная  квалификация  психического  состояния  часто  не  бы-

вает  однозначной. В  этих  случаях  приходится  проводить  дифференци-
ровку  между  двумя и  более  синдромами, чтобы  точнее выявить  тот, ко-
торый  существует  на  момент  исследования. Практика  показывает, что
обычно  психиатры  всех  отраслей  психиатрии  оценивают  выявляемые
ими  расстройства  и  образуемые  этими  расстройствами  синдромы  как
более  легкие, чем  это есть  на  самом  деле, и много реже  поступают  на-
оборот. Поэтому  при  первоначальной  дифференциально-диагностичес-
кой  оценке  целесообразнее  сперва  остановиться  на  более  тяжелой  ква-
лификационной  оценке  статуса  больного. Так, если  определение  стату-
са  колеблется  между  его  квалификацией  как  тревожно-депрессивного  с
бредом  и  депрессивно-параноидного, лучше  остановиться  предваритель-
но на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.

Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обоб-

щения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не
выражены или не доминируют в клинической картине над продуктив-
ными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, за-
частую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, •
когда психическое состояние определяется манифестным психозом, вы- ;
явить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а'
подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства
как бы "прикрывают" негативные. Конечно, опытный психиатр уже по
особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам спосо-
бен сделать правильное заключение о том, какие негативные симпто-
мы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свой-
ственна П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы.

Ученик  П.Б.Ганнушкина  В.М.Морозов  рассказал  такой  случай. П.Б.Ган-

нушкин  консультировал больных в  одном из санаторных  отделений. "Я хочу

показать Вам  одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это  цик-

лотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликае-

314

мый". "Я уже не помню, —рассказывал В.М., — что говорил больной, помню

только, что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда больной  замолчал совсем неожи-

данно, я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был?". И так как больной какое-то

время не отвечал, П.Б. еще раз повторил свой вопрос: "Ну как же, ведь был,

был сифилис?". "Был, П.Б.", — после паузы ответил больной. "Ну и ладно, —

проговорил П.Б.,- — будем лечить, все обойдется". "П.Ж.", — сказал он, когда

больной вышел из кабинета".*

В  данном  случае  П.Б. диагностировал  у  больного  инициальную  ста-

дию  прогрессивного  паралича, проявлявшуюся  не  псевдоневрастеничес-
кими  расстройствами, а  депрессией, которая  по  своим  проявлениям  дей-
ствительно  была  аналогична  депрессивным  расстройствам  при  циклоти-
мии. Только  кроме  депрессии  у  больного  существовали  уже  и  отдель-
ные  личностные  изменения, свойственные  П.П. Больному  привили  ма-
лярию, и после курса лечения он поправился.

Пожалуй, одним  из  главных  критериев  врачебной  зрелости  психиат-

ра  является  не  только  его  умение  выявить и  квалифицировать наиболее
важные  для  синдромальной  оценки  психического  статуса  больного  пози-
тивные  расстройства, но  и  способность  правильно  оценивать  личность
больного  и  те  ее  изменения, которые  возникают  вследствие  болезни. Осо-
бенности  личностных  изменений  важны  не  только  при  постановке  нозо-
логического  диагноза. Продуктивные  симптомы  уступают  воздействию
терапии. Остается  измененный  против  прежнего  человек, очень  часто
нуждающийся  в  дальнейшей  помощи  врача. Психиатры  осознанно  и  под-
сознательно  стремятся  к  постижению  психологической  сущности  своих
пациентов. Об  этом, в  частности, свидетельствует  врачебная  эволюция
многих  психиатров. Первоначально  в  подавляющем  своем  числе  они
увлекаются  большой  психиатрией  и  в  первую  очередь  семиотикой  пси-
хозов. Зрелый  психиатр, сохраняя  в  полном  объеме  знания, относящиеся
к  большой  психиатрии, очень  часто  все  в  большей  степени  начинает  ин-
тересоваться  стертыми  формами  психических  болезней — малой  психи-
атрией. А  здесь  умение  постичь  личностные  особенности  больных  имеет
первостепенное  значение. Можно  взять  на  себя  смелость  сказать, что
психиатр, остановившийся  в  своем  развитии  лишь  на  изучении  большой
психиатрии, остается  в  определенной  степени  незрелым  врачом. Оцен-
ке  негативных  симптомов, самой  по  себе  трудной, еще  во  многих  слу-
чаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра

* П.Б.Ганнушкин  вместо  аббревиатуры  П.П. (прогрессивный  паралич)

обычно  использовал  аббревиатуру  П.Ж. (paralisie generale), как  это  делают

французские психиатры.

315

I

к  той  или  иной  школе. Так, например, психиатры, широко  пользую-

щиеся  диагнозом "шизофрения", нередко "завышают" существующие  у
этих  больных  изменения  личности, в  то  время  как  психиатры, стремящи-
еся  этот  диагноз  ограничить, случается, пропускают  действительно  име-
ющиеся шизофренические негативные симптомы.

Значительное  число  психиатров  при  постановке  нозологического

диагноза  ограничивается  преимущественно  клиническими  фактами, ко-
торые  дают  в  их  распоряжение  симптоматологическая  и  синдромологи-
ческая  оценки  психического  состояния  больного. В  первую  очередь  так
поступают  психиатры  с  небольшим  стажем  работы. Однако  оценке  ста-
туса  как  главному  источнику  диагностических  решений, часто  прида-
ют  первостепенное  значение  не  просто  опытные  психиатры, но  и  при-
знанные  теоретики  психиатрии. Так, K.Schneider считал, что  психичес-

кий  статус — психическая  болезнь, рассматриваемая "в  поперечном  раз-
резе", дает  надежные  критерии  нозологической  диагностики  в  большин-
стве  случаев  психических  болезней. Подобное  отношение  к  оценке  зна-
чения  психического  статуса  для  решения  диагностических  задач  объяс-
няется  и  теоретическими  установками  немецкой  психиатрии, и, возмож-
но, тем  фактом, что  диагностические  заключения, основанные  на  дан-
ных  психического  статуса, были  достаточными  в  период, предшеству-
ющий  появлению  в  психиатрии  терапии  психотропными  средствами  и
обширного  комплекса  реабилитационных  мероприятий. Не  следует  за-
бывать  и  того  обстоятельства, что  в  процессе  диагностического  иссле-
дования  психиатр  всегда  имеет  в  своем  распоряжении  те  или  иные, за-
частую  очень  полные, анамнестические  сведения. Выявленные  с  их  по-
мощью  клинические  факты  незаметно  для  самого  исследователя  способ-
ны  оказать  свое  влияние  на  формулируемые  им  диагностические  пред-
положения. В  настоящее  время  ведущее  значение  синдромальной  оцен-
ки  психического  статуса  для  постановки  психиатрического  диагноза
имеет  особо  широкое  распространение  в  английской  и  американской
психиатрии. Так, R.J.Simon и  соавт. (1971), обследовавшие 400 психи-
чески  больных, показали, что  диагностические  заключения, основанные
на  оценке  психического  статуса  больных, не  менялись  или  менялись  в
несущественных  деталях  в  случаях, когда  одновременно  привлекались
и  данные  анамнеза. Диагностическое  значение  статуса, по  мнению  ав-
торов, особенно  велико  в  случаях  психозов. В  то  же  время  при  диагно-
стике  пограничных  психических  болезней  и  токсикоманий  данные  анам-

неза, позволяющие  анализировать  развитие  болезни, оказались  совер-
шенно  необходимыми. К  сходным  выводам  пришли E.F.Gauron и
J.K.Dickinson (1966, 1969).

316

Чем  большим  опытом  обладает  психиатр, тем  больше  он, при  про-

чих  равных  условиях, в  своих  диагностических  выводах  стремится  опи-
раться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему
проследить  весь  ход  болезни. Ту  же  самую  закономерность  можно  от-
метить  и  в  клинике  внутренних  болезней. По  данным R.Hegglin'a (1965),
в  кабинете  врача  диагноз  устанавливается  по  данным  анамнеза  более
чем  в 50% случаев; на  основании  клинического  исследования (status
praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%.
Важность  анамнеза  в  диагностике  психических  болезней  определяется
не  одним  лишь  опытом  и  здравым  смыслом, всегда  заставляющими врача
думать не  только  о  сегодняшнем состоянии  больного, но  и  о  прогнозе
его  болезни. Значение  анамнеза  обусловливают  в  неменьшей  степени  и
господствующие  в  той  или  иной  психиатрической  школе  теоретические
установки  общей  патологии  болезней  человека. Динамический, осно-
ванный  на  данных анамнеза  и  катамнеза, подход  в изучении  психичес-
ких  болезней, принятый  отечественными  психиатрами  с  середины  теку-
щего столетия, является тому примером.

ОЦЕНКА  ДИНАМИКИ  ПСИХИЧЕСКИХ  РАССТРОЙСТВ —

ТРЕТИЙ  ЭТАП  ДИАГНОСТИКИ. Каждая  психическая  болезнь  про-
является  определенным  или  предпочтительным  для  нее "набором" синд-
ромов, которые  возникают, видоизменяются  и  сменяют  друг  друга  в  за-
кономерной  последовательности, реализуя  стереотип  развития  болезни.
Поэтому  вслед  за  синдромальной  оценкой  статуса  производят  аналогич-
ную  оценку  всех  наблюдавшихся  ранее  психопатологических  рас-
стройств, т.е. анализируют  и  квалифицируют  данные  анамнеза. Ретрос-
пективная  синдромальная  квалификация  распространяется  и  на  пози-
тивные, и  на  негативные  расстройства. Соотнесение  синдромов, отме-
ченных в прошлом, с  настоящим  состоянием позволяет  оценить весь "длин-
ник" болезни, рассмотреть  его  в "продольном  разрезе". Одновременно
выявляются  и  другие  параметры  заболевания. Определяются  особеннос-
ти  развития (течения) психопатологических  расстройств. Выделяют  т р и
т и п а   т е ч ен и я :   н е п р е р ы в н ы   и,  п р и с т у п о о б р а з н ы й   и  в
ф о р м е   фаз. Болезнь  может  определяться  каким-либо  одним  типом  раз-
вития, например, приступообразным, но  может  произойти  смена  одного
типа  развития  другим. Например, приступообразное  развитие  сменя-
ется  непрерывным. При  каждом  типе  развития  психопатологические
симптомы  могут  подвергаться  усложнению (п р о г р е д и ен тн о с т ь ) ,
упрощению (рег реди ен тн ость ) ,  или  же  продолжительные  периоды
времени сохраняться в неизменном виде ( с т а ц и о н а р н о е  с о с т о я -

317

н  и  е). Усложняются  и  продуктивные, и  негативные  психопатологичес-
кие  синдромы. В  ряде  случаев  это касается  преимущественно одних из
них. Например, при  инволюционной  меланхолии, и  особенно  при  маниа-
кально-депрессивном  психозе, усложнение  затрагивает  преимуществен-
но  или  исключительно  лишь  одни  продуктивные  расстройства, которые
на  высоте  развития  могут  определяться  появлением  большого  синдро-
ма*, например, синдрома Котара. В  то  же  время  при  простых формах
психозов (простая  форма  старческого  слабоумия, простая  форма  шизоф-
рении  и  т.д.) наблюдается  прогрессирующее  усложнение  преимуществен-
но  одних  негативных  расстройств. Упрощение  клинической  картины
(регредиентность) чаще  и  в  большей  степени  касается  продуктивных
психопатологических  синдромов, но  возможно  и  выраженное  упроще-
ние  негативных  расстройств (например, при  психозах  экзогенно-органи-
ческого происхождения).

Прогредиентность  психопатологических  расстройств, в  частности,

позитивных, всегда  связана  с  усложнением  клинической  картины  болез-
ни. В  одних  случаях  такое  усложнение  происходит  внутри  одного  кру-
га  расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный
психоз); в  других — в  процесс  последовательно вовлекаются  все новые
и  более  глубокие  круги  поражения (непрерывная  и  приступообразно-
прогредиентная  шизофрения). Прогредиентность  имеет  различную  ин-
тенсивность. Выделяют  следующие  ее  типы: вялопрогредиентный, сред-
непрогредиентный  и  злокачественный (галопирующий  прогрессивный
паралич, болезнь  Крепелина, delirium acutum и  т.д.), шизокарный (ши-
зофрения). В  тех  случаях, когда  вялопрогредиентное  развитие  сопровож-
дается  лишь  незначительными  личностными  изменениями, его  нередко
определяют как латентное.

В  противоположность  непрерывному  развитию, течение  болезни  в

форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во вре-
мени  периодов. Если  расстройства  продолжаются  секунды-часы, гово-
рят  об  эпизоде; если  дни-недели — о  транзиторном приступе; если ме-
сяцы — о  затяжном-протрагированном. приступе. Течение  болезни  в  фор-
ме приступов и фаз всегда сочетается  со светлыми промежутками — ре-
миссиями  и  интермиссиями. Поэтому  в  этих  случаях  употребляют  тер-
мины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех

* Большой  синдром — общее  название  сочетаний  различных  психичес-

ких  расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных  и  т.д.), развиваю-

щихся  в  результате  генерализации  психоза. Энциклопедический  словарь  ме-

дицинских терминов. М: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.

318

случаях, когда  приступ  сменяется  остаточными  симптомами, свидетель-
ствующими  о  последующем  вялом  или  латентном  развитии  болезни, ис-
пользуется  определение  приступообразно-прогредиентный  тип  или  тече-
ние  в  форме  шубов.* Подобное  течение  свойственно  как  шизофрении,
так  и  некоторым  экзогенно-органическим  болезням, например, психо-
зам  отдаленного  периода  черепно-мозговой  травмы. Приступы  и  фазы
возникают  как  без  какой-либо  регулярности, так  и  через  определенные
промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ  ЭТАП  ДИАГ-

НОСТИКИ. Оценка  настоящего  психического  состояния  и  стереотипа
развития  психической  болезни — продромальных  явлений, выраженных
психических  расстройств, происходящего  со  временем  синдромального
видоизменения  позитивных  и  негативных  нарушений — обычно  позво-
ляют  сделать  обоснованное  предложение  о  нозологической  принадлеж-
ности  болезни. Так  как  всякая  клиническая  диагностика  всегда  долж-
на  заключать  в  себе  основание  для  сомнений, во всех  случаях  перед ус-
тановлением  окончательного  диагноза  болезни  необходимо  провести
дифференциальную  диагностику  предполагаемого  заболевания  со  все-
ми  другими  сходными  формами. Учет  последних  способствует  в  свою
очередь  более  полному  обнаружению  и  квалификации  расстройств, су-
ществующих  у  обследуемого  больного. Не  следует  избегать  проведе-
ния  дифференциального  диагноза  между  заболеваниями, представляю-
щими  собой  как  бы "крайние  полюса" психиатрической  нозологии.
Например, вполне  уместен  и  даже  необходим  в  ряде  случаев  дифферен-
циальный  диагноз  между  неврозом  и  неврозоподобными  расстройства-
ми  при  опухоли  мозга. При  дифференциальном  диагнозе  всегда  следует
приложить  первоначальные  усилия  для  исключения  или  выявления  бо-
лее  тяжелого  заболевания. Чем  шире  диапазон  дифференциально-диаг-
ностических  предложений, тем  скорее, при  прочих  равных  условиях,
можно  избежать  диагностических  врачебных  ошибок: учет  всех  диаг-
ностических  возможностей  способствует  более  полному  выявлению  су-
ществующих  у  больного  в  настоящем  и  существовавших  в  прошлом  пси-
хических нарушений.

При  проведении  дифференциального  диагноза  в  психиатрии  у врача

в  значительном  числе  случаев  отсутствуют  возможности, существую-
щие  в  других  медицинских  дисциплинах, например, в  клинике  внутрен-
них  болезней. Здесь  исходным  пунктом  дифференциального  диагноза
является  обычно "выбор  наиболее  показательного  ведущего  симптома"
(В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не

' Schub (нем.) — сдвиг.

319

должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы
дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг
дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляют-
ся все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последователь-
но сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями,
при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие меж-
ду данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при
последних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос-
тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наимень-
шего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо
из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероят-
ным предположение, что у данного больного имеется это заболевание.
Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, об-
легчается, если в ее основу положен не наиболее показательный сим-
птом, а синдром". В психиатрии проведение дифференциально-диагнос-
тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синд-
ромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент
лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые
клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у
такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов
остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудимен-
тарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначи-
тельное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Не-
обходимость учета всего "длинника" болезни, т.е. знание анамнеза —
обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого
числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое
изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране разви-
тие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положе-
ние о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "на-
бор" синдромов и определенную последовательность их возникнове-
ния. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического
исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a
(1913) об "иерархии диагнозов". K.Jaspers исходил при этом скорее
всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им
точка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepelin'a,
изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920)
(см. главу "Синдромы психических болезней"). Первое место в "иерар-
хии диагнозов" принадлежит органическим и экзогенно-органическим
психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами

320

исследования  обнаружены  свойственные  им  расстройства, то  все  другие
психопатологические  симптомы  и  синдромы  не  являются  основой  для
нозологического  диагноза, хотя  они  и  входят  в  структуру  клинической
картины. Если  исключены  расстройства  органического  и  экзогенно-орга-
нического  генеза, то  следующее  диагностическое  предположение  долж-
но  касаться  группы  эндогенных  психозов, в  первую  очередь  шизофре-
нии. Наличие  расстройств  более  легких  кругов  поражения, сколь  бы
выраженными  они  не  были, не  должно  противоречить  диагнозу  эндоген-
ного  заболевания. Последнее  место  в "иерархии  диагнозов" занимают
неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет  о первичном диф-
ференциальном  диагнозе  не  столько  нозологических  единиц, сколько
как  бы  родов  болезней. Определение "родовой  принадлежности" все-
гда  сужает  рамки  дифференциально-диагностических  предложений.
"Иерархия  диагнозов" отражает  последовательность  вопросов, ко-
торые  встают  перед  психиатрами  при  постановке  нозологического  диаг-
ноза. По-видимому, не  является  случайностью  тот  факт, что  во  многих
зарубежных  классификациях  психических  болезней, включая  и  между-
народную (например, МКБ-9), нозологические  формы  располагаются  в
последовательности приведенной выше "иерархии диагнозов".

Последняя  подтверждает  идею  соотношения  общепатологических

позитивных  синдромов  и  нозологических  единиц, получившую  распро-
странение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983).

Психиатр  не  всегда  может  ограничиться  одним  нозологическим  ди-

агнозом. Существует  несомненное  число  больных, у  которых  может  быть
две  психические  болезни. В  одних  случаях  постановка  двух  диагнозов
не  связана  с  личной  точкой  зрения  врача.  Так,  существуют  больные  с
несомненным  диагнозом  шизофрении (обычно  речь  идет  о  вялом  разви-
тии  болезни), у  которых  в  последующем  диагностируют  прогрессивный
паралич  или  атрофический  процесс (например, болезнь  Альцгеймера).
Здесь  диагноз  двух  болезней  не  вызывает  сомнений. Первое  место  за-
нимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или
прогноз (атрофический  процесс). Однако  существуют  больные, у  кото-
рых  подобное  диагностическое  заключение  о  наличии  двух  болезней  за-
труднительно.

Больная  с  детства  страдает  полиморфными  бессудорожными  пароксиз-

мами. Эпилептическая  природа  болезни  подтверждена  электрофизиологичес-
кими  исследованиями  и  результатами  лечения (diagnosis ex juvantibus). В
последующем  пароксизмы  редуцируются  полностью, но.возникают  биполяр-
ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси-

21-587

321