Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Скачать файл (2,04Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.10.2020

Просмотров: 4124

Скачиваний: 47

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-

лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.

Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —

алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больная

переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее

возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-

жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-

менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-

фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые

встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-

менту ее последнего обследования 63 года.

Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у

каждой  больной  налицо  две  психических болезни. В  первом случае —
эпилепсия  сменилась, а  во  втором — хронический  алкоголизм  усложнил-
ся  эндогенными  расстройствами. Для  других  психиатров  у  каждой  боль-
ной  существует  только  одно  психическое  заболевание. У  первой  боль-
ной  редукция  пароксизмов  повлекла  за  собой "переход" основной  болез-
ни  на  более  легкий регистр  симптомов (синдромов): с  судорожного  на
аффективный. У  второй  больной  под  влиянием  дополнительной  вред-
ности (алкоголизм  и  усложнивший  его  психоз) произошло  углубление
позитивных  симптомов: расстройства  влечений  начали  сочетаться  с
биполярной  циркулярностью. Здесь  можно  использовать  термин  С.А.Су-
ханова  и  П.Б.Ганнушкина, писавших  в 1903 г. о  возможности "цирку-
лярного  течения" при  органических  заболеваниях  головного  мозга. Пси-
хиатры, диагностирующие  одну, трансформирующуюся  в  своих  прояв-
лениях  болезнь, вправе  опираться  в  своем  выводе  на  концепцию
K.Jaspres'a об  иерархии  диагнозов. Если  вначале  были  налицо  органи-
ческие  или  экзогенно-органические  симптомы  поражения  головного  моз-
га, то  они  и  должны  определять  нозологическую  диагностику. Другое
дело — терапия. Она  в  большинстве  случаев  определяется  пока  что  ха-
рактером продуктивных расстройств и не является специфической.

Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо

чаще  оценивают  выявленные  ими  психические  расстройства  как  более
легкие, чем они  есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-
логической  диагностике  лучше  всегда  отдать  предпочтение  той  оцен-
ке, которая  позволяет  считать  состояние  и  диагноз  больного  более  тя-
желыми. Соответственно  более  тяжелой  оценке  выбираются  и  первона-
чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе  у врача нет
уверенности  и  он  колеблется, лучше  выбирать  те  меры  медицинского
воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать

322

больного, если  врач  колеблется, лечить  ли  больного  амбулаторно  или
нет; поместить  больного  в  более  тяжелое  отделение (где  всегда  лучше
надзор  и  уход), если  существует  сомнение, в  какое  отделение  поместить
его  и  т.д. Первоначальное "завышение" мер  медицинской  помощи  по-
чти  всегда  идет  на  пользу  больному, а  врача избавляет  от  совершения
врачебных  ошибок.* Не  всегда  одновременно  с  правильной  оценкой
психического  статуса  врач  способен  дать  заключение  о  диагнозе  болез-
ни. Подобная  временная  отсрочка  нозологической  оценки  обусловле-
на  объективными  причинами — определенным  несовершенством  пси-
хиатрической  диагностики, которая  в  подавляющем  числе  случаев  яв-
ляется клинической.

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз

представляет  собой  прежде  всего  диагноз  болезни, хотя  позволяет  сде-
лать  известные  выводы  и  о  форме  ее  течения, и  о  возможном  прогнозе.
Уточнению  последних  способствует  знание  различных  факторов, влия-
ющих  на  патогенез. Часть  из  них  может  быть  изучена  клиническим  мето-
дом. Значение  этих  факторов  по-разному  оценивается  отдельными  ис-
следователями. Вместе  с тем  большинство сходится в том мнении, что на .
особенности  проявлений  болезни  и, в  частности, на  ее  прогноз  оказывает
влияние  не  один  какой-либо  фактор, а  их  сочетание. Такими  доступными
клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:

1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;

2) особенности генеалогического фона;
3) возраст индивидуума к началу болезни;
4) пол больного;

5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;
6) проводящаяся во время болезни терапия;
7) средовые факторы.

Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-

ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-
го (индивидуального диагноза).

1. Препсихотическая (преморбидная) личность.

"Индивидуальные

особенности проявления и развития патологического процесса в значи-
тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-
кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-
невский)**.

* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-

статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.

** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:

Медицина, 1983, т. 1,с. 86.

323

21*

Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-

тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-

нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-

рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,

обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-

ных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса

выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических
болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно

ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-

ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-

чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-

стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В

некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада

можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-

шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-

ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-

детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-

ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной

структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной

мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-

тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений

навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-

ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются

имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-

нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.

2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что

преморбидные  особенности, возраст  больного  к  моменту  начала  психо-
за, его  клинические  проявления  и  исход  во  многом  обусловлены  гене-
тическим  фактором. Психические  болезни, встречающиеся  у  близких
родственников, очень  часто  имеют  много  общего  с  тем, что  наблюдает-
ся  у пробанда. В первую  очередь  это касается  клинических проявлений
и  степени  прогредиентности  болезни. Сходными  оказываются  и  многие
характерологические  черты. Подобные  закономерности  лучше  всего
изучены  при  шизофрении  и  маниакально-депрессивном  психозе. Одна-
ко  их  можно  обнаружить  при  эпилепсии, сенильно-атрофических  про-
цессах, психозах, возникающих  в  старческом  возрасте, при  различных

токсикоманиях.

3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-

ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных

324

возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-
юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-
рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-
гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,
кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-
ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-
ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-
рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-
стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-

ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-
мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-
ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-
но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-
мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем
возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-
ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-
говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-
витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом
возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического

синдрома.

4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-

ные стороны патологического процесса:

1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-

ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-
но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны
почти исключительно женщинам;

2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-

кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-
вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный
синдром преобладают у женщин;

3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-

тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-
, ключительно у мужчин;

4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-

стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и

аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-

'; ..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-

ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-

жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;

325

5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-

гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-
ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.

5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их

влияние  на  особенности  симптоматологии  и  развития  психических  рас-
стройств  весьма  значительно. И  при  эндогенных, и  при  некоторых  со-
матически  обусловленных  психозах  непосредственно  предшествующие
развитию  болезни  острые  инфекционные  и  другие  заболевания, а  также
некоторые  физиологические  процессы (такие  как, например, роды) де-
лают  прогноз  более  благоприятным, чем  в  тех  случаях, когда  заболе-
вание  развивается  спонтанно. Так, картина  алкогольного  делирия, воз-
никающего  вслед  за  острым  соматическим  заболеванием, отличается

обычно  большей  легкостью, чем  возникшего  спонтанно. Шизофреничес-
кий  приступ, возникающий  в связи  с  генеративными  процессами, в боль-
шинстве  случаев  заканчивается  продолжительной  ремиссией  или  же
может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.

Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-

зов  интеркуррентные  заболевания, как  острые, так  и  хронические, ока-
зывают  неблагоприятное  влияние. Особенно  наглядно  это  проявляется,
например, при  психозах  позднего  возраста, в  частности, при  старчес-
ком  слабоумии. Так, интеркуррентное  заболевание  способно  выявить
латентно  протекающий  сенильный  процесс, видоизменить  его  проявле-
ние  присоединением  состояний  спутанности, аффективных  и  бредовых
расстройств, усилить  темп  развития  слабоумия. Роль  соматогенного  фак-
тора  в  клинике  органических  психозов  старости  столь  велика, что  су-
ществует  мнение, согласно  которому  заболеваемость  ими  в  большей  сте-
пени  зависит  от  плохого  соматического  здоровья, чем  от  календарного
возраста больных.

Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-

ческие  инфекции  и  интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-
ительные  процессы, заболевания  почек  или  печени), остаточные  явле-
ния  органических  заболеваний  головного мозга, или  те же  заболевания,
развивающиеся  одновременно  с  эндогенной  психической  болезнью,
обычно  не  только  видоизменяют  ее  психопатологию, но  и  ухудшают
прогноз.

6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-

тропными  средствами, произошло  упрощение  позитивных  расстройств,
задерживается  темп  прогредиентности  самых  различных  психических
болезней, улучшается  их  прогноз. Систематическое  применение  психо-

тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное

326

упрощение  таких  нарушений, как  шизофазия, речевая  разорванность,
кататонический  и  аментивный  синдромы, сложные  и  развернутые  карти-
ны  парафренных  состояний, в  том  числе  синдрома  Котара. Тяжелые  кар-
тины  психозов  под  влиянием  лечения  видоизменяются  в  сторону  сходных
картин,  но  встречающихся  при  более  легком  течении  болезни.  Проявле-
ния  психических болезней  под  влиянием лечения  как  бы "сдвигаются" на
более  легкие  регистры. Так, при  ядерной  шизофрении  удается  трансфор-
мировать  кататоно-гебефренные  расстройства  в  состояния, близкие  к
маниакальным. Если  сопоставить  картины  существующих  эндогенных •
психозов  с  формами, образующими  единный  психоз, то  в  настоящее  вре-
мя  можно  наблюдать  тенденцию  увеличения  удельного  веса  аффектив-

ных  и  аффективно-бредовых  состояний  и  уменьшения  более  тяжелых
форм, в  том  числе  и  тех, которые  психиатры XIX века  суммарно  относи-
ли  к  слабоумию. Нарастание  числа  более  легких  психопатологических
состояний  при  эндогенных  психозах  сопровождается  тенденцией  к  уве-
личению  среди  них  случаев  с  приступообразным  или  волнообразным  те-
чением. Тенденция  к  приступообразному  развитию  выявляется  терапией
не  только  в  тех  случаях,  которые  имели  первоначально  такое  свойство  и
лишь с  утяжелением  болезни начали  развиваться  непрерывно, но  и  в  тех
случаях, где  непрерывное  развитие, казалось, существует  изначально.
Так, при  ядерной  и  параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении  ре-
дукция  позитивных  расстройств  выявляет  существование  тенденции  бо-
лезни к волнообразному течению.

7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда

и  быта. В  тех случаях, когда  они  неблагоприятны, происходит  их отри-
цательное  влияние  на  развитие  психических  болезней. Они  способству-
ют  их  затяжному  развитию, препятствуют  наступлению  ремиссий, ухуд-
шают  их  качество  в тех  случаях, когда  ремиссии  наступают. Еще  в нача-
ле  прошлого  века J.P.Falret отмечал, что  прогноз  психических  болезней
у женщин хуже, чем прогноз  у мужчин, в связи с тем, что заболевшая
женщина  обычно  находится  в  худших  средовых  условиях, чем  мужчина.
В  настоящее  время  это  положение  распространяется, например, на  жен-
щин, больных  алкоголизмом. Неблагоприятное  его  развитие  у  многих  из
них определяется в значительной мере средовыми факторами.

О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяже-

лого  психоза, свидетельствует  такой  факт. В 20 —30-е  годы  текущего
столетия  в  тех  психиатрических  больницах, например, в  Орловской,
Костромской  и  др., где  больные  регулярно  привлекались  к  трудовой  де-
ятельности, в  частности, к  сельскохозяйственным  работам, затяжные  и
тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.

327

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При

диагностическом анализе психического статуса и особенностей разви-

тия болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние,

привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, со-

вершают две основные ошибки.

Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и ана-

лиза  особенностей  их  развития  во  времени  приводится  сжатое  повторе-
ние  анамнестических  сведений  и  психического  статуса  с  использовани-
ем  частично  их  описания, частично  их  квалификации — без  заключи-
тельного  вывода, сформулированного  в  психиатрических  терминах.
Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.

Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике су-

ществующих  у  больного  позитивных  и  негативных  психопатологичес-
ких  симптомов, главное  внимание  уделяется  поискам  и  рассмотрению
возможных  причин  их  возникновения. При  этом  психиатр  прежде  всего
стремится  не  к  тому, чтобы  выяснить, что  происходит  с  больным, а  хо-
чет  знать, почему возникло  такое  расстройство. В  первую  очередь  ищут
причинно-следственные  связи  между  предшествующими  экзогенными
вредностями  и  возникшими  психическими  расстройствами, т.е. возмож-
ность  прямолинейного  объяснения  причины  и  следствия. На  этом  осно-
вании  устанавливается  нозологический  диагноз. Диагностика  в  подоб-
ных  случаях  нередко  становится  упрощенной. Если  возникновению  ос-
трого  бредового  психоза  предшествовала  психическая  травма, то  это
реактивный  параноид; если  черепно-мозговая  травма, то — травмати-
ческий  психоз; если  имеется  алкоголизм, то  это — алкогольный  психоз
и  т.д. При  такого  рода  диагностике  существующие  у  больного  психо-
патологические  расстройства  выявляются  неполностью  и  не  подверга-
ются  необходимой  оценке. Следствием  являются  недостаточные  или
просто  ошибочные  меры  медицинского  и  социального  характера. Здесь
опять  уместно  вспомнить  слова W.Griesinger'a, сказанные  более 100 лет
тому  назад: "Психиатрия  знает  только  совокупность  симптомов, про-
исхождение  их  знает  только  приблизительно, а  механизма  совсем  не
знает".* Для  психиатрии  сегодняшнего  дня  это  высказывание  все  еще
является актуальным.

ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всех

клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обо-
снование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966;

Снежневский  А.В., 1970). Полный  диагноз  отражает  не  только  нозоло-
гическую  принадлежность  болезни, но  и  позволяет  видеть  особенности
ее  проявлений  у  конкретного  больного, т.е. сделать  заключение  об  и н -
д и в и д у а л ь н о м  ди агн озе.

Предпосылкой к установлению полного диагноза является не толь-

ко методическое исследование больного и число находящихся в распо-
ряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявить
самые различные комбинации встречающихся расстройств. Это дости-
гается, в частности, умением последовательно и неоднократно прово-

дить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое,
что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иных
комбинаций расстройств, но и в выявлении их новых причинных соот-
ношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальный
диагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, в
частности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм; шизофрения,
алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистических
случаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагности-
ческом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Не
случайно во французской медицине, в том числе и в психиатрии, в ко-
торой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рас-
смотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться

много внимания.

В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениям

также всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицин-
ских специальностей — Г.А.Захарьина, В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш-
кина, М.П.Кончаловского и др.

Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальный

диагноз всегда составлял цель педагогической и практической работы
выдающихся представителей отечественной медицины. "Кто усвоил ме-
тод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для
него случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894).

Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. "Нигде

потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в
лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное со-
знание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным,
не с бешенством, а с бешеным" (Griesinger W.).*

Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать вра-

чу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств ме-

* Цит. по Снежневскому А.В. Общая психопатология: Курс лекций. Вал-

дай, 1970, с. 179.

328

° Гризингер В. Душевные болезни. Пер. с нем. СПб, 1875, с. 482.

329

дицинских и в ряде случаев социальных последствий не только на дан-

ный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда рас-

ширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезни

особенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лече-

ния психотропными средствами. Полный диагноз — установление един-

ства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз дает

определенные знания и в отношении причинных факторов, и в отноше-

нии закономерностей развития патологического процесса, т.е. патоге-

неза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознанным

применение лечебных мероприятий.*

Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии сво-

ей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели может

быть использована структура многомерного диагноза E.Kretschmer'a,

Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болез-

ни, особенности ее проявлений и развития (форму течения), а также та-

кие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особеннос-

ти больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные и

органические факторы, а также факторы окружающей среды.

ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ. Пол-

ный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий зат-

раты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия,

в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать по-

добное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диаг-

ностике психических болезней первоначально, как правило, прибега-

ют к установлению более простого диагноза — д и а г н о з а по а н а -

л о г и и (В.Х.Василенко) или д и а г н о з а у з н а в а н и я (А.В.Снеж-

невский).

При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у

больного, с  расстройствами, встречающимися  при  определенных  болез-
нях. Если  между  ними  обнаруживается  сходство, нозологическая  оцен-
ка  заболевания  больного  считается  идентичной  этому  заболеванию.
Происходит  подведение  исследуемого  больного  под  известную  нозоло-
гическую  единицу. Установление  диагноза  узнавания (диагноза  по  ана-
логии) всегда  вызывает  затруднения в  тех  случаях, когда  у  больного
отсутствуют  какие-либо  характерные  для  данной  болезни  симптомы
или  же, напротив, существуют  такие  симптомы, которые  являются  для
нее нетипичными.

* Психиатры, желающие убедиться на деле в преимуществах методоло-

гии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге: Шумский

Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.

330

Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он

может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболева-
ния сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголиз-
мом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается пред-
варительным систематическим исследованием больного. Поэтому он
всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последу-
ющие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде —
в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной бо-
лезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе,
неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопре-
деленный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позво-
ляет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии
дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее
диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снеж-
невский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого
врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза
лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее
состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в
тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углублен-
ного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть
использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов не-
возможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии
пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том чис-
ле и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.