Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

болевшего — явлении, получившем  в  последнее  время  название "госпи-

тализм". Очень  велика  разница  в  методах  обследования  больных  в  пси-

хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже

говорилось  выше (см. главу "Клиническое  исследование  психически

больных"), психиатрия  пока  занимает  совершенно  особое  положение

среди других медицинских дисциплин.

Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы  диагностики  в  психиатрии  были  освещены  выше. Теперь

следует  рассмотреть  взаимоотношения  психиатра  с  больным  и  его  близ-
кими, возникающие  после  того, как  врач  сформулировал  возможные
диагностические оценки и сделал из них практические выводы.

Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне-

ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому
больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех,
кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности
своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще-
ственно клинический метод диагностики большинства психических бо-
лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в
определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие
трудности встают перед психиатром при установлении индивидуально-
го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре-
мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами.
Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности-
ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ-
ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про-
водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про-
должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больног.о
далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос-
ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли-
тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со-
вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по-
влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные
осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про-
гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что
психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания,
должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в
которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что

342

должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых
психиатром сведений  зависит, в частности, от  того, кому  эти  сведения
предназначаются — самому  больному  или  его  родным. При  прочих  рав-
ных условиях родственникам обычно  говорят  о  болезни — особенностях
ее  проявления, лечении, диагностических  предположениях  и  т.д. — боль-
ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.

Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ-

ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь-   .
зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль-
ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время
болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро-
вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует
торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса-
ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого
диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения.
Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз
"шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про-
верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси-
хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах
лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про-
тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь-
бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль-
ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот
период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда
и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение
близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне.
Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в
первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.
По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от
знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле-
ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание
самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими
болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно
способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то
больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном
воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им
позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ-
кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое".
Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущер-

343

ба  для  дела  их  можно  заменить  словами "нервный", "ваше  нервное  со-

стояние" — если речь  идет  о  больных с  пограничными  состояниями  и

легко  протекающими  собственно  психическими  болезнями. В  случаях

манифестных  психических  расстройств  лучше  говорить  о  нервно-психи-

ческом  состоянии  или  заболевании. Вместе  с  тем, при  всех  обстоятель-

ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при

разговоре  с  больным — следует  совершенно  твердо  и  определенно  гово-

рить  о  том, что  характер  болезни (состояния) таков, что  требуется  непре-

менное  лечение  именно  у  психиатра. Здесь  не  будет  расхождений. Дру-

гое  дело, что  всегда  целесообразнее  использовать  слова, наименее  трав-

мирующие больного и его близких.

Конечно, не  всегда  следует  умалчивать  о  диагнозе  болезни. Суще-

ствуют  заболевания, при  которых  сокрытие  диагноза, как  правило, при-

носит  лишь  вред. Это  в  первую  очередь  группа  токсикоманий. Поста-

новка  диагноза и  ознакомление  с  ним самого  больного  и  особенно  его

родственников  определяет  и  поведение  последних  по  отношению  к  боль-

ному, и тактику лечения.

Сообщение  о  сроках  лечения  должно, конечно, соотноситься  с  осо-

бенностями  проявлений  болезни. Ориентировать  больного  и  его  родных

на  непродолжительное  лечение  не  следует, хотя  первоначально  не  нуж-

но  говорить  и  о  слишком  длительных  сроках.  В  значительном  числе  слу-

чаев  можно сказать, что лечение на  данном этапе  в зависимости от об-

стоятельств продлится месяц — месяцы.

В  вопросах  определения  прогноза  болезни  почти  всегда  следует  про-

являть  осторожность. Если  прогноз  болезни  достаточно  серьезен, не  сле-
дует  сразу  же  говорить  родственникам  всей  правды, а  в  разговоре  с
больным  лучше  вообще  обойти  стороной  этот  вопрос. С  течением  вре-
мени  все  постепенно  встанет  на  свои  места  и  травмирующие  обстоятель-
ства  будут  восприниматься  легче. Напротив, при  сравнительно  легком

заболевании, если  его  предыстория  хорошо  известна  врачу, а  медицин-
ские  данные  свидетельствуют  о  благоприятном  прогнозе, об  этом  сле-
дует  сказать  со  всей  определенностью  и, по  возможности, привести  под-
тверждения  на  основании  конкретных  фактов, понятных  больному  и  его
близким. Лишь  тогда, когда  речь  идет  о  несомненно  ослабоумливаю-
щих  органических  процессах  второй  половины  жизни, следует  без  про-
медления  сообщить  родственникам  о  неизбежных  последствиях  болез-
ни, чтобы  в  случае  необходимости  заранее  решить  возможные  юридичес-
кие вопросы.

Когда врач  сообщает  родным больного или ему  самому  о факте психи-

ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую трав-

344

му, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось —
"нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая
травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным.
Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что
его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что
многие родственники воспринимают необходимость стационирования
близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое,
нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь
еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще
как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается
отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже
нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того,
существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц.
Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенность
в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра-
жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо-
лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко-
торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси-
хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической
психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем
категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в боль-
нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход,
доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла-
гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И
тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома
наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный де-
бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф-
реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменци-
ей со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди-
цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос-
принимается родственниками, особенно матерями молодых больных,
как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет
уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о
явном заболевании, требующем биологического и психического лече-
ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у
родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами
характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно-
го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязан
помнить об изменении психического состояния человека, поместившего

345

своего  родственника  в  психиатрическую  больницу, и  применить  по  от-

ношению  к  нему  необходимые  лечебные  меры, в  первую  очередь,психо-

терапию.

Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в

психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как
уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных.
Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в
диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их со-
гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает
ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо-
гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то
мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая
те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада-
ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж-
ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской
точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое
состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопро-
сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде
всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо-
яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен
только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо-
собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар-
ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д.
Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита-
лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать
ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво-
евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве-
личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам-
незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и
особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей-
ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо-
лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев-
ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не-
благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания.
Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну-
та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово-
рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости
лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а
это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого

346

выхода. Позже  они почти всегда простят  допущенное  в  отношении них
насилие, но  никогда  не  забудут  и  не  простят  обмана. "Если хотят  помес-
тить  больного  в  лечебницу, то  нужно  его  предупредить  об  этом. Много-
численные  опыты  показали, что  бесконечно  выгоднее  привести  больно-
го  в  заведение  силой, несмотря  на  отчаянное  сопротивление  с  его  сторо-
ны, чем  завлечь  его  туда  хитростью. Подобный  обман  обыкновенно
страшно  озлобляет  больного  и  отнимает  у  него  надолго  столь  необходи-
мое  доверие  к  лечебнице... Большая  часть  выздоравливающих  благо-
словляют свое поступление в заведение".*

Значительно  большие  трудности  при  решении  вопроса  о  госпита-

лизации  представляют  те  случаи  психических  болезней, когда  интенсив-
ность  психических  расстройств  не  достигает  степени  выраженного
психоза.**

Здесь  можно  дать  лишь  некоторые  рекомендации. Если  больной  об-

ратился  к  психиатру  самостоятельно — а  это  всегда  свидетельствует  о
сознании  болезни — вопрос  о  госпитализации  решается  в  первую  оче-
редь  с  ним. Когда приводят  доводы  о  необходимости лечения в  больни-
це, не  следует  говорить  о  социальных последствиях болезни, а, говоря
о  медицинских  последствиях, упоминают  прежде  всего  о  том  положи-
тельном, чего  следует  ждать  от  лечения. Родственника  ставят  в  извест-
ность  после  того, как  с  самим  больным  будет  достигнута  твердая  дого-
воренность. В  других  нетяжелых  случаях  также  целесообразнее  внача-
ле  сказать  о госпитализации  самому больному, а  уж затем — родствен-
нику. При последующей  совместной  беседе  с  ними  обоими врачу легче
вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той,
и  другой  стороны. Иногда  допустим  психологический  нажим  на  боль-
ного. Исключение  представляют  больные  с  депрессиями. "Давить" на
них  не  следует. Доброжелательным  разговором  и  некоторыми  разъяс-
нениями очень часто можно добиться желаемого".***

Помещение  психически  больного  в  больницу  представляет  для  него,

как  правило, событие  чрезвычайной  важности. Оно  изменяет, и  зачас-
тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра-

* Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545.

** Психоз — наиболее  тяжелые  формы  психических  болезней, проявляю-

щиеся  бредом, выраженными  аффективными  расстройствами, галлюцинаци-

ями, кататоническими симптомами и т.д.

*** Регламентация  условий, при  которых  возможно  помещение  психи-

чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.:

"О  законе  Российской  Федерации  о  психиатрической  помощи  и  гарантиях

прав граждан при ее оказании".

347

боты, лишает  привычного  общения  и  занятий, общественной  деятель-

ности  и  т.д. С  момента  стационирования  психически  больной  человек

уже не принадлежит себе и не может находиться  один. Его  жизнь прохо-

дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него

системы. Все  это  усугубляется  тем  обстоятельством, что  такие  важные

и  тягостные перемены  зачастую  совершаются  вопреки желаниям и воле

больного. Принуждение, а  иногда  и  прямое  насилие, совершенно  непри-

емлемые  в  других  областях  медицины, в  психиатрии  представляются  не-

редким  явлением. "...Принцип  насилия, где  бы  оно  ни  применялось и

какими  бы  соображениями  ни  диктовалось, все  же  сохраняет  всю  ост-

роту  и  тяжести, и  неприятности, почему  психиатры  и  устанавливают

возможно  тесные, возможно  узкие  показания — именно  показания  яв-

ной  опасности  душевнобольного  для себя  или для  других — при  налич-

ности  каковых  показаний  только  и  может  быть  допущено  принудитель-

ное  помещение  и  дальнейшее  содержание  больного  в  специальном

учерждении".*

Деонтология в условиях стационарного лечения

Психические  болезни  и  связанные  с  ними  тягостные, зачастую  мучи-

тельные  расстройства, необходимое  во  многих  случаях  длительное  пре-
бывание  в  больнице, ограниченность, в  силу  самых  разных  причин, воз-
можности  общения  с  другими  людьми  вынуждают  психически  больных
жить  своим  собственным  миром. Долг  медицинского  персонала, кото-
рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и
уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких
новых  условий жизни, в которых  бы  они  не  чувствовали  себя  отчужден-
ными  от  окружающего  мира  и  от  своего  прошлого. Медицинский  персо-
нал  должен  уметь проникнуться этим новым  миром  больных и  быть  одно-
временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это
становится  возможным  лишь  тогда, когда  больные  воспринимаются  ме-

дицинским  персоналом не  просто  как  лица, страдающие теми или иными
психическими  заболеваниями, но  и  как,люди, жившие  прежде  здоровой
жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни
перестает  быть  для  лиц, имеющих  дело с  психически  больными, только
медицинским  документом. Она  становится  источником  сведений  о  боль-
ном  как  о  человеке, приобретает  качества  биографии. Знакомство  не
только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание   М

1924, с. 18.

348

позволяет  медицинскому  персоналу  оказывать  на  больных  то  влияние,
которое  прежде  психиатры  называли "моральным". Именно "морально-
му" влиянию  С.С.Корсаков  придавал  первостепенное  значение  в  период
пребывания  больных  в  психиатрическом  стационаре, считая  его  неотъем-
лемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся  работа  персонала  и  его  отношение  к  психически  больным  долж-

ны  носить  характер  стройности, дающей  тон  всей  жизни  отделения. Это
достигается  тактом, спокойным и ровным отношением к больным и  друг
к  другу, твердостью и  уверенностью  в  себе, а  также  внешними  формами
поведения, лишенными  нервозности, суетливости, резкости, шума. Об-
становка  тишины  и  спокойствия, планомерность  и  система  в  уходе  име-
ют  первостепенное  значение  и  для  больных, и  для персонала. Как  извес-
тно, многие  больные  постоянно  наблюдают  за  жизнью  отделения, быстро
улавливают  все  происходящее  вокруг  и  реагируют  на  него  словами  и
поведением, как  бы "заражаются" им. Уклонение  от правильного  тона и
системы  вносит  в  работу  персонала  беспорядок  и  дезорганизует  ее, ос-
ложняя  жизнь  отделения. Усвоение "психиатрического  тона" в  поведе-
нии, высказываниях  и  действиях  всегда  должно  быть  осознанным  и  ин-
дивидуальным. Только  тогда "психиатрический  тон" будет  живым  и  ли-
шенным  фальши. В  противном  случае  полноценная  помощь  психически
больным  окажется  невозможной. Спокойное  и  ровное  отношение  к  боль-
ным  подразумевает  также  умение  персонала  одинаково  относиться  ко
всем больным, не высказывая наружно  своих симпатий или неприязни —
отношение  должно  быть  лишено  личного  оттенка. Еще  и  сегодня  прихо-
дится  слышать  в  разговорах  психиатров  между  собой  такие, например,
высказывания: "Я  очень  люблю  душевнобольных, но  вот  не  переношу
истериков и алкоголиков". — "А  я, — подхватывает  другой, — больше
всего  люблю  иметь  дело  с  психастениками". Таких  высказываний  о  раз-
ных  категориях  больных  можно  привести  немало. Психологическое  не-
приятие  больного  нередко, зачастую  против  воли  врача, сказывается  и
на  его  манере  разговаривать  с  больным, и  на  врачебных  рекомендациях.
Здесь медицинский  критерий  в той  или иной  мере  подменяется  бытовым.
Для  психиатра  такая  подмена  недопустима. Подобное  отношение  к  пси-
хически  больным  является, возможно, пережитком  того  периода  в  психи-
атрии  начала XIX века, когда  их  высказывания  и  поведение  рассматри-
вались не с позиций медицины, а с позиций морали.

Доброжелательность и мягкость  в обращении  с  больными  не  долж-

нУ  подменяться  слащавостью, сентиментальностью  и  фамильярностью.
Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность

349

полностью  подчинить  свои  мысли, чувства  и  интересы  профессиональ-
ной  деятельности. На  время  выполнения  своих  обязанностей  нужно
уметь  отрешиться  от  мыслей  и  чувств, не  имеющих  отношения  к  боль-
ным. Обычно  больные  расценивают  разговоры  персонала, не  имеющие
непосредственного  отношения  к  выполняемой  им  работе, как  невнима-
тельность, неуважение  или  же  просто  как  равнодушие. Многие  боль-
ные  не  прощают  ухаживающему  персоналу  разговоров  о  личной  жиз-
ни, которые  они  слышат, особенно  о  тех  ее  сторонах, которых  они  ли-
шены  сами. Умение  владеть  собой  необходимо  проявлять  и  в  отноше-
нии.различных  тягостных  сторон, неизбежно  сопровождающих  психи-
ческие  болезни. Сюда  относится, например, реакция  персонала  на  стра-
дания  больных. Многие  не  могут  привыкнуть  к  ним  даже  после  много-
летнего  общения  с  психически  больными. В  то  же  время  живая  и  сочув-
ственная  реакция  на  переживания  больных  дает  порой  самые  неожидан-
ные  и  совершенно  нежелательные  результаты. К  неуместным  и  просто
вредным  реакциям  персонала  относится  страх  перед  психически  боль-
ными. Этот  страх  бывает  безотчетным  или  же  вызывается  характером
проявлений  болезни. Чувство  страха  перед  больными  несовместимо  с
полноценной  медицинской  помощью  и  уходом. Поэтому  страх  необхо-
димо  подавить.  Это  необходимо  еще  и  потому,  что  больные  всегда  его
подмечают, а  он  сразу  же  роняет  персонал  в  их  глазах. Многие  боль-
ные  расценивают  страх  по  отношению  к  себе  как  прямое  оскорбление.
Нередко  он  вызывает  у  них насмешку, презрение, неприязнь или  озлоб-
ленность. То  же  самое  следует  сказать  о  чувстве  брезгливости  по  отно-
шению  к  больным. Для  лечения  и  полноценного  ухода  за  больными не-
обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так  как
иначе  работа  психиатрического  персонала  сделается  невозможной.
Нередко  психически  больные  раздражаются, начинают  относиться  к
персоналу  неприязненно  и  даже  угрожают  ему. На  эти  явления  необхо-
димо  реагировать спокойно  и  сдержанно, ни  в  коем случае  не  вступать
с  больными  в  объяснения  в  присутствии  других  больных. Если  позволя-
ет  психическое  состояние  больного, его  мнение  необходимо  выслушать
в  личной беседе. Вместе  с тем никогда не  следует недооценивать  угроз,
с  которыми  больные  могут  обращаться  к  кому-нибудь  из  персонала.
Пренебрежение  угрозами  может  вызвать  агрессивные  действия  со
стороны  больных. Следует  помнить, что  за  исключением  некоторых
психопатологических  состояний (кататоническое  возбуждение, возбуж-
дение, сопровождаемое  помрачением  сознания, в  первую  очередь  суме-
речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с импе-

350

ративными  галлюцинациями) агрессивное  поведение  больных, как  пра-
вило, вызывается  какими-либо, пусть  даже  самыми  мелкими, промаха-

ми  в  высказываниях  и  поведении  персонала. Меры  предосторожности,
предпринимаемые  врачом  в  случае  угроз  больных — перевод  в  другое
отделение  или  наблюдательную  палату, прекращение  прогулок, изме-
нение  лечения  и  т.п. — должны  иметь четкое  медицинское  обоснование.
В  противном  случае  они  расцениваются  больными  как  незаслуженное
наказание  и  действуют  на  них  угнетающе  или  озлобляюще, а  в персо-
нале  порождают  или  укрепляют  мнение, что  репрессивными  мерами
поведение  больного  можно  сделать  более  удобным  для  ухода  за  ним.
Также  недопустимо  со  стороны  персонала  и  заискивающее  поведение
перед  больными. Многие  больные  с  интенсивными  психопатологичес-
кими  расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное  возбужде-
ние) упорно, с  огромным  для  себя  напряжением  сопротивляются  совер-
шению  агрессивных  поступков  в  отношении  ухаживающего  персона-
ла. Поправившийся  больной, который  перенес  психоз  с  кататонически-
ми  симптомами, сообщил  лечащему врачу, что  у  него  в  период  болезни
существовали  обильные, в  том  числе  императивные, вербальные  гал-
люцинации. Когда  врач  во  время  обходов  подходила  к  больному,
"голоса" приказывали: "Вот  она  наклонилась  к  тебе, убей  ее — за-
души или  ударь  головой  о  стену". "Я готов  был им подчиниться, но
каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко
мне,  сама  кормит,  хотя  могла  бы  поручить  персоналу  кормить  меня  зон-
дом..." "Практическое  знакомство  с  помешанными  убеждает  нас  в
страшном  самообладании, на  которое  они  способны  даже  под  влияни-
ем  соответствующих  побуждений. Даже  отчаяннейшим  душевно  болез-

ненным  импульсам  человек  может  иногда  сопротивляться  с  успехом  в
продолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).

Врачебные  обходы  отделения, а  также  обходы  врачей  совместно  с

заведующим  или  с  психиатром-консультантом  имеют  целью  не  только
личное  общение  с  больными, но  во  всех  случаях  должны  преследовать
и  психотерапевтические  цели. К  подавляющему  числу  больных  следует
обращаться по имени и  отчеству, и  лишь  сравнительно  редко — только
по  имени. Обращение  по  имени  не  означает, что  больному  следует  го-
ворить "ты". Даже  если  такое  обращение  вполне  уместно  в  личной  бе-
седе, оно  не  желательно  в  присутствии  других  больных, т.к. подчерки-
вает их неравноправность. Лучше  обойтись без  личных  местоимений, с
упоминанием  одного  лишь  имени: "Ну  как, Володя, болят  места  уко-
лов?" — и т.п. Правильное  обращение не только  защищает достоинство
больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает

351