Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

почувствовать, что  каждый  больной  занимает  в  мыслях  врача  индиви-
дуальное  место. Это  чувство  еще  больше  усиливается, если  вопросы
врача  касаются  тех  расстройств, о  которых  больные  охотно  говорят
при  посторонних (физическое  состояние, настроение, времяпровожде-
ние), но  не  затрагивают  тех сторон  их состояния, о которых они  гово-
рить  не  хотят. Знание  истории  болезни, данные  дневника  наблюдения,
сведения, которые  врач  может  почерпнуть  из  разговоров  о  больных  с
персоналом, позволяют  достаточно  четко  намечать  для  каждого  боль-
ного  примерный  круг  вопросов, задаваемых  при  обходе  отделения.
Разговор  во  время  обхода  должен  быть  кратким  —  чаще  всего  два-че-
тыре  вопроса. Затягивание  беседы  резко  удлиняет  время  обхода, утом-
ляет  персонал, будоражит  больных — это  особенно  заметно, когда  в  об-
ходе  принимает  участие  несколько  человек. П.Б.Ганнушкин, всегда  хо-
рошо  знавший  заранее  психическое  состояние  больных  в  отделении, где
ему  предстояло  делать  обход, обычно  делал  его  в сжатые  сроки. Если
во  время  обхода  выясняется, что  состояние  больного  изменилось, или
возникает  необходимость  уточнить  его  психический  статус, это  следу-
ет  делать в кабинете, а не  в палате. "Терпение, любовное  отношение  к
личности  каждого  больного; с  одной  стороны — податливость, но  без
слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие
принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912).

Профессиональные  разговоры  врачей  между  собой  в  присутствии

больных, будь  то  во  время  обходов  или  во  время  консультаций, долж-
ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем.
Разговоры  на  профессиональные  темы  среднего  и  младшего  медицинс-
кого  персонала  в  присутствии  больных  недопустимы. Как  уже  говори-
лось, все  настроения  и  интонации  окружающих  здоровых  людей  психи-
чески  больные  тотчас  улавливают  и  истолковывают  по-своему, чаще
всего — в  неблагоприятном  для  себя  смысле. Это, естественно, порож-
дает  у  них  волнения, страх, даже  отчаянье. Поэтому  врачи  в  присут-
ствии больных говорят только с ними, но не о них.

Введение  терапии  психотропными  средствами  резко  изменило  сим-

птоматологию  большинства  психических  болезней. Редуцировались  и
просто  исчезли  многие  из  наиболее  тяжелых  их  проявлений. Лекарствен-
ный  патоморфоз  все  больше  видоизменяет  клинические  проявления  пси-
хических  болезней. Вместе  с  тем, при  лечении  психотропными  средства-
ми  врачи  нередко  упускают  из  виду  ряд  обстоятельств. Так, быстрое
повышение  доз  психотропных  средств, часто  практикуемое  в  больни-
цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет

352

за  собой  развитие  выраженных  нейролептических  симптомов. Подоб-
ные  расстройства  всегда  действуют  крайне  угнетающе  и  на  самих  боль-
ных, и  особенно  на  их  родственников, так  как  очень  часто  расценива-
ются  ими  в  качестве  резкого  прогрессирования  или  самого  психическо-
го  заболевания, или  связанных  с  ним  осложнений. Особенно  болезнен-
но  появление  нейролептических  расстройств  воспринимают  родствен-
ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом
внешне  выглядят  беспомощными  и  слабоумными. За  редким  исключе-
нием, все  родственники  хотят  знать, чем  лечат  их  близких. Нередко  у
родственников  возникают  вопросы  и  о  причинах  применения  высоких
доз: "Ведь  он  глотает  лекарства  горстями". Это  не  праздные  вопросы.
Мнение  о  вредном  влиянии  на  организм  человека "химии" распростра-
нено  очень  широко. Врачи  психиатрических  стационаров  во  многих
случаях  игнорируют  эту  сторону  лечения. Они  ставят  и  больных, и  их

родственников перед  фактом и не  хотят  вдаваться  в детали. В то  же
время  почти  всем  родственникам и  немалой  части  больных  уже  в  самом
начале  лечения  можно  в  той  или  иной  степени  разъяснить  терапевтичес-
кую  тактику  врача. Но  есть  и  еще  одно  обстоятельство, ставящее  вра-
ча  перед  необходимостью  сообщать  близким, а  иногда  и  самим  боль-
ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти  данные позво-
ляют  больным  и  их  близким  знать  терапевтический  анамнез  и  тем  са-
мым  облегчить  подбор  лекарственных  средств  в  будущем, возможно, в
условиях  другой  психиатрической  больницы. Очень  часто  действие  пси-
хотропных  средств  вызывает  столь  быстрое  улучшение  психического
состояния, что  уже  после  сравнительно  короткого  курса  лечения  боль-
ного  выписывают  из  больницы, но  при  этом  по  разным  причинам  не
обеспечивают  ему  необходимой  поддерживающей  терапии. В  результа-
те  перерыва  в  лечении  быстро  наступает  обострение  психических  рас-
стройств  и, как  следствие, повторное  стационирование  в  психиатричес-
кую  больницу. Создается  положение, получившее  название "психиат-
рия  вращающихся  дверей". Однако  при  стационарном  лечении  может
возникнуть  и  диаметрально  противоположная  ситуация. В  силу  ряда
причин, в  частности, из-за  неправильного  или  недостаточно  интенсив-
ного  лечения, пребывание  больного  в  стационаре  надолго  затягива-
ется  и  первоначально  благотворное  влияние  больничной  обстановки
сменяется  действием  отрицательным. Еще  в  середине  прошлого  сто-
летия H.Tuke обозначил  вредные  последствия  продолжительного
пребывания  психически  больных  в  стационаре  термином asylum

dementia. Этот  факт  был  еще  ранее  отмечен  В.Ф.Саблером, который
задолго  до H.Tuke ввел  в  Преображенской  больнице  раннюю
выпис-

23-587

353

ку  с  тем, чтобы  больной  как  можно  быстрее  мог попасть в  условия,

укрепляющие  его  жизненный  тонус. Таким  же  противодействием  отри-

цательному  влиянию  длительного  пребывания  психически  больных  в

стационаре  является  установление  у  них  рабочего  режима, "почти  при-

нудительного  для  некоторых  категорий  больных" (П.Б.Ганнушкин,

1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,

ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'
щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'
лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i
ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1
дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1
вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1
зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|
существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^
симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-

ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i
шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-
вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-
пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-
гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-
ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,
сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!
поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-
ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно
устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических
заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,
где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать
исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В
амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-
атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-
несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-
ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной
психиатрии.

Улучшение  психического  состояния  больного  ставит  психиатра  пе-

ред  необходимостью  решать вопрос  о  выписке  больного  из  стационара,
в том числе — о конкретных сроках ее  осуществления. К моменту выпис-
ки  должны  быть  урегулированы  основные  бытовые  и  медицинские  воп-
росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен

354

больницы, так  как  они  могут  повлиять  на  его  психическое  состояние.
Среди  этих  вопросов  наиболее  важны  следующие: одиночное  прожива-
ние  или  проживание  в  кругу  семьи, возвращение  к  прежней  профессио-
нальной  деятельности (если  больной  работал) или  необходимость  смены
специальности, влекущая  за  собой  определенные  социальные  меры, воп-
росы, связанные с  учебой — для  учащихся, занятостью — для лиц  нера-
ботающих, связь  с  психиатрическим  диспансером, которая  имеет  осо-
бенное  значение, если  больной  переводится  на  поддерживающее  лечение
и  т.д. Сама  выписка  из  психиатрической  больницы  может  быть  осуще-
ствлена  лишь  тогда, когда  врач, опираясь  на  свое  знание  психического
состояния  больного  и анамнез  его  болезни, может  сделать  заключение  о
том, что  риск  быстрого  ухудшения  или  возникновения  различных  соци-
альных  последствий (в  первую  очередь  самоубийства  и  совершения  об-
щественно  опасных деяний) если и  не  исключен, то, по  крайней  мере,
сведен  до  минимума. Принятие  верного  решения  о  выписке, не  грозящей
больному  или  его  окружению  никакими  отрицательными  последствиями —
это, пожалуй, один  из  самых  сложных  вопросов  клинической  психиат-
рии. Именно  при  решении  вопроса  о  выписке  психиатры  чаще  всего  со-
вершают  наиболее  тяжелые  по  своим  последствиям  врачебные  ошибки.
Не  представляется  возможным  дать  исчерпывающий  перечень  п  о -
К а з а н и   и,  п  озв  о  л  я ю щ и х   б е з б о я з н е н н о   о с у щ е с т в и т ь
в ы п и с к у   п с и х и ч е с к и   б о л ь н о г о   из  с т а ц и о н а р а .   Можно
лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:

1. Исчезновение  всех  психопатологических  расстройств, или, по

меньшей  мере, значительная  редукция  большинства  из  них, прежде  все-
го  наиболее  тяжелых. При  многих  психических  болезнях  всегда  оста-
ются  те  или  иные  позитивные  симптомы (злокачественная  юношеская
шизофрения, а  также  многие  другие  случаи  шизофрении, сенильные
психозы, хронически  текущие  алкогольные  галлюцинозы  и  т.д.). Важ-
но, чтобы  эти  резистентные  к  действию  лекарств  психические  наруше-
ния  перестали  оказывать  влияние  на  поведение  больных. Наибольшую
важность  из-за  частоты  неблагоприятных  последствий  представляют
аффективные (депрессивные) расстройства. Их  наличие  в  любой  фор-
ме, в  том  числе  в  форме  ипохондрических  и "ворчливых" субдепрессий,
субдепрессий  с  невротическими  симптомами, субдепрессий  с  суточны-
ми  колебаниями  настроения  и  др. — противопоказание  к  выписке. По-
жалуй, можно  считать  правилом, что  депрессивных  больных  следует
"передерживать" в  больнице, т.е. не  будет  ошибкой  задержать их  в  ста-
ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-

355

23'

но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.

Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении

больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-

рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а

состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,

что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в

первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-

ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими

больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные

с

чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности

последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-

ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при

которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного

состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего

окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют

наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них

сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются

полностью действию терапии, то для выписки больного необходима

полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

2. Отсутствие  колебания  психического  состояния  больного, в  том

числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-

тивные  расстройства, прежде  всего  бредовые  и  галлюцинаторные. Ров-

ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

3. Появление  критического  отношения  к  перенесенному  психичес-

кому  заболеванию  или,  как  минимум,  появление  стойких  и  не  меняю-

щихся  в  своем  содержании  высказываний, свидетельствующих  о  нали-

чии  сознания  болезни.  К  последнему  относят  такую  реакцию  на  суще-

ствующее  или  прошедшее  заболевание, при  которой  критическое  отно-

шение  распространяется  лишь  на  отдельные  проявления  болезни: боль-

ные  считают, что в  их  психическом  здоровье  существовали  или  суще-

ствуют  неполадки,  но  в  целом  не  рассматривают  свое  состояние  как

психическую  болезнь. Сознание  болезни  во  многом  аналогично  понятию

"частичная критика".

4. Доступность  больных в  отношении бывших у них болезненных

расстройств и отсутствие диссимуляции.

5. Появление  у  больного  обыденных  интересов  и  желаний, отсут-

ствовавших  в  период  отчетливых  проявлений  болезни, их  распростра-

нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия

стационара) — их частичная реализация.

356

6.

Заинтересованность  больного  в  выписке, разговоры  на  эту  тему

с  врачом, обсуждение  различных вопросов, связанных  с  выпиской  из

больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-

стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-

вершенно  разумные  доводы, но  его  психическое  состояние  мало  изме-

нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-

ние  больного  ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-

можно, изменение лечения.

7. Правильное  отношение  к  близким  и  преобладание  в  разговорах

с ними тем обыденного содержания.

8. Охотное  согласие  продолжать  в  амбулаторных  условиях  нача-

тое в больнице лечение, без каких-либо попыток  установить для него
жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во  всех  случаях  перед  выпиской  больного  из  стационара  необходи-

мо  еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-

стояние  больного  всегда  позволяет  внести  в  прежний  анамнез  дополне-

ния, дающие  возможность  правильнее  оценить  бывшие  ранее  болезнен-

ные  симптомы,  а  нередко  —  и  выявить  расстройства,  прежде  скрывае-

мые  больным или  оставшиеся нераспознанными по  тем  или  иным  при-

чинам. Получаемые от  больного  новые клинические данные позволяют

внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о

возможных  социальных последствиях. К  наиболее  серьезным  из них

относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не  существует  достоверных  признаков, на  основании  которых  мож-

но  точно  предугадать  возможность  самоубийства. Можно  лишь  выявить

ф а кты ,  п о в ы ш а ю щ и е  р и с к  с у и ц и д а. К ним относятся:

1) наличие  суицидов  и  суицидальных попыток  у  родственников  боль-

ного; следует  выяснить при этом возраст, в котором  они были  соверше-

ны — несомненно, существует  семейное предрасположение не  только к

суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-

ходящем  поколении  больного  обнаружены  случаи  самоубийства, есть

риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более

молодом возрасте;

2) наличие  в  анамнезе  заболевшего  суицидальных  мыслей, обдумы-

вания  методов  совершения  суицидов, соответствующих  подготовлений

(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;

3)  наличие  у  заболевшего  в  прошлом  поступков,  возникавших  спон-

танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-

гически  понятных, повлекших за собой  резкое  изменение  привычного

стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;

357

4) неадекватные  реакции  на  неблагоприятные  события  личной  и  про-

фессиональной жизни;

5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;
6) наличие (особенно  у  лиц  пожилого  возраста) хронических  сома-

тических  заболеваний, вызывающих  физические  страдания  и  затрудня-

ющих приспособление к жизни;

7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;

8) неблагоприятные  семейные  условия, травмирующие  психику  боль-

ного;

9) осложнение  психического  заболевания  алкоголизмом  и  другими

токсикоманиями.

Сочетание  нескольких  из  перечисленных  пунктов  повышает  риск

суицида.

Прогнозирование  вероятности  совершения  больным  общественно

опасных  деяний (ООД) требует, так  же  как  и прогнозирование  возмож-

ности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из  к л и н и ч е с к и х   ф а кто р ов ,   п о в ы ш а ю щ и х   р и с к   с о -

в е р ш е н и я  О О Д ,  следует отметить:

1) раннее, особенно  в  детском, пубертатном  и  юношеском  возрас-

те, начало  болезни, которая, таким  образом, поражает  еще  не  сформи-

ровавшуюся  личность  и  часто  влечет  за  собой  появление  стойких

психопатоподобных расстройств;

2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;

3) малая  выраженность (относительная  легкость  проявлений) пози-

тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;

4) наличие  среди  позитивных  симптомов  разнообразных  по  прояв-

лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к

пьянству, употреблению  наркотиков  и  сексуальным  эксцессам, особен-

но в форме перверзий;

5) наличие  среди  личностных  особенностей  больного  таких черт, как

эмоциональный  изъян, повышенная  возбудимость, психический  инфан-

тилизм, которые  свидетельствуют  о  психопатическом  складе  характе-

ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.

При  рассмотрении  с о ц и а л ь н ы х  (микросоциальных) ф а к т о -

р о в   должны  приниматься  во  внимание  как  те, которые  предшество-

вали заболеванию, так  и  те, которые  существуют  на  момент  выписки

больного  из  стационара. Среди  предшествующих  болезни  социальных

факторов следует учитывать:

1) асоциальное поведение  родителей, в  том  числе — повлекшее  за

собой  судимость; существование  у  родственников  больного  алкоголиз-

ма и других токсикоманий;

358

2) неполная  семья, в  которой  больной  в  детстве, пубертатном  воз-

расте  или в юности  был предоставлен  самому  себе (безнадзорность) или,

напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;

3) нестойкость или отсутствие  в детские  и  школьные  годы  интере-'

сов  и  увлечений, способствующих  формированию  личности; плохая  ус-
певаемость в школе и прекращение учебы;

4) раннее начало трудовой  деятельности в  среде, где находились

лица с антисоциальными тенденциями;

5) частая  смена  мест  работы, перерывы  в  трудовой  деятельности,

отсутствие  к  моменту  начала  заболевания  устойчивого  трудового  ста-
туса (определенной  специальности, стремления  получить  ее  и  повысить
свою  квалификацию; отсутствие  стремления  к  самоутверждению  в  про-
фессии и трудовом окружении);

6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе

и  таких, которые  повлекли  за  собой  административную  и (или) судеб-
ную ответственность.

Среди  существующих  на  момент  выписки  больного  микросоциаль-

ных  ф а кторов ,   с п о с о б с т в у ю щ и х   с о в е р ш е н и ю   ООД,
важно отметить:

1) наличие антисоциальных тенденций  в среде, в  которой  больному

предстоит  жить, в  частности, асоциальное  поведение  родителей  и  отсут-
ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;

2) нетрудоустроенность  и  бытовая  неустроенность  больного  к  мо-

менту выписки;

3) отсутствие  постоянной  связи  с  психиатрическим  диспансером,

вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному
лечению.

Для  врача  стационара  при  выписке  больного  важна  в  первую  оче-

редь  оценка  факторов  риска  суицида. Факторы  риска  совершения  ООД
выявляются  в  первую  очередь  для  того, чтобы  ими  мог  воспользовать-
ся  в  своей  работе  врач  психиатрического  диспансера, который  всегда
должен  знать  условия, повышающие  риск  совершения  больным  как  су-
ицида, так и ООД — ведь  оба этих вида  социальных последствий, осо-
бенно  последний, наблюдаются, по  преимуществу  или  как  правило, вне
стен психиатрической больницы.

П р и   в ы п и с к е   б о л ь н о г о   из  с т а ц и о н а р а   врач  обязан

дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:

1) сообщить  в  доступной  форме  особенности  психического  состоя-

ния  больного на  момент  выписки и перечислить в  доступной форме  ос-
новные признаки возможного ухудшения;

359

2) дать  четкие  указания  относительно  приема  лекарств  и  образа  жиз-

ни  больного  на  ближайшее  будущее; особенно  важно  рекомендовать
обязательное  врачебное  наблюдение  и  лечение  в  психиатрическом
диспансере; следует  со  всей  определенностью  еще  раз  сказать  родствен-
нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь
начало  лечения  и  последующей  совместной  борьбы  за  будущее  больно-
го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;

3) исходя из знания личности больного, особенностей его  болезни и

бытового  окружения  дать  близким.совет  в  отношении  способа  обраще-
ния  с  ним, подчеркнув, что  только  хорошее  понимание  особенностей  лич-
ности  больного и симптомов  его болезни, особенно легких, поможет им
в конце концов  самим найти правильные формы  обращения с  больным;
подчеркнуть, что в этом вопросе  личный  опыт  родственника и его  здра-
вый смысл помогут понять  состояние  больного  лучше, чем  специальная
литература;

4) рекомендовать  родственнику  во  всех  затруднительных  случаях

незамедлительно обращаться к врачу.

Следует  обязательно предупредить родственника о том, что  если в

ближайшее  после  выписки  время, особенно  в  течение  первых  десяти-
пятнадцати  дней, состояние  больного  начнет  колебаться  или  появятся
какие-либо  отсутствовавшие  при  выписке  болезненные  симптомы —
больного  следует  без  промедления  привести  в  больницу  для  консульта-

ции  или  стационирования. Всем  этим  достигается  осознание  родствен-
ником  своей  сопричастности  к  лечению  больного. Родственник  начина-
ет  понимать, что  вне  условий  медицинского  наблюдения  он  становится
"глазами" врача.

Деонтология в условиях амбулаторного лечения

Врач  психиатрического  диспансера  всегда  является  социальным  пси-

хиатром. Вместе  с  тем, он  должен  оставаться  клиницистом и  лечащим
врачом. Без  этого  невозможна  правильная^азработка  социальных  ме-
роприятий. Клиническая  работа  психиатра  в  диспансере  определяется
рядом  особенностей. Врач  диспансера  имеет  дело  со  всеми формами  пси-
хических  заболеваний, начиная  с  самых  легких, граничащих  с  психичес-
ким  здоровьем, и  кончая  наиболее  тяжелыми. Однако  в  диспансере  суще-
ствуют  группы  больных, с  которыми  психиатру  приходится  встречаться
чаще  всего. Это  больные  со  стертыми  и  пограничными  формами  психи-
ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-

сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-
ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-
рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-
менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-
нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования —
расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос
сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-
ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со
спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в
первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление
особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-
еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью
точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-
кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического
статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-
ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-
пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-
вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-
виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-
обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и
умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-
сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-
ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас-
спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-
тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к
пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-
ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано
с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-
сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о
причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-
ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с
основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни
(см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать,
что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-
ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-
ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-
ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-
мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-

361

360