Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

ниям, которые  сообщает  ему  больной. Фактор  утомляемости  существу-

ет  у  всех  психиатров. Однако  в  условиях  стационара  врач  имеет  воз-

можность  в  случае  необходимости  сделать  перерыв, а  вот  в  условиях

диспансерного  приема  такой  перерыв  очень  часто  исключается. В  час-

тности, именно  поэтому  при  оценке  клинических  факторов, характери-

зующих  психическое  состояние  больного, врачу  диспансера  следует

выделять  в  первую  очередь  немногие, но  определяющие  сущность  пато-

логического  состояния  больного  симптомы. Оттенки  психиатрической

семиотики  вначале  должны  отступить  на  второй  план. Они  могут  быть

выявлены  и  оценены  позже, если  больной  будет  лечиться  в  условиях

диспансера. Таким  образом, первоначальная  оценка  психического  со-

стояния  больного  должна  быть "грубой", лишенной  психопатологичес-

ких  нюансов, что делает  ее  более  рельефной, а потому  более  значимой

для  психиатра. Всегда  лучше  переоценить  степень  тяжести  существую-

щей  патологии, чем  недооценить  ее. Практика  подтверждает  справед-

ливость такого правила.

Особенности  психопатологических  расстройств  основного  контин-

гента  амбулаторных  больных  и  отсутствие, в  противоположность  психи-
атрической  больнице, постоянного  медицинского  наблюдения, наклады-
вают  свой  отпечаток  на  проводимую  в  психиатрическом  диспансере  те-

рапию  психотропными  средствами. Психиатры  часто  недостаточно  при-
нимают  во  внимание  способность  психотропных  средств  быстро  изме-
нять  психическое  состояние  больных. Уместно  вспомнить  в  этой  связи
устное  высказывание  Б.Е.Вотчала: "Психотропные  средства — это  по-
чти  то  же  самое, что  операционный  нож  в  руках хирурга". Возникающие
в  результате  терапии  изменения, даже  если  психическое  состояние  улуч-
шается, могут  приводить  к  нежелательным  последствиям. Нередко, по-
чувствовав  себя  значительно  лучше, больной  самовольно  прекращает
лечение  и  перестает  посещать  врача. Это  вызывает  быстрое  ухудшение.
В  других  случаях  наряду  с  частичным  ослаблением  психопатологичес-
ких  расстройств  в  короткий  срок  возникают  побочные  явления, напри-
мер, выраженное  чувство  слабости  и  разбитости, не  дающее  больному
заняться  самыми  простыми  повседневными  делами. Нередко  побочные
явления  переносятся  больными  значительно  тяжелее, чем  первоначаль-
ное  болезненное  состояние, по  поводу  которого  они  обратились  в  дис-
пансер. Это  связано  и  с  особенностями симптомов побочных  явлений, и  с
психологической  реакцией  на  ухудшение  самочувствия, которого  боль-
ной  не  ожидал и  которое переносится  тем  тяжелее, чем  лучше  было  само-
чувствие  до  этого. Такое "раскачивание" состояния  почти  всегда  тяже-
лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-

362

смотря  на  лечение  возможно  и  продолжающееся  ухудшение  психическо-
го  состояния. Поэтому  больной, находящийся  на  лечении  в  диспансере,
должен  быть  под  неослабевающим  контролем  со  стороны  врача. Больно-
му, также  как  и  его  родственникам, необходимо  внушить, что  они  не
только  имеют  возможность  обратиться  в  диспансер  при  первой  необхо-
димости, но что регулярное посещение  диспансера, особенно на  началь- •
ном  этапе  лечения, должно  быть  правилом. Врач  диспансера  должен  об-
ладать  для  своих  подопечных  максимальной  доступностью. Весьма  не-
редкая  фраза  врачей  диспансера: "Придите  через  месяц", — во  многих
случаях  неверна, если  не  сказать  просто  ошибочна. Многие  больные
выполняют  такую  рекомендацию  неукоснительно, хотя  в  течение  месяца
их  состояние  может  не  только  ухудшиться, но  и  резко  измениться, напри-
мер, гипоманиакальное  состояние — смениться  субдепрессией  со  сме-
шанной клинической картиной.

Работа  врача  диспансера  как  клинициста  постоянно  сочетается  с

решением  самых  разных  социальных  вопросов, которые  неизменно  вста-
ют  перед  психически  больными. Поэтому  он  всегда  выступает не  толь-
ко  в качестве  лечащего  врача, но  и  в качестве  социального  психиатра.
Без  этой  важнейшей  стороны  его  деятельности  полноценная  лечебная
помощь  больным  в  условиях  диспансера  часто  невозможна  или  остает-
ся неэффективной.

Лечение  в  условиях  психиатрического  диспансера  больных, выпи-

санных  из  психиатрической  больницы, и  тех  больных, которым  лечение
с  самого  начала  проводится  амбулаторно, имеет  очень  много  общего, и
этого  общего  тем  больше, чем  дольше  осуществляется  амбулаторное
лечение. Конечно, терапия  больного, выписанного  из  стационара, по-
началу  в  определенной  мере  проще, чем  больного, которого  начинают
лечить  в  диспансере. Выписанный  из  стационара  больной  знает, каки-
ми лекарствами его  лечат, он  освоился  с  ритмом их приема, знаком  с
возможными  побочными  действиями  лекарств, он  ощутил  благоприят-
ное  воздействие  психотропных  средств  на  симптомы  его  болезни, у  него
появилась  вера  в  лечение  и  врача, подкрепляемая  положительным  лич-
ным опытом. Чего еще нет  у такого  больного, особенно  если он стаци-
онирован  впервые, так  это  осознания  продолжительности  лечения. К
мысли  о  том, что  лечение  может  или  должно  продолжаться  непрерыв-
но  не  только  месяцы, но  нередко  и  многие  годы, очень  многие  боль-
ные привыкают не сразу и не легко.

У  больных, начинающих  лечение  амбулаторно, нет  вообще  ника-

кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-

363

чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-

гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими

аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-

рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с

неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-

стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в

какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение

представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-

зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с

простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-

но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-

ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей

амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-

желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с

самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-

кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-

го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-

нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный

режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-

рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-

дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-

роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-

ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала

лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-

ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-

ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-

ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в

сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности

больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и

собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-

личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"

(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-

роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях

больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —

способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные

разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-

го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его

близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их

родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-
нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-
ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-
рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с
разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-
нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-
нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники
нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-
го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся
к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-
чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам
разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-
значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-
дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов
ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-
мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-
тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-
чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа-
ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,
которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-
но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что
в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-
раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-
ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных
средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-
ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-
поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-
шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие
разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-
новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают
лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как
ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем
собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-
вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь
родственников.

Очень  многие  больные, начавшие  лечение  в  амбулаторных  услови-

ях, продолжают  выполнять  свои  прежние  профессиональные  обязанно-
сти. Лечение  таких  больных  психотропными  средствами  следует  начи-
нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-

364

365

редко  для  достижения  оптимальной  лечебной  дозы  необходим  срок, из-
меряемый неделями и  даже  месяцами. В  связи  с  этим  улучшение  психи-
ческого  состояния  также  происходит  замедленно, о  чем  следует  сразу
же  предупредить  больных. Стремление "поторопить" улучшение  психи-
ческого  состояния  с  помощью  более  интенсивного  увеличения  лекар-
ственных  доз  нередко  тотчас  же  влечет  за  собой  развитие  неприятных
для  больных побочных  явлений и  выбивает их из привычного  ритма жиз-
ни. До  тех  пор, пока  не  будет  установлена  оптимальная  терапевтичес-
кая  доза  и  в  состоянии  больного  не  произойдет  существенного  улучше-
ния, посещение  им диспансера  должно  быть не  только  регулярным, но  и
частым — раз  в неделю, самое  большее — в  десять  дней, нередко —
через  более  короткие  промежутки  времени. Вообще  больному  и  его  близ-
ким  следует  сказать и повторять  не один  раз, что  они могут  обратиться
к  врачу, как  только  больной  почувствует  что-либо, его  беспокоящее,
или  же  родственники  отметят  какие-либо  изменения  в  его  состоянии.
Необходимо  неоднократно  подчеркивать, что  если  в  промежутках  между
посещениями  психиатра  в  установленные  дни  у  больных  или  их  родных
появится  желание  обратиться  к  врачу, но  возникнет  сомнение — делать
это или нет, всегда  следует  отдать предпочтение  первому. И  больные,
и  их  родственники  без  крайней  необходимости  такой  возможностью  не
воспользуются. В  то  же  время  у  них  остается  уверенность, что  помощь
может  быть  оказана  им  в любой  момент. Для  них это  немаловажная
нравственная  поддержка. Всегда  следует  указывать  конкретную  дату
очередного  визита  к  врачу, так  как  большая  часть  больных в том слу-
чае, если  им  говорят  неопределенно — "примерно  через  неделю", придет
обязательно  позже, чем  это  было  оговорено. Лучше, если  больной, осо-
бенно  в  первое  время, посещает  врача  диспансера  вместе  с  родственни-
ком. Для  больных, выписанных  из  стационара, совместное  посещение
должно  являться  скорее  правилом. Частота  посещений  устанавливает-
ся  для таких больных в зависимости  от  особенностей  их состояния. И
здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.

Желательно  сделать так, чтобы  бальной  и  его  родные  знали  назва-

ния  лекарств, назначаемых  психиатрами, помнили, какие  дозы  приме-
нялись во  время  лечения  и  какие  при  этом возникали  осложнения. Зна-
ние  больным и  его  родными названий лекарств и их  дозировок помога-
ет  быстрее  и  надежнее  ориентироваться  новому  психиатру  в  тех  случа-
ях, когда  больной  обращается  за  помощью, а  необходимая  документа-
ция  о  нем  отсутствует. Терапевтический  анамнез  является  в  настоящее
время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся

366

к  терапевтическому  анамнезу  факты  должны  быть  известны в том или
ином объеме и самим больным, и их близким.

Посещение  психиатра  в  диспансере  почти  всегда  сопряжено  для

больных  с  ожиданием, которое  их  тяготит. Назначение  врачом  опреде-
ленного  времени  визита  не  всегда  избавляет  больных  от  задержки  в
приеме, вызванной  привходящими  условиями. Врач  может  облегчить
ожидание  своих  пациентов  простыми  способами. Например, возможно
во  время  своего  приема несколько  раз  выйти  из  кабинета и, оглядев
ожидающих  своей  очереди  больных, поздороваться  с  ними, перекинуть-
ся  с  хорошо  известными  ему  больными  двумя-тремя  словами. Одновре-
менно  это  позволяет  врачу  увидеть, какие  больные  ожидают  его  при-
ема. Наметанный  глаз  очень  часто  способен  заметить  среди  ожидающих
новых  больных, в  том  числе  находящихся  в  остром  состоянии. Когда
на прием приходит  такой  больной, врач  может попросить у  ожидающих

пропустить  его  без  очереди. В  подобной  просьбе  врачу  никогда  не  от-
кажут, напротив, сделают  это  охотно. Как  правило, больные, не  вол-
нуясь, терпеливо  ждут  своей  очереди, когда  знают, что  их присутствие
замечено.

При  лечении  в  диспансере  в  беседе  с  больным  с  течением  времени

следует  стремиться  задавать  такие  вопросы, чтобы  из  ответов  на  них
больному и  его  родным  стало  бы ясно, каковы проявления заболевания и
как  они изменяются. В  частности, больной  и  его  родные  должны  знать,
какие  из  психопатологических  симптомов  свидетельствуют  об  улучше-
нии  состояния, а  какие — об ухудшении. Сами  больные  должны  судить
об  этом по  своему  самочувствию, родственники — по  их поведению и
высказываниям. С  помощью  врача  родственник  должен  научиться  рас-
познавать  в  привычных  формах  поступков  и  высказываний  больного  те>
которые  являются  признаками  намечающихся  сдвигов  в  его  психичес-
ком  состоянии. Нередко  родственники, особенно  матери  и  жены, овладе-
вают  поразительной  способностью  видеть  едва  заметные  перемены  в  со-
стоянии больного, в частности, в сторону  ухудшения. В то же время врач,
несмотря  на  все  свои  специальные  знания  и  знание  особенностей  конк-
ретного  заболевания, самостоятельно  увидеть  такие  перемены  еще  не
может. Родственники  могут  научить  врача  тому, какими  бытовыми  воп-
росами  он  может  выявить имеющиеся  у  больного  психопатологические
расстройства. Общение  психиатра  с  наблюдательными  родственниками
всегда  обогащает  его  знаниями  клинических  фактов, скрывающихся  в
явлениях  повседневной  жизни. Без  всякого  преувеличения  можно  ска-

зать, что  в  условиях амбулаторного  лечения  родственник  выполняет  те
обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и

367

отчасти  на  младший  медицинский  персонал. Но  в  стационаре  работают
люди  со  специальным образованием и  опытом, что  дает  им возможность
вести  наблюдение  за  различными больными, в то  время  как  родственник
больного  с  помощью  врача  научается  видеть  внешние  проявления  болез-
ни  у  конкретного  человека. Используя  выражение  П.Б.Ганнушкина
(1924), можно  сказать, что  ив  амбулаторных  условиях "между  врачом  и
больным  опять  есть  средостение, известным  образом  заполненное  про-
странство". Только  в  амбулаторных  условиях  роль  такого "средосте-
ния" выполняет  совместно  проживающий  с  больным  человек. Именно
родственник  способен  сообщить  врачу  достоверные  клинические  фак-
ты, на  основании  которых  можно  судить  о  том  или ином  состоянии  боль-

ного. Если  наблюдается  стойкое  улучшение, необходимость  регулярно-
го  посещения  больным  врача  постепенно  начинает  отпадать. Вместо  это-
го  возможно  сохранение  связей  врача  лишь  с  родственником. Многие
больные, не  отказывавшиеся  регулярно  посещать  диспансер  во  время
болезни, при  стойком  улучшении  своего  состояния  начинают  со  време-
нем  этим  тяготиться.  В  таком  случае  их  не  следует  принуждать  ходить  в
диспансер. Больному  должно  быть  позволено "забыть" о  враче. Родствен-
ник  должен  помнить  о  враче  всегда. Именно  на  родственника  возлагает-
ся  теперь  обязанность  наблюдать  за  состоянием  больного  и  поддержи-
вать  его  морально. Врач  обязан  помочь  родственнику  научиться  это  де-
лать: ведь и "легких  больных  не  следует предоставлять самим  себе. Им
нужен  человек, который  бы  о  них  заботился  тактично, не  раздражая,
следил  бы  за  ними  незаметно, поддерживал  бы  и  воспитывал, поскольку
это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920).

Врач  должен  не  только  разъяснять  близким  больного  особенности

возникающих  в  течение  болезни  позитивных  расстройств, но  и  научить
их  видеть и  правильно  оценивать  развивающиеся  при  этом  негативные
симптомы, в  частности, личностные  изменения. О  них  следует говорить
позже, чем  о  позитивных  симптомах — тогда, когда  родственниками  бу-
дут  правильно  поняты  особенности  исчезнувших  или  существующих  в
ослабленной  форме  продуктивных  расстройств. Не  следует  торопиться
начинать  разговор  о  личностных  изменениях  еще  и  потому, что  совсем

нередко  расстройство, первоначально  принятое  за  проявление  дефекта,
в  дальнейшем  оказывается  продуктивным  психопатологическим  нару-
шением. Опыт  лечения  психотропными  средствами, например, шизоф-
рении, позволил  значительно  сузить  круг  расстройств, которые  прежде
считались  необратимыми  и  относились  к  негативным. Нередко  просто
не  представляется  возможным  сказать, является  ли  данное  расстройство
позитивным или же негативным симптомом болезни.

368

У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич-

ных состояний самой различной нозологической принадлежности, со
временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее
выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про-
фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных
отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль-
ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о
нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас-
стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак-
тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности
является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой
характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние,
прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по-
вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются,
такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме
раздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности),
либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя-
ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени-
ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и
т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по-
добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно
возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна.
Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоя-
щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все
возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце-
нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых
больных, и их близких правильно на него реагировать.

Самим  больным  о  негативных  симптомах, пожалуй, всегда  лучше

говорить  только  как  об  остаточных  продуктивных  расстройствах. Если
родственник  не  может  правильно  оценить  перемены, происходящие  с  близ-
ким ему человеком, или  есть вероятность того, что  он сообщит  больному
сведения, которые  тому  знать  не  следует, родственнику, так  же  как  и
больному, целесообразно  сказать  о  негативных  симптомах  как  об  оста-
точных  продуктивных  расстройствах. Но  даже  тогда, когда  родствен-
нику  можно  прямо  сказать, что  в  результате  болезни  в  характере  возни-
кает "рубец", делать  это  следует  крайне  осторожно. Лучше  подождать,
пока  сам  родственник  заметит  перемену  в  личности  больного, и  лишь
после  этого  дать  соответствующие  разъяснения. В  этом  случае  правомер-
но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику

369

будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате

психической  болезни  меняется  личность  больного, позволяет  окружающим

выработать  правильное  отношение  и  к  самой  болезни, и  к  ее  последстви-

ям. Понимание  личностных  изменений, происходящих  с  больным, спо-

собствует  проведению  как  врачом, так  и  близкими  необходимых  реаби-

литационных  мероприятий. Для  врача  это  прежде  всего  психотерапевти-

ческое  воздействие. В  некоторых  случаях  используются  определенные

методы  психотерапии, но  чаще  всего  речь  идет  о  той  психотерапии, кото-

рая "граничит  с  воспитанием  или, правильнее  говоря, с  перевоспитани-

ем  наших  пациентов. Другие  отрасли  медицины  также  воспитывают  сво-

их  пациентов; педиатрия  также  воспитывает, воспитывает  и  больного

ребенка, и  его  мать; внутренняя медицина  также  обучает своих  больных

гигиене  и  диететике, но  такого  влияния  на  пациента, как  в практике  вра-

ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*

Длительное  и  регулярное  наблюдение  больного  в  условиях  диспан-

сера, а  также  возможность  видеть  его  в  привычных  домашних  условиях

и  постоянно  получать "бытовые" сведения  о  нем от  родных дают врачу

обширный  клинический  материал  для  того, чтобы  составить  правильное

суждение  о  больном  как  о  человеке. Подобные  клинические  факты  го-

раздо  реже  можно  получить  при  лечении  больного  в  стационаре. В  усло-

виях  стационара  обычно  легко  установить  индивидуальный  диагноз  на

основании  особенностей  и  видоизменения  позитивных  симптомов. Что

же  касается  личностных  особенностей  больного, в  первую  очередь  нега-

тивных  расстройств, то  они  здесь  чаще  оцениваются  с  меньшей  точнос-

тью — обычно  происходит  или  их переоценка  в  сторону  большей  глуби-

ны, или, напротив, их  глубина  недооценивается. При  наблюдении  и  ле-

чении  больного  в  условиях  амбулатории  врач  способен  дать  более  точ-

ное  определение  наступивших  личностных  изменений, что, по  мнению

Д.Е.Мелехова (1963), позволяет  врачу  правильно  понять  взаимоотно-

шение  в  характере  больного  дефекта  и  сохранившихся  качеств  премор-

бидной  личности, складывающееся  в  конкретных  условиях  трудовой  дея-

тельности. Верная  оценка  личностных  изменений, как  уже  говорилось,

имеет  прямое  отношение  к  социальной  р^еадаптации  больного. Продол-

жительное  общение  с  психически  больными  в  условиях  амбулатории  по-

зволяет  врачу  выработать  в  себе  способность  делать  достаточно  верные

предположения об индивидуальном прогнозе болезни.

Необходимость  иметь  возможно  более  полные  сведения  о  больном

в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под-

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,

нимает  имеющий  первостепенное  значение  в  психиатрии  вопрос  о  свя-
зях  между  психиатрическими  учреждениями. Эти  связи  дают  возмож-
ность  добиться  преемственности  медицинских  и  социальных  мер  в  отно-
шении  психически  больного. Фактор  преемственности  позволяет  соблю-
дать  столь  необходимый  в  психиатрии  принцип  катамнестического  на-
блюдения  больного. Именно  хорошо  проведенные  катамнестические  ис-
следования  позволили  в  последние  десятилетия  пересмотреть  многие
ранее  существовавшие  в  психиатрии  клинические  и  теоретические  поло-
жения  и  одновременно  способствовали  совершенствованию  различных
прикладных  ее  сторон — терапии  психических  болезней, восстановле-
ния  трудоспособности  больных, их  профессионального  обучения, тру-
дового и бытового устройства и т.д.

Длительное  и  регулярное  общение  врача  с  больным, понимание  вра-

чом  больного  человека  всегда  влечет  за  собой  появление  у  больного
доверия  к  тому, кто  его  лечит. Это  доверительное  отношение  больного
к  врачу  проявляется, в частности, в изменении  содержания  их бесед. В
них  все  большее  место  начинают  занимать  личные  проблемы  больного,
в  том  числе  события  его  повседневной  жизни. Разговоры  на  бытовые
темы  и  реакции  больного  на  события  обыденной  жизни  во  многом  уже
сами  по  себе  позволяют  врачу  делать  выводы  о  его  психическом  состо-
янии. Врачу  все  в  меньшей  степени  требуется  задавать  больному  специ-
альные  психиатрические  вопросы. Доверительность  и  преобладание
обыденных тем в  беседах  с  больным требуют  от  врача  не  только  соблю-
дения  прежних  правил  общения, но  и  учета  новых  обстоятельств. Очень

многие  больные  со  временем, сознательно  или  неосознанно, стремятся,
в  свою  очередь, знать  о  враче  больше, чем  просто  о  человеке, оказыва-
ющем  им  лечебную  помощь. Иногда  стремление  больше  узнать  о  враче
выливается  в  вопросы, касающиеся  личной  жизни  врача. Если  подоб-
ные  вопросы  ставятся  прямо, их  легко  заметить. Однако  нередко  они
задаются  в  косвенной  форме. Женщины  чаще  и  настойчивее, чем  муж-
чины, стремятся  к  знанию  личной  жизни  лечащего  врача  и  его  челове-
ческой  сущности  и  делают  это  более  искусно. В  этих  случаях  врач  не
должен  позволить  больному  перейти  определенную  границу. Это  важ-
но  еще  и  потому, что  врач  в  подобных  ситуациях  сам очень  часто  под-
вергается  сильному  искушению  рассказать  о  себе  и  о  том, что  его  вол-
нует, внимательному  собеседнику. Проблемы, существующие  у  врача,
зачастую  схожи  с  проблемами  его  пациентов. Психиатр  всегда  должен
помнить  о  том, что  его  задача — знание  больного  человека, а  это  тре-
бует  отречения  от  собственных  проблем. Ведь  даже  в  обыденной  жиз-
ни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше

371

с.

17.

24'