Файл: Кохут Х. - Анализ самости. Лечение нарушений личности.pdf

нарциссических  нарушений  личности, является  многообе-

щающим подходом, в частности, и к пониманию психозов — точно

так же, как может оказаться более плодотворным глубинное и

детальное  исследование  реакции  нескольких  злокачественных

или  близких  к  тому,  чтобы  стать  злокачественными,  клеток  в

здоровой ткани организма по сравнению с подходом к изучению

проблемы  раковых  новообразований, когда  исследователь

концентрируется  исключительно  на  больных, умирающих  от

распространяющихся метастазов. Таким образом, несмотря на то,

что  в  данной  монографии  психозы  и  пограничные  состояния  не

рассматриваются, я  должен  сказать  здесь  несколько  слов  о

перспективах, открывающихся  в  изучении  этих  тяжелых  форм

психопатологии, в  свете  доступных  анализу  нарушений,

которыми я занимаюсь.

Как  и  в  случае  нарциссических  нарушений  личности,

психотические  расстройства  следует  рассматривать  не

только (и, быть  может, даже  не  в  первую  очередь) в  аспекте

прослеживания их  регрессии  от (а) объектной  любви  через (б)

нарциссизм  к (в) аутоэротической  фрагментации  и (г)

вторичному (галлюцинаторному) восстановлению реальности.

Вместо  этого  особенно  плодотворным  является  изучение

психопатологии 

психозов — в 

соответствии 

с

предположением, что  нарциссизм  имеет  независимую  линию

развития — в  аспекте  прослеживания  их  регрессии  по

несколько  иному  пути, имеющему  следующие  промежуточные

станции: (а) дезинтеграция  высших  форм  нарциссизма; (б)

регрессия  к  архаичным  нарцисси-ческим  позициям; (в)

разрушение  архаичных  нарциссических  позиций (включая

потерю

нарциссически  катектиро-ванных

архаичных  объектов)

и, следовательно, фрагментация самости и архаичных объектов

самости  и, наконец, (г) вторичное (компенсаторное)

возрождение  архаичной  самости  и  архаичных  нарциссических

объектов в открыто психотической форме

54

.

П

оследняя  из  упомянутых  стадий  лишь  иногда  встречается  в  ходе  анализа

нарциссических  нарушений  личности; однако  релевантные  недолговечные

феномены  позволяют  увидеть  детали, скрытые  в  жестко  закрепленных

патологических состояниях при психозах. Например, особенно полезно  сравнить

связные  архаичные  нарциссические  конфигурации (грандиозную  самость  и

идеализированное  имаго  родителей) (а) с  их  регрессивно  изменившимися  в

зависимости  от  степени  фрагментации  формами  и (б) с  их  компенсаторными

эквивалентами, когда установились жесткие и постоянные условия более или менее

явного психоза.

Элементы переживания пациентом гиперкатектированных не связанных

между собой фрагментов тела, психики, физических и психических функций

могут, например, наблюдаться в процессе временной терапевтической

регрессии от связной, катектированной грандиозной самости и от

идеализированного родительского имаго, которые могут быть недоступны в

случае соответствующей регрессии при психозах, где коммуникативная

способность оказывается серьезно нарушенной, а способность к самонаблюдению

либо

ослабляется, либо полностью деформируется. Благодаря же небольшим

регрессивным колебаниям, случающимся в процессе анализа нарциссических

нарушений личности, мы получаем возможность увидеть многочисленные едва

заметные особенности этих регрессивных трансформаций. Мы можем детально

рассмотреть и неспешно исследовать различные нарушения ощущения тела и

самовосприятия, изменение речи, конкретизацию мышления и расщепление

ранее синтетически взаимодействовавших мыслительных процессов, а также

пронаблюдать реакцию Эго на временную фрагментацию нарциссических

конфигураций (см. диаграмму 2 в главе 4, иллюстрирующую возможные

колебания, которые происходят в процессе анализа этих расстройств).

Особенно важно сравнить относительно

s

  Описание  нового  подхода  к  метапсихологии  психозов  см.  в  работе

Арлоу  и  Бреннера (Arlow, Brenner, 1964). В  противоположность

отстаиваемому здесь тезису эти авторы полагают, что пси хозы (а также,

как это косвенно подразумевается, нарциссические

нарушения  личности) можно  правильно  объяснить  через  истолкование  симптомов  и

поведенческих нарушений психотического болыного как проявления  его конфликтов  и

защит, то есть, по существу, в понятийных рамках метапсихологии неврозов переноса.

здоровые 

архаичные 

нарциссические 

конфигурации

(грандиозную  самость  и  идеализированное  имаго  родителей)

с 

их 

психотическими 

аналогами (маниакальной

грандиозностью, или «воздействующей  машиной» в  терминах

Тауска [Tausk 1919]).

Главными  отличительными  особенностями  психозов  и

пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу

нарциссических нарушений личности — с другой, являются: (1)

первые  характеризуются тенденцией  к  постоянному  отказу  от

связных  нарциссических  конфигураций  и  к  замещению  их

бредовыми  и  галлюцинаторными  образованиями (с  целью

избежать  невыносимого  состояния  фрагментации  и  потери

архаичных 

нарциссических 

объектов); (2) в 

случае

нарциссических  нарушений  личности  наблюдаются  лишь

незначительные  и  временные  колебания, как  правило, в

направлении  частичной  фрагментации  с  признаками

нестойкого  компенсаторного  бреда. Для  теоретического

осмысления 

психозов 

и 

нарциссических 

нарушений

личности  важно  исследовать  сходство  и  различие  между

относительно  здоровой  архаичной  грандиозностью, которгш

может  поддерживаться  психикой  в  случаях  нарциссических

нарушений, и 

безучастностью 

и 

высокомерностью,

присущими  психотическим  маниям  величия  при  психозах  и

пограничных  состояниях. Точно  так  же  важно  сравнить

относительно

здоровое 

развитие 

нарциссически

катектированного 

всемогущего 

и 

всеведущего,

возвеличенного 

и 

идеализированного, эмоционально

подкрепляемого  родительского  имаго, формируемого  при

переносе  пациентами  с  нарцис-сическими  нарушениями

личности, со  всемогущим  преследователем  и  манипулятором

самости  при  психозах: с  той «воздействующей  машиной», чье

всемогущество  и  всеведение  превращаются  в  безучастное,

лишенное  тепла  и  сопереживания  бесчеловечное  зло. И,

наконец, что не менее важно, исследование иредпсихотической

личности с точки зрения уязвимости присущих ей высших форм

нарциссизма (а не только с точки зрения хрупкости зрелого

ее  отношения  к  объектам  любви) может  во  многом  спо-

собствовать пониманию психозов и пограничных состояний и,

например, объяснить две следующие типичные

особенности: (1) события, вынуждающие  совершить первые  важнейшие  шаги

в регрессивном движении, часто относятся к области нарциссической травмы,

а  не  к  сфере  объектной  любви;  (2)  даже  при  самых  тяжелых  психотических

нарушениях  объектная  любовь  может  оставаться  в  целом  сохранной, но  не

бывает так, чтобы отсутствовали глубокие нарушения в нарциссической сфере.

Приведенная  ниже  диаграмма  представляет  собой  предварительную  схему,

изображающую  этапы  развития двух основных  нарциссических  конфигураций

и  вместе  с  тем  дополняющие  их  элементы, то  есть  пункты  регрессивной

трансформации  данных  конфигураций  в  случае (а) нар-циссических

нарушений  личности  и (б) (паранойяльно-шизофренических) психозов  и

пограничных состояний.

Регрессивные  психические  структуры, восприятие  их  пациентом  и  его

отношение  к  ним  могут  оказаться  сексуализированными  и  при  психозах, и

при  нарциссических  нарушениях  личности. При  психозах  сексуализа-ция

может  затрагивать  не  только 

архаичную  грандиозную 

самость 

и

идеализированное имаго родителей, когда эти структуры, прежде чем оказаться

разрушенными (аутоэротическая фрагментация), на короткое время становятся

ка  тестированными, но  и  компенсаторно  создаваемые  галлюцинаторные

копии  этих  структур, образующие  содержание  открытого  психоза. Было  бы

интересно  сравнить  сексуализацию  при  психозах, впервые  описанных  и

мстапсихологически  объясненных  Фрейдом ( 1 9 1 1 ),  с   с ек суализацией

различных  форм  нарциссического  переноса, нередко  встречающейся  при

анализе  нарциссических нарушений  личности. Сексуализированные  варианты

нарциссического  переноса  встречаются  либо (а) в  начале  анализа, обычно  в

качестве  непосредственного  продолжения  извращенных  тенденций, которые

имеются  еще  до  начала  лечения (см. в  связи  с  этим  детальное  обсуждение

сексуализации идеализированного родительского имаго и грандиозной самости

в  форме  второго «я» или  близнеца  и  случае  мистера  А. в  главе 3), либо (б) в

течение  короткого  времени  в  период  обострений, возникающих  в

заключительной фазе анализа нарциссических нарушений личности (см. главу

7).

Сплошная стрелка обозначает изменения нарциссических конфигураций в

процессе  психоаналитического  лечения  нарциссических  нарушений

личности (см. диаграмму 2 в  главе 4); пунктирная  стрелка  обозначает

направление  процесса  лечения  при  анализе  этих  расстройств; штрих-

пунктирная  стрелка  до  прерывания  обозначает  пока  еще  обратимую

регрессию  в  направлении  психоза; часть  стрелки  после  прерывания

обозначает  глубину  психотической  регрессии, когда  регрессия

становится уже необратимой.

У нас нет здесь возможности представить всесторонний обзор

психоаналитической теории формирования галлюцинаций и бреда при

психозах. Однако в рамках наших рассуждений следует подчеркнуть, что

они формируются вслед за дезинтеграцией грандиозной самости и

идеализированного родительского имаго. При психозах эти структуры

разрушены, однако их разрозненные фрагменты вторично реорганизуются и

перегруппировываются в бредовые образования (см. Tausk, 1919; Ophuijsen,

1920), а затем рационализуются благодаря сохраняющимся интегративным

функциям психики. При анализе нарциссических нарушений личности мы

иногда встречаем пиления, возникающие вследствие особенно тяжелых

регрессивных изменений и напоминающие бред и галлюцинации

психотического больного. Так, например, мистеру Д. в начале лечения под

влиянием приближающейся разлуки с аналитиком временами казалось, что

его лицо превращалось в лицо его матери. Но в отличие от психозов эти

галлюцинации и бредовые образования не обязательно ведут к развитию

устойчивых патологических структур, которые сооружаются пациентом с

целью избежать невыносимого переживания продолжающейся фрагментации

своей телесно-психической самости. Они ненадолго возникают в момент

наступления частичной и временной дезинтеграции нарциссических

структур и ответ на специфические нарушения специфического

нарциссического переноса, который произошел в процессе терапии.

Роль  специфических  факторов  внешней  среды (например,  личности

родителей, некоторых 

травматических 

внешних 

событий) в

возникновении  задержек  развития  пли  специфических  фиксаций  и

предрасположенности  к  регрессии, образующей  ядро  нарциссического

нарушения  личности,  будет  рассмотрена  позже.  Тем  не  менее  краткое

генетически  ориентированное  замечание, возможно, поможет  нам  здесь

консолидировать  концептуальную  основу, позволяющую  разграничить

психозы  и  пограничные  состояния, с  одной  стороны, и  нарциссические

нарушения  личности — с  другой. С  генетической  точки  зрении  можно

предположить, что в случае психоза личность

родителей (и  многие  другие  факторы  внешней  среды)

вместе  с  наследственными  факторами  затрудняет  фор-

мирование  в  соответствующем  возрасте  ядерной  связной

самости  и  ядерного  идеализированного  объекта  самости.

Нарциссические  структуры, формирующиеся  в  более

позднем  возрасте, должны, следовательно, оказаться  бес-

содержательными, а  потому  ломкими  и  хрупкими. В  данных

условиях (то  есть  у  склонной  к  психозу  личности)

нарциссические  травмы  могут  привести  к  регрессивному

движению, которое  имеет  тенденцию  происходить  вне

стадии архаичного нарциссизма (в стороне от архаичных форм

связной грандиозной самости или связного идеализированного

имаго  родителей) и  выходить  на  ступень (аутоэротической)

фрагментации.

Здесь  следует  дополнительно  рассмотреть  два  вывода,

вытекающих  из  предшествующих  утверждений, которые

касаются (а) динамического  воздействия  и (б) генетических

предпосылок  предпсихотической (или,точнее, склонной  к

психозу) личности. Первый  вывод  имеет  прежде  всего

клиническое  значение, второй  вывод  представляет  большой

теоретический интерес.

Первое  изменение, вызванное  динамическими  послед-

ствиями специфической слабости базисных нарцисси-ческих

конфигураций  личности, касается  особого  способа  защиты  от

угрожающей  возможной  регрессии, связанной  с  центральным

дефектом, защиты, обычно  приводящей  к  тому, что  мы

называем

шизоидной  личностью.

Эта  защитная  организация

(встречающаяся 

и 

при 

пограничных 

состояниях)

характерным  образом  встречается  у  людей, базисная

патологическая  предрасположенность  которых  проявляется  в

развитии  психоза; однако  она  не  встречается  у  пациентов  с

доступными 

анализу 

нарциссиче-скими 

нарушениями

личности. Шизоидная  защитная  организация  является

результатом (пред)сознательного  понимания  человеком  не

только  своей  нарциссической  уязвимости, но  и, в  частности,

угрозы  того, что  нарцисси-ческая  травма  может  стать

причиной  неконтролируемой  регрессии, которая  необратимо

оставит  его  за  пределами  стадии  ядерных,  связных,

нарциссических  конфигураций. Таким  образом, эти  люди

учатся отстраняться от других

с

  целью  избежать  специфической  опасности  получения  нарциссической

травмы.

В  противоположность  предыдущему  объяснению  можно  было  бы

утверждать, что избегание этими людьми человеческой близости обусловлено их

неспособностью  любить  и  мотивировано  их  убеждением  в  том, что  к  ним

будут  относиться  без  сочувствия, равнодушно  или  с  враждебностью. Однако

это предположение неверно. Многие шизоидные больные, стремящиеся свести свои

контакты с другими 'подыми к минимуму, на самом деле способны общаться и,

как правило, не  подозревают  других людей  в  желании причинить  им  зло. Их

отстраненность  просто-напросто  является  результатом  верной  оценки

собственной  нарциссической  уязвимости  и  склонности  к  регрессии. Именно

поэтому  психотерапевт  должен  понимать, что  концентрация их — зачастую

значительных — либидинозных  ресурсов  на  видах  деятельности, где  контакты  с

другими  людьми  минимальны (например, проявление  интереса  и  работа  и

области  эстетики  или  изучение  абстрактных, теоретических  проблем),

основывается  на  правильной  оценке  своих слабых  и  сильных  сторон. Таким

образом, терапевту  непозволительно  вести  себя  подобно  слону  в  посудной

клике, угрожая  нарушить  хрупкое  психическое  равновесие  социально

полезного  и, возможно, одаренного  творческими способностями индивида —

он  должен  сосредоточить  свое  внимание  на  изъянах  защитных  структур, на

недостатках  существующего  процесса  развертывания  либидо  в  про-

фессиональной деятельности, увлечениях и в интерперсональных отношениях, а

также  на  главной  психопатологии  пациента, то  есть  на  его  склонности  к

регрессии. Если  говорить  о  склонности  к  регрессии, то  в  центре  терапии  с

самого  начала  должно  находиться  тщательное  и  неспешное  исследование

малейших  эмоциональных  уходов  в  себя  пациента, которые  возникают

вследствие незначительных  нарциссических травм. Вместе с  тем последующая

реконструкция  соответствующего  генетического  контекста, которой должно

быть дополнено исследование уязвимости пациента в ситуации «здесь и сейчас»,

окажет  поддержку  Эго  в  его  борьбе  за  достижение  большего  влияния  в  этом

важнейшем секторе личности.

Следовательно, в  соответствии  с  терапевтической

стратегией, продиктованной  структурой  психозов, которую

мы  вкратце  обсудим, пригодной  для  шизоидных  пациентов

формой  терапии  является  в  целом  не  психоанализ, а

психоаналитически 

ориентированная

психотерапия.

Сущность  психоанализа  как  формы  психотерапии  нельзя, на

мой  взгляд, определить  ни  применением  терапевтом

психоаналитической  теории в  терапевтической  ситуации, ни

его  помощью  в  достижении  инсайтов  и  предоставлением

объяснений — включая и генетические, — которые позволяют

пациенту  в  большей  степени  владеть  самим  собой.  Хотя  все

эти 

особенности 

являются 

частью 

терапевтического

психоанализа, к  ним  необходимо  добавить  нечто  еще, что

составляет  его  главное  качество: в  психоанализе  патогенное

ядро  личности  анализанда  активируется  в  терапевтической

ситуации  и  само  вступает  в  специфический  перенос  с

аналитиком  еще  до  того, как  оно  постепенно  растворяется  в

процессе  переработки, который  позволяет  Эго  пациента

доминировать  в  этой  специфической  области. Однако  этот

процесс  не  может  быть  приведен  в  действие, если  регрессия,

возникающая  при  переносе, приводит  к  серьезной

фрагментации  самости, то  есть  к  хронической  донарцис-

сической стадии, где даже нарциссические связи с терапевтом

(которые, как 

правило, возникают 

при 

анализе

нарциссических  нарушений  личности) оказываются  разру-

шенными. Поскольку  угроза  подобного  неблагоприятного

развития  действительно  связана  с  мотивационным  центром

шизоидной  личности, необходимое  здесь  лечение  является

не  психоанализом  как  таковым, а  психоаналитически

изощренной  формой  нацеленной  на  инсайт  терапии, не

требующей терапевтической мобилизации регрессии, которая

ведет  к  фрагментации  самости. (Эти  терапевтические

проблемы  еще раз, но  с  другой  позиции, обсуждаются в конце

данной главы.)

Второй  вывод  из  представленных  ранее  динамико-

генетических  положений  имеет  еще  более  специфическое

отношение  к  вопросу  о  сравнении  психозов  с  нарцис-

сическими  нарушениями  личности, чем  понимание  функций

присущего шизоидному человеку стремления сохра-

нять  дистанцию  в  общении  с  другими  людьми; он  касается  роли  врожденных,

наследственных  факторов  в  возникновении  склонности  к  фрагментации

самости, которая  встречается  при психозах, и  в  возникновении  склонности  к

сохранению  связной  самости, которая  существует  у  пациентов  с

нарциссическими  нарушениями  личности. Разумеется, основываясь  лишь  на

психоаналитическом  опыте, нельзя  сделать  окончательного  утверждения  но

поводу относительного значения наследственных факторов. Тем не менее

после  реконструкции  внешней  ситуации  пациента  в  детском  возрасте,

включая, в  частности, психопатологию  его  родителей, иногда  кажется

неизбежным  вывод,  что  нарушения  у  пациента  должны  быть  гораздо  более

тяжелыми, чем  на  самом  деле. Другими  словами, и подобных случаях можно

предположить, что  существуют  прожденные  факторы,  которые  сохраняют

связность  архаичной  грандиозной  самости  и  идеализированного

родительского имаго, несмотря на ужасные травмы, которым подвергся ребенок

в  наиболее  важные  фазы  раннего  развития. В  этом  контексте  следует  особо

упомянуть из-иестную работу Анны Фрейд и Софии Данн (Freud, Dann 1951),

в  которой  рассматривается  несоответствие  между  ограниченной  реальной

патологией  исследованных  детей  и  тяжелой  патологией, возникновения

которой  можно  было  бы  ожидать, если  исходить  из  травматической  внешней

ситуации (жизни  в  концентрационном  лагере), пережитой  ими  в  раннем

детском возрасте.

Среди пациентов, упомянутых в данной работе, у мистера Д., если судить но

травматической  внешней  ситуации  и  его  раннем  детстве, по  всей  видимости,

могло  развиться  гораздо  более  тяжелое  нарушение, чем  доступное  анализу

нарушение личности, от которого он страдал в действительности

4

. Мистер Д. был

«инкубаторным ребенком», которого на несколько  месяцев разлучили  с матерью.

Его  мать,  у  которой  развилась  тяжелая  форма  гипертонии,  после  того  как

ребенка принесли домой, никогда не чувствовала с ним эмоциональной близости.

Она даже боялась брать на руки —

4     См. список пациентов, в котором указывается, на каких страницах данной работы

обсуждается тот или иной случай.